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目录
名老中医刘渡舟 关幼波 黄煌 治肝病验方医案录刘渡舟 刘渡舟简介，辽宁营口人。生于1917年（1917年～2001年）。1932年拜当地名医为师学医，北京中医药大学已故终身教授、博士生导师，国务院学位评审委员会成员，中华全国中医学会常务理事，全国仲景学说专业委员会主任委员；首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。刘老1950年，考入卫生部中医进修学校学习，毕业后在北京行医。1956年，调入北京中医学院(后更名为“北京中医药大学”)，从事《伤寒论》的教学与研究工作。教学、临床经验俱丰，擅治肝病、肾病、心病。 刘渡舟：肝病论肝病论（一）中医对肝脏的认识，早在《内经》一书中就有比较系统的论述。西汉以后的《伤寒论》、《千金要方》、《中藏经》等著作，都有新的发挥与突破。到了金、元时期，朱丹溪提出“主疏泄者肝也”，把肝看成是机体运行气血和新陈代谢的重要脏器，它的学说影响后世可云甚大。明清以来，由于温病学说的崛起，尤其是叶天士的养胃阴学说建立以后，并经过魏玉璜、王旭高的不断努力，在肝病纷纭复杂之中，理出了肝阴、肝阳、肝气、肝血的发病层次，在治疗中，相应地厘分了疏肝治气、柔肝治血的不同界限，从此大大丰富了肝病辨证论治的理论和特色，放射出来令人夺目的光彩。 肝属厥阴，上至巅顶，下至足底，居于胁而列六经之末，联于胆位处心肾水火之间。应春气而主生、升不息之机，与少阳为表里而有体柔用刚之别。因为肝主藏血，肝赖血养，血为阴，故为“体阴”。肝气主疏泄，气为阳，故其动则为“用刚”。刚柔相济，气血谐和，则血养其体，气资其用，而能调畅敷和，生机盎然。 肝的生理功能，一是自身的阴阳气血，颉颃合作；二是还必须在下的肾水不断接济滋润；在上的肺金之令时时的清肃下降；在中的脾土之气及时的生养补充。由于三元之气发挥了对肝脏的积极作用，这样，肝得以柔和舒展，柳梢袅袅而舞东风。 肝属木，病则郁。肝病大师王旭高治肝之法，先以解郁为开端。何谓郁?郁者结也。气郁之始在于经，久则由经入络，则可出现一系列的络脉瘀阻，以及肝硬化等病理变化问题。我们说“郁为肝病之关键”。无论肝病的任何一个阶段，疏通气血、疏肝开郁的原则应贯彻始终。《素问·至真要大论》曰：“疏其气血，令其条达，而致和平”，此之谓欤？ 肝的病因有外因、内因、不内外因之分。从外因来讲，则为六淫所伤；从内因来讲，则以七情所伤为多见；从不内外因来讲，则多与饮食不节关系为大。当今之俗，以酒为浆，以肉为粮，滥服补药成风，因而湿热内生，“膏粮之变，足生大疔”。湿热伤肝，则气郁湿凝，肝脏对新的物质不能生化，老的废物又不能代谢体外，由此可以导致肝炎之病油然发生。据卫生部公布，我国有一亿三千万人口染有乙型肝炎病毒，肝炎已经成为“公害”，医为仁术，实不可等闲视之。 一、肝炎的气分证症状：口苦，心烦，胸胁发满，饮食不馨，恶闻荤腥，体疲懒惰，小溲黄赤、味秽，脉弦，苔白腻。 辨证：口苦、心烦、尿黄赤、苔白腻，乃湿热之邪也；胸胁发满、脉来而弦，乃肝气郁结之象也；新陈代谢不利，湿邪重着，而使人肢体疲倦无力，不欲活动也。察本证多表现为急、慢性肝炎的活动期，一般多见谷丙转氨酶显著升高，黄疸指数呈上升之势。西医诊为“甲型肝炎”，余认为湿热之毒此时已侵犯了肝的“气分”。治疗气分肝病有八个字，叫做“疏肝清热，解毒利湿”。经余研究出来的方药，则叫“柴胡解毒汤。 组成：柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车、茜草、土元、海螵蛸、叶下珠、苍术。 方义：柴胡配黄芩既清肝脏之热，又能疏肝解郁，去陈莝，利六腑，而为一方之君药；茵陈清利湿热，利胆治黄；凤尾草凉血解毒，祛邪护肝；土茯苓、草河车、叶下珠集中清热解毒之力度。妙在引进了《内经》治疗“血枯”的“四乌贼骨一芦茹汤”，抓住了肝以血为体，治肝先保血的战略思想；土元与茜草两药配伍，而有活血通络之功。而土鳖虫又能补充蛋白，提高免疫机制，起到续绝伤的作用；苍术健脾除湿辟秽，用之以防肝病传脾与湿邪过盛无制之危。以上所用诸药皆隶属柴、芩两药之下，而为本方之臣使也。 余积三十年之临床经验，制出柴胡解毒汤，切磋琢磨，煞废苦心，一言难尽，而来之不易。本方有三大特点，向读者必须一提：(1)柴胡与黄芩相配，宗仲景清热与解郁同步，师小柴胡汤之方义也。(2)清热解毒而又不伤肝阴，筛选出来近代新药之凤尾草、叶下珠，表现了创新的意境和气势。(3)肝以血为体，治肝必须开郁，然而治肝又必须养血。今摒去当归、白芍而引进了《内经》治疗“血枯”之方，使仲景与岐黄接轨，“十三方”与经方共辉，此乃异想天开，可谓胆大包天。 柴胡解毒汤治疗肝病独树一帜，包含很高的科学价值与治疗意义，对甲肝、丙肝转氨酶居高不下，黄疸指数不断升高，服用此方则疗效显著，令人叹服。服用柴胡解毒汤时，其人如有大便溏薄，或有下利之证者必须禁用，以其药苦寒能动脾阳故也。亦应禁食酒、肉、鱼、虾以及各种补品，恐助肝脏之湿邪，粘着而不出也。病人忌口要严格，不能通融，即使病人反对，也要坚持到底，不能让步。 湿热伤肝，肝失疏泄，胆汁外溢，临床多有“黄疸”病证出现。西医在临床总结出来的三句话，听后很有意思，录之如下：“顽固的'T’，要命的'黄’，翻来覆去的'转氨酶’”。可见黄疸的出现意味着病情有进一步恶化的危险，反馈往往接踵而来，故不可粗心大意。 中医的经验，认为黄疸之生，先见“黄苗”，又叫“三黄反映”，即两眼巩膜发黄、舌苔之色变黄、小便的颜色也必然发黄。这时候湿热相蒸，欲罢不能。其人必然心中烦懊，难以自控，此时则必然发生黄疸而无疑也。黄疸为热病，轻则色黄，重则变黑。若黑疸而减轻时，仍可变为黄色。惟“女劳疸”自当别论。 湿热性肝炎黄疸，在辨证中，应分析出湿与热两邪的孰轻孰重。分清邪气，厘其层次，在治疗时，才能做到“有的放矢”而事半功倍。 ①湿重于热的黄疸： 症状：外则黄色鲜明，而内带晦暗。身热不扬，头重如裹，胸满，腹胀，小便不利，脉濡，舌苔白厚腻。 治法：利尿以去湿，清热以退黄。 方药：茵陈五苓散。 组成：茵陈蒿末十分，五苓散五分。 用法：上二味和，空腹饮服方寸匕，日三服。 ②热重于湿的黄疸： 症状：黄疸鲜明如橘子色，小便黄赤，大便干燥，汗出为多，心烦腹满，舌苔黄腻，脉来弦滑有力。 治法：急清肝胆三焦湿热。 方药：大黄硝石汤。组成：大黄、黄柏、硝石、栀子。用法：上药以水三碗，煮取一碗，内硝石更煮，取大半碗顿服。 方义：里热成实则大便干燥，故以大黄、硝石以下之；小便赤涩、舌苔黄腻，是为热中挟湿，故以栀、柏而从三焦以利之。加减：除服用苦咸寒之药外，可参用“加味杏仁石膏汤”：杏仁、生石膏、半夏、栀子、黄柏、枳实、生姜汁、茵陈蒿。本方苦降辛开，佐以甘辛寒，为苦辛寒合法。方中以杏仁宣开肺气，气化则湿化；生石膏辛寒以清热而养津；栀子清三焦之火；黄柏清下焦湿热；以半夏、生姜汁健胃气以辛开痰湿结滞，佐以茵陈退黄利胆。总之，凡急慢性肝炎，出现黄疸而热重于湿者，可用本方治疗。肝昏迷前期，发现湿热伤阴之象明显者，用本方略加甘寒养阴之品，而疗效迅速。 ③湿热皆盛之黄疸： 症状：湿热两盛之黄疸，舌苔黄腻，口渴腹胀，大小便俱不利，脉来沉弦而滑。 治法：急清湿热两感之邪。 方药：茵陈蒿汤。 组成：茵陈（先煎），栀子，大黄。 用法：上三味，以水一斗，先煮茵陈，然后内二味，煮取三升，去滓，分温三服，小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。 分析：湿热俱盛之黄疸，根深蒂固，一时难于除根。所以，停药不能太快。如果其人小便色黄，大便灰白，脏腑湿热犹未排尽，必须继续服药进行治疗，令其“死灰不能复燃”。 二、肝炎的血分证盖新病在经，久病入络；初病在气，久病在血。叶香岩的“卫气营血”辨证层次，完全适用于“肝炎”之病证。湿热肝炎，在气分日久不愈，便可由气入血，转入“肝炎的血分证候”。 症状：肝脾肿大，胁肋刺痛，昼轻夜重，腹胀，体疲，小便色黄，大便不爽，脉弦而沉，舌有瘀斑，或边尖绀紫，面目黧黑。 西医化验：肝功五项呈现表面抗原阳性，具体则有大三阳、小三阳，甚至出现“蛋白倒置”，或“三T上升”等象。有的病人，体疲无力，饮食不振，睡眠不佳，齿龈流血，以上则称之为“乙型肝炎”。此病潜伏，而有“肝硬化腹水”与“肝硬化占位性病变”的危险，带有一定的必然性，所以千万不要麻痹大意，熟视无睹，而相安无事。治疗澳抗由阳转阴这一工程，则属于科研方面的研究问题。但实现“转阴”则是谈何容易?西医束手，而中医亦无经验可寻。渡舟不才，进则结合临床，退则读书求悟，积数十年之琢磨研究，反复推敲，研制出柴胡活络汤、柴胡鳖甲汤等方，对治疗乙型肝炎确有疗效而于临床不无小补： ①柴胡活络汤： 组成：柴胡、黄芩、土元、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸。 方义：本方治疗要点有三：(1)开郁清热，柴胡、黄芩是也；(2)清热解毒，茵陈、草河车、凤尾草是也；(3)补血养血、活络行血，土元、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、海螵蛸是也。本方偏寒，利于肝而不利于脾。为此，凡乙肝五项阳性，胁痛、背疼、腹胀、小便黄赤、大便偏干者，则为方证最相宜也；如果大便偏软，或已发生大便溏薄，则本方慎不可用也。 ②柴胡鳖甲汤： 治疗乙肝发现肝、脾肿大，手可触及，脉弦而涩，舌有瘀斑，颜色紫暗，脉弦而沉。 治法：疏通气血，软坚消痞。 方药：柴胡、黄芩、党参、炙甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土元。 此方以十剂为一疗程。轻者两个疗程，重者四个疗程，即可收到明显的效果。此方用于治疗早期肝硬化，也更为理想。 ③宣络化瘀汤： 治疗肝气抑郁，久病入络，气血两瘀，脉来沉伏，或见弦迟。妇女则汛事不潮，胁与少腹胀痛不休，饮食俱废，胸满噫气。 方药：藏红花、茜草、桃仁泥、郁金、苏子霜、旋覆花、当归须、降香、公丁香、佛手。 注：本方在服用时可与柴胡鳖甲汤互为表里，交替服用，则屡见奇功而不可轻视。 三、肝病传脾肝病传脾，脾虚气寒则作泻，元气受损抗邪无力，则可使肝病发生恶化，成为“肝硬化”的前驱症状。肝硬化腹水一半是乙肝的并发证，一半则是由于服用清利湿热之凉药伤脾阳而续发。为此，在治疗肝炎的过程中，要时时刻刻询问大便的具体情况。要形成“辨大便”的常规，这就是“要诀”。凡是肝炎，无论湿热在气在血，如果出现大便溏薄，每日二、三行，腹满而又体疲无力的，就应该郑重其事，于治疗中加入干姜、白术、党参、黄芪等辛甘为阳的药物，也应该减少方中的苦寒阴柔之品。如果肝炎病人以腹满为主，兼见胁痛与背腰皆痛，手指发麻，大便下利，或者溏薄不成形，脉来沉缓无力，舌苔白润不干的，此时摒除诸方不用，惟用《伤寒论》之“柴胡桂枝干姜汤”，服之神验。此方仲景用于治疗伤寒汗下之后，胸胁满微结，小便不利，往来寒热，渴而不呕等证。考《伤寒论》以柴胡名汤的有六张方子，唯此方在临床较为孤僻而鲜用之。陈慎吾先生生前对我说过：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见“阴证机转”者，用之最恰。我问陈老什么是“阴证机转”时，陈老则顾左右而言它，没有把话讲清。 有一次会诊一名王姓工人，患肝炎住院。近一月来，大便溏薄作泻，每日三、四行，腹胀以夜晚发作为甚，腹胀之苦使他坐卧不宁而难以言喻。除腹胀以外，还有口苦，恶心欲吐等证，切其脉沉弦而缓，舌苔则白滑而润。余思此证，既有口苦热象，又见太阴之腹满寒证，此时顿然想起陈老讲的“阴证机转”这句话，落到了太阴脾寒上头，为我作出了满意的答复。于是我为病人开了一张柴胡桂枝干姜汤。病人服了七剂，则腹胀与下利皆愈。 ①柴胡桂枝干姜汤 组成：柴胡、黄芩、炙甘草、花粉、牡蛎、桂枝、干姜。 方义：柴胡、黄芩清肝胆之热，解郁利气以通六腑；干姜、炙甘草温焙中州，以暖太阴之寒；桂枝通阳行气，以化津液；牡蛎、花粉生津软坚，以治疗肝脾肿大痞硬。 我认为这个方子，有小柴胡汤与理中汤合方之义，而与大柴胡汤遥相对应，一治实热，一治虚塞。体现了仲景为肝胆横逆脾胃之时，而分寒热两途与虚实两治之法。但是仲景原论，并无治疗下利与腹胀等文，国内的注家亦鲜有报道。日本人榕堂尾台在他编著的《类聚方广义》内，赫然写出治“大便溏薄，小便不利”八个字，也可以说它是记载柴胡桂枝干姜汤治疗下利的第一手材料。 临床应抓主证。柴胡桂枝干姜汤的主证，则是“阴证机转”中的腹胀与下利。如果其人在主证中，而出现“后背疼痛”、“手麻”等证，这是因为太阳之气行于背，太阳阳气温煦不足，所以后背作痛而又手足发麻；州都气化不利，而小便也为之不利也。 柴胡桂枝干姜汤的药物结构，妙在画龙点睛用上了桂枝以通太阳之气，又用上了干姜以温太阴之脾寒。太阳主宰寒水，太阴则主宰寒湿，所以这两味药物的切入，点燃了脾胃的生阳之气。大气一转，则使阴寒消退，而给肝胆之疏泄带来了升降出入、新陈代谢的生命活力。 由此而论，此方推广到治疗肝硬化、肝腹水，腹胀不消，胁痛不休，转氨酶居高不下，或者残黄盘根错节而难去消。临床碰到的种种困难，而难以解决之时，用此方也，则有神出鬼没，能使人有死里逃生之神效。余治肝病以此方为靠山，为撒手锏。的确，它是仲景六个柴胡汤中的一张王牌，此方为“神农学派”的中流砥柱，奥妙非凡而不可低估，希望大家引起注意，加以使用为幸。 柴胡桂枝干姜汤方歌： 柴胡桂姜痛胁背， 大便溏薄尿不利。 “阴证机转”气化衰，姜桂柴芩草粉蛎。 加减法：腹胀下利倍用干姜；体疲食衰加红人参；小便不利加茯苓；背痛倍桂枝；黄疸加茵陈；腿肿加防己、黄芪；头晕加白术、泽泻；不寐加酸枣仁、龙眼肉；小腹痛，加吴萸、生姜；腰痛加杜仲、续断；胃气上逆作呃，加砂仁、木香、刀豆子等。 ②桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤 如果已发现肝硬化腹水，而在心下的部位出现痞满坚硬，而又小便不利，大便反多，或者溏软而不成形，脉来沉弦小紧，舌苔白滑，舌质淡嫩者，这是水气结于心下，部位为高而阴霾用事。治疗可用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，以温化在上之水寒邪气，神验之至。如果全腹皆胀，而上脘为甚的，亦可使用本方治疗。 方歌：心下坚大边如杯，水寒相结阳气摧，桂枝去芍麻辛附，散寒通阳逐水湿。 ③实脾饮 症见：肝硬化腹水部位正在脐腹中央，脾肾虚寒，则腹胀而尿少，大便下利，四肢清冷，畏寒喜温，或见腹中疼痛，面色黧黑，目无神彩，目眶周围一团黑气，舌质淡嫩，苔则水滑，脉沉无力。两腿水肿，按之凹陷。 治法：温补脾肾以固根本，利气行水以治标邪。 方药：茯苓、白术、木瓜、炙草、木香、大腹皮、草蔻、附子、干姜、厚朴。 加减：此方必须另加红人参、黄芪大补元气，才能稳住阵角，以免倒戈。 ④真武汤 如果肝硬化腹水，脉沉而小腹胀，小便不利，两腿肿胀，背部恶寒，头晕心悸，筋惕肉瞤。此乃肝病及肾，而使少阴阳虚，气化无权，下焦水寒之邪得以泛滥为患。 治法：补阳气，消阴气，逐水邪，驱寒湿。 方药：炮附子、生姜、白术、茯苓、白芍。 注：以上从“心下”腹水至少腹腹水，层次宛然，选用温药化气治水之法，则庶几近之矣。 ⑤补中益气汤 补中益气汤是支持疗法的方子，是“治病留人”，恢复五脏功能的一张王牌。肝硬化腹水是一个大症，也是一个顽症。腹胀如瓮，小便点滴难下，此时的利尿药则急如风火，西医的“速尿”，中医的“甘遂、大戟”往往不择手段，蜂拥而上。虽然小便得通，腹胀得减，水肿得消，图快于一时，然而“丢钾”损正贻害于无穷。中医的利水峻剂叫“十枣汤”，其中还有十个肥大的红枣，以监制甘遂的毒峻而助正气一臂之力，而“速尿”则缺乏这一构思，不免令人不安。 肝硬化腹水大症，从战略上讲，一是不用各种利尿药，另辟治法，而以调动五脏的自然疗能，恢复其自然的气化功能为主。尤其对老年人与久病服利尿药无效时，坚持服用补中益气汤并用金匮肾气丸，不急不躁，缓缓服用，自有“山障水复疑无路，柳暗花明又一村”的机遇。医案举例：卜老汉，男，82岁，患肝硬化腹水，腹胀如鼓，腿肿而按之成坑，小便不利，日溺100ml，家属催用利尿之药。余切其脉大而无力，舌苔白润，精神不足，闭目欲睡。余曰：“治病留人”，留人为上。为疏：真武汤与补中益气汤，上、下午各进一贴。 以上述治法，经治一月有余，则小便增至600-700ml，而且精神见长，大便成形，脉来仍大。余继开补中益气汤嘱服一月，如无其它变化则勿庸诊也。卜老汉因此法而留住了性命，治愈了肝硬化的大病。 清人吴谦认为：“肿胀之病，属虚寒者，自宜投诸温补之药，而用之俱无效验者，虚中必有实邪也。欲投诸攻下之药而又难堪，然不攻之终无法也。须行九补一攻之法：是用补药九日，俟其有可攻之机，而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之，不胜病渐加之，必审其药与元气相当，逐邪而不伤正始为法也。其后或补七日，攻一日；补五日，攻一日；补三日，攻一日。缓缓求之，以愈为度。” 余治此病，颇能体会吴氏用心良苦，关心后世民瘼，情深意长。然肝硬化腹水之证，虚证多而实证少，凡用攻逐水气之方，实属下策，往往带来死亡而不可轻试也。为此，我避开攻逐泻水之法，勤求博采，对肿胀大证，在补攻两难之时，而另辟蹊径，创出一条新的治疗方法，共有四方录之如下： ①白玉消胀汤 组成：茯苓、玉米须、白茅根、抽葫芦、冬瓜皮、大腹皮、益母草、车前草、土元、茜草、川楝子、延胡、紫苑、枳壳。 分析：此方利气行水，活血通络。上利肺气以行治节，下开水府而利三焦。虽然属于逐邪消水之一类，然无伤人损正之弊端。凡肝硬化腹水处于补泻棘手、进退两难之时，此方则大有可为，临床治疗幸勿忽视。 ②白玉通草汤 组成：茯苓、玉米须、白茅根、通草、冬瓜皮、大腹皮、枳壳、紫苑、防己、黄芪、白术。 分析：此方为白玉消胀汤加减方。治疗特点是能于水中把湿邪分离出来，对利小便而有显著的功效，但方中通草必须重用至15克以上，剂量少则无效矣。 医案：一日余会诊于北大医院，金某，女，56岁，患肝硬化腹水，腹胀，腿肿绽开肌肉，流水涓涓而小便则点滴皆无。医院虽用上“速尿”不见功效，向家属下了病危通知书。余切其脉为沉，舌苔白腻而厚，高浮在上，腿肿如象，腹胀如鼓。余辨为水中挟湿，湿邪重着，滞于三焦，拖住水气不能排出。因湿为重着之邪，非轻不解，“轻以去实”，叶天士有“或渗湿于热下”，今有“渗湿于水中”，在于思想领先，触类旁通而已。 患者服药，小便得通。第一次尿了400 ml，相继不久又尿了300ml，到了夜间一共尿出1000ml，医院主治医师为之愕然称奇，为其解决了“尿中毒”带来的一系列的危险与死亡。 ③宣利三焦汤 组成：白蔻仁、杏仁、苡米、通草、厚朴、藿香、桔梗、半夏。 医案：湖北李某，六旬开外，病水而小便不利，周身浮肿，久治不愈。余巡诊至其家，脉之而弦，舌苔白腻而厚，胸中憋闷。余用“宣利三焦汤”：白蔻仁、杏仁、苡米、通草、厚朴、藿香、半夏、桔梗、枳壳、紫菀。 患者视方，认为名家用药太轻，恐难以胜任。然服药后至夜半，自觉欲大便，登厕后则小便如涌，周身汗出颇透，如释重负，而全身之肿胀水气顿消。李君不知病愈之所自，余曰：此方为三仁汤加减化裁，其义有三：一为“提壶揭盖”，先开其肺气，以利水之上源；二为“轻可去实”，因水中挟湿，非轻则邪不去；三为“淡能化浊”，三焦湿浊之邪傍水而生，拖住水邪不得排出，此时非用淡药则莫能愈也。余用“以四两拨千斤”之法，犹太极拳也。用轻药治实证，则亦何疑之有也。 以上所举之方，避开了利水消肿等老一套的治疗方法。以淡药治实证，以轻药于水中渗出湿邪，加强了三焦功能，启动了升降出入的机制，正是不在补与泻中做文章，而在六气之中求因果。不敢云“创新”，实乃开辟了一条治疗的蹊径。问题至此，犹未完结，还必须由气分到血分，另下一番工夫。 ④珀朱六一汤 组成：琥珀、朱砂粉、滑石、通草、泽兰、益母草、藏红花、茯苓、当归须、木通。 分析：盖瘀血可导致水肿。《金匮·水气病》而有“血分”、“水分”之分也。医案：杨某，男，山西人。患左侧小腹时痛，尿不利，而面、腿皆肿，屡经中西医治疗无效。余切其脉弦而偏沉，舌质有瘀斑，患者出示肝功化验单，则为澳抗阳性。余曰：君病在“血分”，水肿由血渗出，所以利尿之药而无效可言。 为疏：珀朱六一散，连服七剂，其肿消退，转用“柴胡活络汤”以治肝炎。 总之，“肝病最杂而治法最难”。以上之文介绍了甲型肝炎之柴胡解毒汤，乙型肝炎之柴胡活络汤，以及治疗肝硬化腹水的经验，开辟了补泻之外的第三种疗法。方药来自实践，对治疗肝炎不无小补也。中医的学术，比天大，比海深，丰富多彩，大有可为。陶渊明先生有一句话叫：“实迷途其未远，觉今是而昨非”，我们一定要发扬中医！ 内容来源：《刘渡舟医论医话100则》 肝病论（二）1、肝的生理1.1肝主生发 生发，是指生长和升发。自然界万物的生、长、壮、老、已的变化规律，都是先从春天生发之气开始的。《素问·四气调神大论》说：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣。”因为春天的阳气上升，促进了万物的欣欣向荣，人生于气交之中，也必须顺应这个规律，所以肝应春生之气，而主升发的作用。它是人的生命源泉，是肝的重要生理功能。 1.2肝主疏泄 疏泄，意即肝有疏通排泄的作用。肝主疏泄主要表现在对血液循环的调节：肝具有藏血和调节血液的功能，故可根据人的不同活动，以调节体内血液的需求，如人活动时血液循行于经脉，人卧时血液内归于肝。血液的或行或藏，是由肝气主疏泄来实现，肝主疏泄又表现在促进机体新陈代谢方面。人体的出入升降是机体代谢的基本形式，唐容川说：“木之主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”另外，机体代谢过程中废物的排除，也是藉肝气疏泄的作用，诸如水气潴留、痰浊内生、瘀血阻滞等，在一定程度上也与肝失疏泄有关。肝还司运动，运动是生命存在的形式，《五运行大论》说：“肝在天为风……其用为动。”肝主筋与筋膜，而有“罢极之本”的功能，又由于肝藏血，而机体的运动胥赖于血，手得血而能握，足得血而能步，所以肝主运动。肝又主藏魂，古人认为“肝藏血，血舍魂”。“随神往来谓之魂”，魂是精神活动的反映。 综上所述，肝在人体的生命活动中，而具有生发、疏泄、运动、藏魂等特点，是一个多能的脏器。肝之血、阴，谓之“肝体”，是资助“肝用”的物质基础；肝之气、阳，谓之“肝用”，是肝生理作用的必要条件。基于这点，古人称肝为“体阴而用阳”，阴阳两方必须保持对立统一平衡，才能使肝气条达而血脉正常。 2、肝的病理2.1六淫所伤：六淫伤肝，而以风邪为先，因风气通于肝，肝为风木之脏，风表现“善行数变”，其病则有动摇振掉之变。根据临床观察，肝病多为湿热之邪侵袭肝脏，而使肝气抑郁、疏泄失司，日久则发生邪气入络的病理变化。 2.2七情伤肝：凡七情致病，都会导致气机紊乱与血液失调。王孟英说：“肝主一身之里……七情之病悉由肝气。”况怒则气上、思则气结、女子善怀等，可使肝气抑郁，疏泄不利，多表现为饮食不思，胸胁胀满等证。 肝脏为病的基本矛盾在于肝的体、用失调。肝有病则血常不足，气反有余。“气有余便是火”，火盛则能耗阴血，动湿邪。况且小康人家，经济富裕，而食肉贪味，滥用补药之风席卷全国。今之肝炎病因，按中医观察多为七情、饮食所伤，导致湿邪客于肝脏，而使气郁湿凝，疏泄不利，新的物质不能生化，老的废物不能排泻，因此新病在气，久病入络在血，可以说西医的甲型与乙型肝炎，与中医肝病在气、在血的两类证侯颇为合拍。 3、湿热伤肝的症状：3.1黄疸 湿热伤肝，肝胆互为表里，肝病及胆，喻嘉言说：“胆之热汁，满而溢出于外，以渐渗于经络，则身目俱黄”。举凡目、身黄色鲜明，小便涩少，色黄而赤者为湿热黄疸。如果心中懊恼、腹胀、便秘、舌红、苔黄腻，脉弦数则为“热重于湿”；如果身热不扬，黄色晦滞，头身困重，脘痞腹胀，口淡不渴，苔黄厚腻，脉象濡缓的，则为“湿重于热”。 3.2湿邪伤肝，病在气分的证候特点 脉象：脉弦、沉弦、沉滑、缓大、濡软。 舌象：舌苔白腻，或黄白杂腻，或白苔厚腻、不易脱落，或白苔中挟有少许褐色腻苔。以上舌苔呈现不同，但都湿润、滑润而不极燥。 小便：小便颜色发黄，或黄赤相杂，或者尿有白浊样物，或者尿味秽臭，或者尿而不利、尿道灼热、尿而不尽等象。 大便：一般大便随湿热比重不同而变化：湿大于热的，则大便粘濡有排不尽之感；若是热大于湿，则大便初硬难通，后则呈濡软之状，也有大便干燥与大便溏薄者。 饮食：饮食不振，或恶闻荤腥，亦有与饮食无关而无所反映者。又兼有口苦、泛恶与噫气等证。 睡眠：个别患者有失眠心烦；亦有睡迟而早醒者；亦有头脑昏沉，终日似睡非睡者。 体力：体力疲软，有明显倦怠嗜卧情况；亦有上午体力较好，而下午则疲倦无力；亦有体力无明显改变，惟在劳动之后，则觉疲倦异常；亦有个别患者体力无明显变化。 肝脾反映：左右两胁出现痞满不适，甚至疼痛且常常控及后背；腹胀每以夜晚为显，有的肝脾疼痛或腹胀得“矢气”为快者，则症状可以缓解。 妇女月经：妇女患湿邪伤肝与男子同，其月经有因热邪而先期者，也有因湿邪而后期者，伴有小腹胀闷，白、黄带下与尿道发炎等证。 西医化验：湿热伤肝的“气分”证，出现转氨酶高，TTT高，黄疸指数亦高，而乙肝五项(两对半)或异常。 4、治疗方法治疗湿热伤肝之甲型肝炎，市上所售之药不胜枚举。经过临床治疗检验，大致可分以下几种情况： 4.1只凭广告宣传，说得神乎其神，一经服用则无效可言，根本不能解决甲型肝炎的症状和转氨酶升高之问题。 4.2有的肝炎成药，苦寒太过，服后腹泻不止；也有温补太过，而使人口干舌燥，头痛心烦。 4.3有的肝炎药品，服后确能降酶退黄，但如果认为痊愈而停药不服，则马上反跳而转氨酶随之上升，以致药不离口，不能停药。 4.4本人经过40年的临床实践，反复研究，药味不断调整，参以古今治肝之法，结合个人之心得体会，取得好的治疗方法。我认为凡治肝病，首先必须“疏肝”，因为肝木性喜条达，最畏抑郁而气机不畅，王旭高认为“郁则为肝气，发则为肝火，盛则为肝风”，因而创治肝先治郁之说，基于此理，余治湿热肝炎，创制了“疏肝利湿，清热解毒”之方。 方名：柴胡解毒汤，乃临床最后敲定之方。 方药：柴胡14克，黄芩10克，茵陈15克，凤尾草15克，垂盆草15克，土茯苓15克，草河车12克，土鳖12克，茜草12克，白术12克。水煎服，早、晚各服一次。 忌口：①鸡鸭鱼肉；②酒；③糖；④各类补品与补药。 疗程：服药至一个月为一疗程，可化验一次。可在两、三个疗程后转氨酶正常或下降，症状消退。 方解：本方以柴胡、黄芩为君，解肝郁以复其疏泄条达之性，清肝热以使热与湿离，则肝湿必孤；茵陈、凤尾草清热利湿，性又不燥而凉血以护肝阴；垂盆草、土茯苓、草河车清热解毒，降酶利尿而为佐药；土鳖、茜草、白术一为治肝先治血，血行则邪去；一为治肝之病，当先实脾，以运化浊湿而为使药。 肝病证治对肝病的治法，历代医家都很重视，并有许多发挥，其中比较杰出的是清人王旭高的治肝八法(载于《西溪书屋夜话录》)。王氏从疏肝理气法开始，层层深入，条理清楚，全面地论述了肝病的证治。 肝病表现复杂，变化多端，然从其发病来看，多从肝气郁结开始，进而可以及血，化火、伤阴、阳亢以至动风。现根据自己的体会，遵循肝病的变化规律，从以下六个方面谈谈肝病的证治。 一、肝气郁结肝气喜条达、舒畅，畏抑郁和拂逆，因郁则气结而不疏，拂逆则气屈而不顺，因而影响肝的疏泄和生、升的功能，发为肝气郁结。肝气郁结，开始病在本经，继而可侵犯它脏，如上犯肺、心，中逆胃、脾等，多为临床所习见。 1.1肝气郁结 症状：胸胁发闷，甚则胀痛，不欲饮食，善太息，嗳气则气闷得舒，面色发青而神情抑郁。脉弦，舌苔白。 治法：疏肝理气解郁。 用方：柴胡疏肝汤加减。 组成：柴胡、白芍、枳壳、甘草、香附、郁金。 1.2肝气冲心 证侯分析：肝气冲心，能使心之血脉涩滞不利。 症状：除有肝气郁结的症状外，出现心胸疼痛，甚则痛闷欲绝。脉沉弦迟涩，舌边尖青暗。 治法：疏肝理气化瘀。 用方：失笑散与金铃子散合方。 组成：川楝、延胡、蒲黄、五灵脂。 此方亦治冠心病患者因气恼而出现心胸痛闷不堪，或掣及肩背等症状。 1.3肝气犯肺 证侯分析：肝气横逆太甚，可上犯于肺，迫使肺气不得下降而为病。 症状：除肝气郁结的症状外，突然胸痛，暴然气喘，胸中憋闷，呼吸不利。脉弦直，舌苔白。 治法：疏肝利肺理气。 用方：三皮汤（自拟方）。 组成：桑白皮、瓜萎皮、陈皮、杏仁、香附、郁金、苏梗。 1.4肝气犯胃 证侯分析：肝气郁结，疏泄失常，影响胃的功能，使胃失和降，亦称“肝胃不和”。 症状：脘腹胀痛，呕吐酸水，嘈杂不适，脉弦滑，舌边尖红，苔白腻。 治法：疏肝和胃。 用方：萸连二陈汤（自拟方）。 组成：黄连、吴茱萸、川楝、陈皮、半夏、茯苓、生姜、焦栀子。 1.5肝气乘脾 证侯分析：肝气乘脾，先因脾气之虚，然后肝气方得乘之，致脾不健运。 症状：胁腹皆胀，四肢无力，饮食不振，食后胀满。脉弦按之软，舌淡苔白。 治法：疏肝补脾。 用方：香砂六君子汤。 组成：人参、白术、炙甘草、茯苓、半夏、生姜、陈皮、木香、砂仁。 二、气病及血肝气不疏，日久不愈，可使肝的血脉瘀滞，发生气滞血瘀的症状。 2.1肝痹 症状：胁痛如锥刺，日轻夜重，得热则减。脉弦，舌边紫暗。 治法：疏肝活络。 用方：旋复花汤加减。 组成：旋复花、红花、茜草、当归须、青葱管、紫降香。 若服上药效果不明显，为病重药轻，可酌加炒山甲、䗪虫等破瘀之药。 2.2肝脾肿大 症状：胁下痞硬，疼痛不舒，面色黧黑，脘腹胀满，天气改变，则肝区隐隐疼痛。脉弦而涩，舌边有瘀血斑。 治法：疏肝活络，软坚消痞。 用方：柴胡桂枝汤加减。 组成：柴胡、黄芩、党参、炙甘草、半夏、生姜、红花、茜草、赤芍、桂枝、生牡蛎、鳖甲。 此方以小柴胡汤疏肝理气，健脾和胃；桂枝汤调和气血营卫，加红花、茜草活络；生牡蛎、鳖甲软坚消痞。此方须久服才能收效，亦可用治早期肝硬化。 若其人肝脾肿大，而又有如下阴虚之证：口燥咽干，五心烦热，低烧不退，舌光红无苔，脉来弦细或数，应治以滋阴柔肝，活络消痞。方用柴胡鳖甲汤（自拟方），药物组成：柴胡、鳖甲、生牡蛎、丹皮、白芍、红花、茜草、苏木、生地、沙参、麦冬、玉竹。此方的特点是活络而又滋阴，消痞兼能柔肝。 参考近代名医沈绍九“柔肝当养胃阴”之说，方中以“益胃汤”滋肝胃之阴，配以平肝活血与软坚消痞之品，临床效果较好。应用此方须注意加减，如吐衄的，应减红花、茜草、苏木，加白茅根、玄参；低烧夜甚的，加龟板、地骨皮；腹胀而大便不爽的，加紫苑、枳壳、枇杷叶。此方对肝炎出现白球比例倒置的，用之也有效。 三、肝气化火肝气何以化火?因气郁则阳抑，气阳不伸，久则化火，古人说“气有余便是火”。肝火既成，逞其势力，可有以下诸证。 3.1肝火上炎头目 症状：头痛，目赤或痛，颊赤，心烦，急躁喜怒，口苦，或耳中疼痛。脉弦而数，舌边尖红绛。 治法：清泻肝火。 用方：龙胆泻肝汤加减。 组成：龙胆草、夏枯草、黄芩、栀子、丹皮、白芍、生地、菊花。 3.2肝火扰心 症状：心烦不寐，口苦，舌糜。脉弦数，舌赤。 治法：泻肝清心。 用方：加味黄连导赤汤。 组成：黄连、栀子、生地、竹叶、木通、丹皮、白芍。 3.3肝火犯肺 症状：咳嗽或气喘，胸胁发满，口苦，咽干，大便不利。寸脉弦数，舌红，苔薄黄。 治法：清肺柔肝。 用方：清肺汤（自拟方）。 组成：枇杷叶、瓜蒌皮、杏仁、石决明、沙参、天冬、麦冬、石斛。 3.4肝火挟湿下注 症状：胁痛，口苦，心烦，小便短赤灼痛，妇女或见阴部瘙痒及带下粘秽等证。脉弦数或弦滑，舌苔黄腻。 治法：泻肝火，利湿热。 用方：龙胆泻肝汤加减。 组成：柴胡、龙胆草、栀子、黄芩、土茯苓、木通、泽泻、当归、车前子。 四、肝气化火伤阴肝气化火以后，必然内伐肝肾之阴，阴虚则津液不润，而使肝气不柔，其横逆之势更为突出。亦有胃阴先虚，续发肝阴不足，而使肝胃气逆为病，在此一并介绍。 4.1肝火下伤肾阴 证侯分析：“肝肾同源”，故肝火旺则伤及肾阴。 症状：烦躁，面赤，目赤带眵，性急易怒，阳易勃起，梦遗走泄，腰腿痠软，五心烦热。脉弦而尺部细数，舌光红无苔。 治法：滋肾清肝。 用方：知柏地黄汤加味。 组成：生地、熟地、丹皮、白芍、知母、黄柏、龟板、山药、山萸肉、泽泻、茯苓。 4.2阴血不足，肝气郁结 症状：胸胁胀满，或发生疼痛，心烦，口渴，咽干，五心烦热，唇红，颊赤；妇女则见月经不调，乳房胀痛，时冷时烧。脉弦细，舌红苔薄。 用方：丹栀逍遥汤加减。 组成：柴胡、白芍、当归、生地、丹皮、栀子、麦冬、玉竹、香附、郁金。 4.3胃阴不足，肝气郁结 症状：胸胁发闷，心下痞塞，噫气不除，口燥咽干，尤以睡醒后明显，自觉胃中灼热，心烦，食减，甚厌荤腥。脉弦细，舌红绛，少苔。 治法：滋胃柔肝。 用方：益胃和肝汤（自拟方）。 组成：麦冬、玉竹、生地、沙参、枇杷叶、荷蒂、川楝、白芍、佛手、郁金。 4.4 伤阴动血 在上述阴虚气逆的情况下，其中每有伤阴动血，出现吐衄，其治法当用张景岳的化肝煎(丹皮、白芍、栀子、青皮、陈皮，泽泻、土贝母)，亦可酌加生地、玄参、白茅根等药。 按：肝气郁结，初起而肝阴不伤者，可用疏肝理气法。日久化热伤阴之后，多为血不制气，阴不潜阳，因而发为肝气化火伤阴，其治法则与前者迥然不同。若误用疏肝理气法，必然促其病情恶化。清代名医魏柳洲说，“阴血虚则肝叶柔而下垂，阴血不足又加怒火，则肝叶燥而升举”。魏氏的肝叶垂举之说，虽不足信，但是，血虚之后，肝气一定横逆，这是必然现象。因此，治疗阴虚的肝气逆，主张甘寒凉润，忌用香燥辛热，以防劫阴。这一学说的出现，是受了叶桂的养胃阴学说启发，并由魏柳洲、王旭高等人的共同努力逐渐形成了理论体系，划清了“疏肝”与“柔肝”的界线和治疗阶段，丰富了肝病的辨证论治。 五、肝阳上亢在肝阴虚的情况下，可导致阴不潜阳，肝阳上亢的病症。 症状：头目眩晕或者胀痛，满面潮红，耳鸣，目涩，口渴，心烦少寐，下肢无力。脉弦滑或洪大，舌红少苔。 治法：滋阴潜阳。 用方：滋阴潜阳汤（自拟方）。 组成：石决明、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、龟板、白芍、生地、牛膝、益母草、丹皮、玄参。 若肝阳上亢而血压高的，根据个人经验，可用五味潜肝散(自拟方)。组成及用法：石决明、决明子、夏枯草、玄参、白芍各等分。碾成粗末，和匀，每次用一两，煎汤代茶，待药汤变淡，换掉再煮。此方降压功效缓慢，但能持久，且无任何流弊，宜于久服，惟大便溏的，不宜服用。方中用石决明潜阳凉肝，白芍平肝凉血，玄参清浮游之热、滋水上润，决明子清头目、降热下行、又滋肝肾，夏枯草清肝热以保肝阴。 若肝阳上亢之证，其人又有心阴不足，症见：心中憺憺大动，手指聂聂而颤，心烦少寐，脉见结代，舌红少苔者，治宜滋心阴，潜风阳，用三甲复脉汤加减。药物组成：炙甘草、生地、麦冬、五味子、阿胶、鸡子黄、龟板、生牡蛎、生鳖甲、白芍。此方本着“精不足者，补之以味”的方法，药用阿胶、鸡子黄等血肉有情之品，填精补血，功效为胜。然此证非三、五剂所能取效，可做成丸剂久服。 六、肝风内动肝之气为风，若肝肾阴虚，阳亢无制，则可引动肝风。叶天士说：“肝阴虚，风上巅”，又说：“肾液不营，肝风乃张”。由此可见，肝风为病其本在于精血之虚，其标则是阳气之变动。王旭高通过临床观察，提出了“肝风”一证，虽多上冒巅顶，亦能旁走四肢。“上冒者，阳亢居多，旁走者，血虚为多”，其说对指导临床治疗很有价值。 6.1肝风上冒巅顶 症状：头目眩晕，呕恶，项部强直，舌颤或歪斜。脉弦，舌红。 治法：镇肝潜阳熄风。 用方：镇肝潜阳汤（自拟方）。 组成：紫石英、石决明、珍珠母、女贞子、白芍、生地、玄参、淡菜。 6.2旁走四肢 症状：四肢抽搐或发麻，或手颤，肩背窜痛，或口眼喎斜，或肌肉萎缩，体倦无力。脉弦细，苔薄或无。 治法：养血熄风。 用方：养血熄风汤（自拟方）。 组成：当归、熟地、白芍、何首乌、炒胡麻、钩藤、天麻、桑寄生。 加减：风胜串痛，麻木、面喎者，加全蝎、僵蚕平肝熄风；血液不足，而肌肉萎缩者，加玉竹、石斛滋液为佳。古人云：“治风先治血，血行风自灭”，因此尚可加红花、茜草、桃仁、鸡血藤、生地等药。 七、小结以上简单介绍了肝气郁结，气病及血，肝气化火，化火伤阴，肝阳上亢，肝风内动等六个类型证治，这些证候之间是相互联系，并有其规律可循。其他各脏腑的病变也像肝病一样，各证型之间也有内在联系及其规律性。因此，运用脏腑辨证时，不能把一证一方孤立起来，必须掌握脏腑病机及其发展规律，这样才能不断提高辨证论治水平，为中西医结合创造条件。 内容来源：《刘渡舟医论医话100则》 刘渡舟教授治疗肝炎胁痛十法导读：部分期刊论文因为堆砌资料、逻辑不清等原因，可读性往往欠佳，而此篇论文对刘渡舟老先生治疗肝炎胁痛的特色、方证病机以及组方用药的经验进行了有效的梳理，并配以典型病例的治验实录，故具有高度的实践意义。编者相信只要读者用心揣摩则必定对您的中医临床水平大有裨益。 1、疏肝解郁法肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，性喜条达舒畅而恶抑郁，其气温和，有如春天生升之特点，生理情况下起着生生不息、化生无穷的作用，凡人体之升降出入、营卫气血的运行，必借肝之疏泄才能条达。 2、疏肝清热利湿法肝炎最基本的病变为湿热挟毒损伤肝脏以及继发的肝气郁滞和血络瘀阻病变，若湿热毒邪侵袭肝脏，阻滞气机，肝气不疏，则见胸胁满闷或者疼痛，临床症见：心烦口苦，胸胁满闷，或者胀痛，食欲不振，恶闻荤腥，神疲乏力，小便黄赤而短，舌苔白腻，或者微黄，脉象弦细或者濡数。刘老常用自拟方柴胡解毒汤，以疏肝清热、利湿解毒。 3、清利湿热，活血通络法由于肝炎病情迁延，气分湿热毒邪进入血分，气病及血，或素有肝经气血不和又染外来病邪，而出现血络瘀痹证候，气滞则胀，血瘀则痛。临床症见：肝脾肿大，胸胁满闷，肝区不适，有时刺痛或胀痛，固定不移，昼轻夜重，口苦心烦，饮食不振，神疲乏力，或见齿龈出血，小便黄赤而短，脉象弦细而涩，舌质黯红，或有瘀斑，舌苔白腻或微黄。 4、疏肝理脾，活血通络法肝胆稟东方风木之气，其性喜舒展条达而恶抑郁。若肝主疏泄失司，气病及血，气血郁滞，肝脾失调，血脉瘀阻，则肝区疼痛，痛有定处而拒按。临床症见：面色青黑不华，右胁作痛如针刺，尤以夜晚为甚，腹胀，体倦乏力，肝脾肿大，脉弦而涩，舌质偏绛，边有瘀斑，苔白腻。 5、滋阴清热，软坚消痞法肝病气血瘀滞，化热伤阴，或久患肝炎肝阴不足，阴血不能濡养肝络，血脉瘀阻，则见胁肋疼痛，本型往往见于肝硬化或者慢性肝炎后期等，临床表现为：肝脾肿大疼痛，夜晚尤为明显，腹胀，口咽发干，面黑，或五心烦热，或低热不退，舌红少苔，边有瘀斑，脉弦细。此湿热久羁伤阴，气滞血瘀入络，导致肝脾肿大，刘老常用柴胡鳖甲汤。 6、辛开苦降，活血消癥法若肝硬化后期，湿热伤肝，血瘀成癥者，临床症见：胁下痞块，坚硬不移，胀痛不舒，腹胀，纳差，四肢浮肿，低蛋白血症，小便短赤，大便溏泄，舌淡暗苔白腻，脉弦细或濡数。治以辛开苦降，活血消癥，方用加味痞气丸。 7、活血消癥，寒热同调法 盖肝从左而升，肺从右而降，若邪聚肝络，气血凝滞，是以左胁下板滞，积块不移，疼痛不舒，即为脾肿大，此皆气结血瘀所致。本型临床表现：左胁下板滞不舒，纳食不馨，食后腹胀，舌质淡，苔白腻，脉濡或涩。 8、清肝温脾法若肝炎病情日久，出现阴证机转，少阳气郁，经脉不利，而又脾寒土湿，不灌四旁，导致肝热脾寒，胁痛遂作，这种胁痛对理气活血止痛诸药往往无效可言。 9、养阴柔肝法若肝炎气郁日久化火，灼伤肝之阴血，或劳欲过度，肾精亏损，精不化血，水不养木而致肝阴不足，令肝脉失养，不荣而痛。症见：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细数。刘老治宜养阴柔肝，方用一贯煎加味。 10、温肝益气法大凡医之论治肝病，多重视其邪气有余，而忽视其正气不足，尤对肝阳虚衰之证，论之更少。临床上，或由于素体虚寒，或因治疗损伤肝脾之阳，或病久阴损及阳等种种原因，出现肝阳虚衰的证候并非少见。因肝内寄相火，寓一阳生化之气；肝肾同源，而肾中真阳亦与肝关系密切。故一旦肝气不足，则机体生化之功能减弱，犹晨曦无光，必然寒气四起，《圣惠方》所谓“肝虚则生寒”其理大抵如此。 11、病案举例 李某，男，35岁。患慢性肝炎已有两载，肝脾肿大且痛，胃脘发胀，嗳气后稍觉舒适，口干咽燥，饮食日渐减少。自述服中药二百余剂，迄无功效，索视其方，厚约一寸，用药皆香燥理气一辙。其脉左弦细，右弦滑，舌光红无苔。 刘渡舟治疗肝硬化腹水十法闰军堂 孙良明 刘晓倩 梁永宣 刘敏 王庆国 【摘要】刘渡舟精于伤寒学说,善用柴胡剂类方,尤其精于肝胆病的辨证治疗,对急性、慢性病毒性肝炎,迁延性肝炎,肝硬化等病积累了丰富的临床经验。对治疗肝硬化腹水“十法”(消胀除湿,活血利水;温阳行气,活血利水;滋阴清热,活血利水;清肝温脾;温脾散寒,化湿利水;补益中气;温中健脾;温补肾阳,化气利水;攻补兼施,通气助疏,活血利水;以及峻下通利,攻水消胀法)进行阐述,并总结其治疗特色、方证病机、组方用药的独到经验。并附验案1则。 【关键词】刘渡舟;肝硬化;腹水;膨胀 肝硬化腹水是由于一种或多种原因长期作用于肝脏,引起肝脏慢性、进行性、弥漫性损害,肝细胞广泛坏死,残存肝细胞形成再生结节,结缔组织增生以及肝纤维化,导致正常肝脏结构破坏、假小叶形成,在此基础上出现以肝功能损害和门脉高压为主,进而导致腹水形成。其中门脉高压是引起腹水的主要原因,血清白蛋白减少导致的胶体渗透压降低则是引起腹水的重要因素。内脏动脉扩张导致有效动脉循环血容量下降,激活交感神经系统、肾素一血管紧张素一醛固酮系统,造成肾血管收缩,则是最终造成水和电解质失衡的原因。肝硬化腹水属中医学“臌胀”、“单腹胀”、“蜘蛛蛊”等病证范畴,历代医家对其非常重视,积累了丰富的诊疗经验。刘渡舟教授六经实质论、方证相对论、辨证知机论、古今接轨论、主症论、气机论、火热论、水证论等从不同侧面展现了其对张仲景学术思想的发展和延伸2。刘老主张方证相对,有是证用是方,在治疗许多疑难重症时,每能出奇制胜,化险为夷。刘老精于伤寒学说,对经方运用有独到认识,善用柴胡剂类方,尤其精于肝胆病的临床治疗,积累了宝贵的临床经验和诊治特色。本文对刘老治疗肝硬化腹水十法进行了系统总结,以期更好地指导临床。 1、消胀除湿,活血利水盖水血同源,血可化水,水可化血。肝硬化腹水发展过程中,水血互结而成瘀,由于血瘀气阻,导致水湿内聚,而小便不利,腹胀满青筋暴起。临床症见:面色黧黑,腹部青筋暴起,四肢反瘦,小便发黄而不利,舌质紫暗,脉沉弦。实验室检查:白蛋白减少球蛋白增高。证情较轻时,刘老常选用消胀除湿汤,以消满除湿,活血逐水。药物组成:郁金10g,木瓜6g,意苡仁30g,蜣螂10g(炒,去翅足),路路通15g,丝瓜络10g,佛手12g,香橼皮12g,茯苓皮15g,冬瓜皮15g,枳壳6g,紫菀6g。方中用郁金活血利气,郁金是气中血药,既可以行气又可以活血,其止痛效果优于川楝子、延胡索,但用量至少15g以上,甚则30g。木瓜利水消肿,薏苡仁健脾利湿;蜣螂活血利水;路路通通经活络;丝瓜络入络活血祛湿;佛手、香橼皮、茯苓皮、冬瓜皮均为利水除湿之药;枳壳宽胸行气;紫菀开提肺气,启水之上源,为提壶揭盖之法。此方起效较慢,能使腹水缓缓消除。刘老临证时常叮嘱学生,要充分理解血与水的关系,血水同源而互化,瘀血越重,水邪就愈盛,破瘀和行水两者之间要有所兼顾。若单腹胀右胁或左胁疼痛如锥刺,日轻夜重,舌紫暗,脉弦劲,则用下瘀血汤荡涤瘀血,攻下利水。药物组成:大黄9g,桃仁20枚,土鳖虫20只,甘遂20g。上药共为细末,炼蜜和为4丸。以酒煎1丸,顿服。方中大黄荡逐瘀血,桃仁活血化瘀,土鳖虫逐瘀破结,甘遂峻下逐水。诸药相伍,破血逐瘀利水之力颇猛,故而用蜜为丸以缓药性;酒煎者,意为运行药势,以达病所。同时若单腹胀,气血双瘀,既胀且痛,而患者不胜攻下者,刘老则用以下药物治疗:红花、茜草、香橼、佛手、远志、路路通、木瓜、通草、延胡索、郁金、薏改仁、丝瓜络、蜣螂等,用量宜轻不宜重,以平调气血而收功。 2、温阳行气,活血利水由于心阳不足,肾阳微弱,阳虚不能温化,阴寒水饮凝聚,搏结于胸腹,气聚水停血瘀,故下肢浮肿。临床症见:腹胀满,按之不坚,胸部满闷,面色晦滞，畏寒肢冷,下肢浮肿,腹水,舌质淡紫、有齿痕,舌苔薄白,脉弦细,甚至呕血。刘老治以温阳活血利水之法,用柱枝去芍药加麻黄细辛附子汤加减。药物组成:桂枝12g,麻黄10g,生姜12g,甘草6g,大枣6枚,细辛6g,(制)附子10g,丹参30g,郁李仁30g。本方出自《金匮要略》:“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。陈修园独具卓识,言此证“略露出臌胀之机倪,令人寻绎其旨于言外”。方中桂枝温通心阳,温化水湿；附子温暖肾阳,蒸化水气;细辛温经散寒,消散水饮；麻黄宣通肺气,通畅水道;生姜、甘草、大枣温脾和胃,调和营卫。服温药取汗,气机调畅,寒水消散,诸症可除。本方除麻黄宜肺利尿外,并无专门利水药物,但其本方利水作用甚好。《金匮要略·水气病脉证并治》云:“大气一转,其气乃散”。在肝硬化腹水和肾功能衰竭腹水中,均可以使用本方。加入丹参主要是针对肝硬化血络瘀滞之病机。临床也可加用牛膝、益母草、沉香、槟榔等活血利水之品,待腹水消退后,则应健脾利水以善后。刘老经过多年临证实践,将肝硬化大致分为阴虚和阳虚两型。阴虚型的病情进展非常快,而阳虚患者则预后较好。这些临床时均要有所认识,以便正确施治,不致延误病情。 3、滋阴清热,活血利水若营阴受损,阴虚内热,脾脏转输失常,运迟则水湿蕴郁,肝脾两伤,统藏失职,脾虚水停,故腹大胀满。症见:腹大胀满,手足心热,或者长期低热不退,面色萎黄,消瘦乏力,两颧泛红,口干口苦,齿衄鼻衄,小便黄短,大便溏,或大便解而不畅,纳差,胸部可见蜘蛛痣,舌质红少津,脉弦细而数。刘老常用养阴活血利水汤。药物组成:生地黄30g,何首乌20g,玉竹15g,赤芍12g,牡丹皮10g,龙胆6g,鸡内金9g,白茅根30g。方中生地黄、何首鸟、玉竹滋补肝肾之阴,赤芍、牡丹皮活血凉血,龙胆清利肝胆湿热,鸡内金软坚散结,白茅根清热利尿。本方养阴清热,活血利水作用颇佳,用治阴虚型肝硬化腹水,有明显利水之效。《医确》云:“气血水三者,病常相因,有先病气滞而后血结者,有先病血结而后气滞者,有先病水肿而血随败者,有先病血结而水随蓄者。”气、血、水三者常互为因果,是形成肝病膨胀,腹水恶性循环的主要原因之一。水可化血,血可化水,水赖气化,气赖血载,津液精血皆由水谷所化。若阴虚内热,陟虚水停,阴虚血瘀,皆可导致腹水成臌治宜滋阴为主,佐以活血利水。刘老认为,阴虚水停患者,运用生地黄、何首乌等,不但无泥膈之弊,而且必须重用才能收功,常可收到滋阴而不碍水,利水而不伤阴之效。然阴虚型肝硬化腹水,其预后多属不良。 4、清肝温脾肝硬化腹水部分是由病毒性肝炎等慢性肝胆疾患转化而来,由于长期服用苦寒清利肝胆之药,往往造成脾气虚寒,加之肝硬化腹水水湿之邪充斥,损伤中阳,所以出现脾寒之证在所难免。此时脾寒虽存,然肝胆余热犹未尽。临床症见:腹部胀满,傍晚明显,口苦心烦,胁痛连及背后,时手指发麻,口渴,小便不利,大便溏泄,每日二三次,舌苔白黄,脉弦紧。刘老指出,本型最重要的症状为腹胀满,尤以下午、傍晚明显。本证上热下寒,若清上热,则脾胃不能承受;温下寒,又助肝胆之热,治疗颇为棘手,柴胡桂枝干姜汤用之恰当。本方原治“少阳疏泄失司,兼三焦气化不利”之证,但刘老认为,此方治疗少阳兼太阴脾虚之证最为合适,即肝胆湿热,脾胃有寒。临证时只要抓住腹部胀满,下午、傍晚为重,口苦胁痛,大便溏泄的特点,就可以放胆使用,效果很好。方中用柴胡、黄芩疏利肝胆,清少阳之热,用桂枝、干姜、甘草温补脾阳,天花粉生津止渴,牡蛎软坚散结。凡肝胆疾患,表现为肝热脾寒，寒饮内盛而见腹胀两胁坚满、便溏、口干者,用之往往奏效。因本证寒象已生,所以黄芩的剂量宜小，一般不超过4g,干姜的剂量宜大,一般在12g以上。小便短少,加茯苓;体虚乏力,加党参;体疲殊甚者则用红参;胁痛痞坚者,可与金铃子散同用。 5、温脾散寒,化湿利水若水湿内蓄,从寒而化,以致寒湿停聚,阻滞中阳,水蓄不行,故腹大胀满,按之如囊裹水。临床症见:腹大胀满,按之如囊裹水,胸腹胀痛,得热稍舒，身重头重,怯寒肢肿,小便短少,大便溏薄,舌苔白腻而滑,脉濡缓或弦迟。治以温脾散寒,化湿利水,刘老常用实脾饮、寒胀中满分消汤等治疗。其中实脾饮方在温补脾肾化湿利水的基础上,加用理气导滞之品,使气行则湿自化。临证时刘老还常于方中加入红参10g、黄芪30g,以补脾肺之气。巩膜黄染者,加茵陈30g。本方虽能脾肾双补,然以温补脾土之功偏胜,脾阳一振,其气自实,则水湿或得运,或分利,故是方以“实脾”名之。寒胀中满分消汤出自《医宗金鉴》,药物组成:人参、黄芪、当归茯苓、厚朴、半夏、吴茱萸、黄连、干姜、生姜、升麻、柴胡、川乌、麻黄、青皮、黄柏、泽泻、荜澄茄、草豆蔻、益智仁、木香等。本方以辛散、苦泄、淡渗之药组成,方中厚朴、青皮、荜澄茄、草豆蔻、木香苦温开泄,行气平胃;半夏、吴茱萸、黄连、黄柏、干姜取其泻心之意,辛开苦降,分理湿热;人参、黄芪、益智仁、当归、茯苓、泽泻以扶正利水,寓补于分消之中;麻黄、升麻、柴胡、生姜发表开腠,兼升提清阳,以助水气之宣越;川乌温中止痛,寒者热之。诸药相合,使寒湿之邪从脾胃分消，使湿清、水去、气行,中满得以消除。若水湿内蓄日久化热,证偏热实,刘老则转方用热胀中满分消汤加减。药物组成:人参、炒白术、茯苓、甘草、陈皮、砂仁、法半夏、知母、猪苓、泽泻、枳壳、厚朴、黄芩、黄连、干姜、姜黄等。方中人参、炒白术、茯苓、陈皮健脾扶正以利水湿;猪苓、泽泻淡渗利湿;砂仁、法半夏、枳壳、厚朴宽中理气平胃;知母、黄芩、黄连清热泻心,少佐干姜、姜黄以制诸药寒凉之性。诸药合用,共奏热清邪退胀可消,气畅滞化水能泄之功。 6、补益中气因脾为阴中之至阴,非阴中之阳不升。肝气升发,脾气相随,脾气升清,则浊自得降。今肝病其气不升,病久脾虚下陷,清浊逆乱。患者除见有腹胀,大便溏泄外,还伴有饮食少思、体疲乏力、头目眩晕、小腹胀坠、脉大而软等症。病及于此,其主要矛盾是脾虚气陷。因此,补益中气为治疗之首务,刘老选用补中益气汤。药用:红参10g,黄芪30g,炙甘草10g,白术10g,陈皮10g,当归10g,升麻3g,柴胡3g,生姜3片,大枣7枚。方中黄芪益气升提为君;人参、白术、炙甘草健脾益气为臣,共收补中益气之功;配以陈皮理气,当归补血,均为佐药;升麻、柴胡升举下陷清阳并升发肝气,为方中使药。综合全方配伍大意,一是补气健脾以治气虚之本;一是升提下陷阳气,以求浊降清升,于是脾胃和调,水谷精微生化有源,脾胃气虚诸证可以自愈。若小便不利,可加茯苓30g,猪苓20g,桂枝10g;如果大便下利为甚,可加干姜12g,(煨)豆蔻10g。总之,此方以补为泻,以升为降,可连续服用,虽服至30~40剂亦不为多,见效虽缓,但若坚持服用,大多能治病留人。 7、温中健脾肝硬化腹水,若见腹胀居中,大便泄泻加重,每日2~4次,且泻后腹胀不减,时或腹痛者,为太阴脾气虚寒至甚。肝病及脾,木贼戕土,中阳虚衰,脾寒不运,则寒湿不化,升降不利,于是“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生膜胀”,而且小便短少,不欲饮食,舌淡、苔白,脉来沉迟无力。治宜温中健脾,刘老常用理中汤治之。药用:干姜12g,红参8g,白术12g炙甘草10g。方中干姜辛热暖脾胃而祛里寒,再用红参大补元气,助运化而正升降,且能鼓阳利水,两味为治肝硬化腹水虚寒证之要药。白术健脾祛湿,炙甘草益气和中。本方以辛热而温中寒,以甘温而益中虚,中焦阳立则清升浊降,脾健自运,而臌胀渐消。里寒盛者,可在服用汤药半小时后,啜热粥一大碗,并裹被保温。本方服至腹中热时,其效立至。尿少加茯苓、桂枝;腹胀泄甚加附片、豆蔻;巩膜黄染者,加茵陈。刘老指出,肝硬化腹水见此证者,当仔细辨证,并时时以救脾阳为先务,谨防脾阳衰败,后天之本亡绝,以确保患者无性命之虞。 8、温补肾阳,化气利水若肾阳不足,阳气不能敷布于内外,水津温运气化失职,寒水停聚,水湿下注则见腹大胀满,入夜尤甚,下肢浮肿等。临床症见:腹大胀满,朝宽暮急,面色苍黄或白,脘闷纳呆,神倦怯寒,肢冷或下肢浮肿,畏寒气怯,四肢不温,面色黧黑,心悸头眩,小便不利,大便溏薄,舌淡紫胖大,脉沉而软等,刘老选用真武汤以温阳利水。方中附子辛热下温肾阳,使水有所主;白术燥湿健脾,使水有所制;生姜宣散,佐(制)附子以助阳,是主水之中而又有散寒之意;茯苓淡渗,佐白术以健脾,是制水之中而又有利水外出之功。妙义在于白芍,一举数用:一可敛阴和营,二可制附子之刚燥,三可利尿去水,《神农本草经》即云芍药能“利小便”而有行阴利水之功。本方亦可酌加黄芪30g,红参10g。并先煎附子40分钟,然后与诸药合煎3次,分3次服之,对驱寒利水消胀大有功效。如果肾气不足,气化不行,亦可用济生肾气丸。正气大虚者,可暂时以扶正为主,保元汤可以选用。水邪较甚,腹满胀急者,亦不妨暂时用西药安体舒通等利尿药作“冲击治疗”,是为急者治标之法。 9、攻补兼施,通气助疏,活血利水若腹水病程较长,虚实夹杂,虚多实少,病者胀急,不宜缓补;但又不可峻攻,否则正气不支,此时治疗颇为棘手。吴谦曾感悟道:“肿胀之病属虚寒者,自宜投诸温补之药,用之而俱无效验者,虚中必有实邪也。欲投诸攻下之药,而又难堪,然不攻之终无法也,须行九补一攻之法。是用补养之药九日,俟其有可攻之机,而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之,不胜病,渐加之,必审其药与元气相当,逐邪而不伤正,始为法也。其后或补七日、攻一日,补五日、攻一日,补三日、攻一日,缓缓求之,以愈为度”。刘老于临床,颇能体会吴谦用心之良苦,因而自拟“白玉消胀汤”,专用肿胀大证投补药无效而又不能峻攻之时。药物组成:茯苓30g,玉米须30g,白茅根30g,抽葫芦12g,冬瓜皮30g大腹皮10g,益母草15g,车前草15g,土鳖虫10g,茜草10g,川楝子10g,延胡索10g,紫菀10g,枳壳10g。本方通调气机,理血活络,上利肺气以行治节,下开水府而畅三焦,虽有去水之力,然无伤正之弊,施用于用补不应者,每获良效。 10、峻下通利,攻水消胀肝硬化腹水见实证者,刘老认为,多是由于湿热积滞,肝胆疏泄不利,水气结聚于内所致。症见腹胀而按之疼痛,大便不通,小便短赤不利。其人神色不衰,舌苔厚腻,脉来沉实任按。此时可考虑攻水消胀,刘老常用桂枝汤减去甘草合消水丹法。药用:甘遂10g,沉香10g,琥珀10g，枳实5g，麝香0.15g。上药共研细末,装入胶囊,每粒重0.4g,每次服4粒。晨起空腹用桂枝10g,白芍10g,生姜10g,大枣20枚,煎汤送服。消水丹辛香温开,利气导滞,攻逐三焦之水邪。然利之过猛,恐劫伐脾肾元气,故又合桂枝汤,用桂枝护其阳,芍药护其阴,生姜健胃以防呕吐,大枣以监甘遂之峻驱,又能预防脾气、胃液之创伤,具有“十枣汤”之义。去甘草者,以甘草与甘遂相反之故也(。本方祛邪而不伤正。若单腹胀,叩之不实,如鼓皮绷紧,小便不利,无痛,面色苍白,舌苔润或水滑,脉沉。治宜行气宽中,攻下利水,刘老选用加减厚朴汤。药物组成:厚朴30g,槟榔30g白术150g,木香30g,枳壳30g,青皮30g,陈皮30g,甘遂20g,大戟20g。上药共研粗末,每次6g,加生姜3片、大枣3枚,煎水服。方中槟榔、厚朴行气导水;枳壳、木香、白术、陈皮理气宽胸;青皮破气消积,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿。全方功专力强,共奏攻下利水,理气宽中之效。 11、病案举例丁某,男,43岁。胁痛3年,腹臌胀而满3个月,经检查诊为“肝硬化腹水”,屡用利水诸法不效。就诊时见腹大如鼓,短气撑急,肠鸣辘辘,肢冷便溏,小便短少。舌质淡、苔薄白,脉沉细。诊为阳虚气滞,血瘀水停。疏方:桂枝10g,麻黄6g,生姜10g,甘草6g,大枣6枚,细辛6g,附片10g,丹参30g,白术10g,三棱6g。服药30剂,腹水消退,诸症随之而减,后以疏肝健脾之法,做丸善后。 按语:刘老认为,臌胀形成的基本病机为肝、脾肾三脏功能失调,导致气滞、血瘀、水裹积于腹内而成。早在《黄帝内经》就已论述了本病的证候及治疗方药,《素问·腹中论》言:“有病心腹满,旦食则不能暮食,……名为臌胀。……治之以鸡矢醴,一剂知,二剂已”。臌胀是以心腹大满为主要临床表现,其治疗方法繁多,本案所用方药为张仲景“桂枝去芍药加麻辛附子汤”加味。根据刘老治疗腹水之经验,凡是大便溏薄下利,若脉弦或脉沉,腹满以“心下”为界的,则用本方,每用必验;腹胀而两胁痞坚的,则用柴胡桂枝干姜汤,其效为捷;腹胀居中而且利益甚的,用理中汤,服至腹中热时,则胀立消;若小腹胀甚,尿少而欲出不能,则用真武汤,则尿出胀消。此上、中、下消胀之法为刘老治疗肝硬化腹水之独到经验,可供同道参考。 刘渡舟治肝病验方以下内容摘自《刘渡舟—临证验案精选》，详细内容请查看原著。 刘渡舟治肝病基本方 病毒性肝炎多由“湿热毒邪”内侵所致，先病肝之气分，继而由气及血，病入血分。 柴胡解毒汤1肝炎病在气分是指肝脏被湿热邪气所伤的初期阶段。“柴胡解毒汤”治之，疗效非凡.能降转氨酶。 【功效】舒肝清热，解毒利湿。 【组成1】 柴胡10g 黄芩10g 茵陈蒿12g 土茯苓12g 凤尾草12g 草河车12g 炙甘草4g 【组成2】 柴胡10－12，黄芩10,茵陈15－20，土茯苓12－15，风尾草10－15，草河车10－15，茜草10，土鳖虫10，海螵蛸15－20，苍术10，刘老晚年+叶下珠10－15。 看体重，轻者前量，重者后量。兼血淤，肝区刺痛，+红花，当归，白芍各10。 早期肝硬化+土元10，泽兰10，生牡蛎30，鳖甲30，配鳖甲煎丸，增化淤软煎。 湿郁毒凝，见面色黧黑有油腻，肢腰背胀或舌苔厚腻不脱。 兼脾虚便溏：+茯苓15，白术10。 兼脾寒泄泄：和柴胡桂枝干姜汤交替使用。 凝血机制异常：+白茅根30，仙鹤草30，丹皮10。 乙肝表面抗原持续阳性，滴度高，应从血虚论治+当归，白芍，茜草各10，海螵蛸20。 柴胡解毒汤2【组成】柴胡10克 黄芩10克 茵陈蒿12克 土茯苓12克 风尾草12克 草河车6克 【功效】疏肝清热，解毒利湿。 【主治】急性肝炎或慢性肝炎活动期．表现为谷丙转氪酶显著升高，症见口苦、心烦、胁痛、厌油食步、身倦乏力、小便短赤、大便不爽、苔白腻、脉弦者。 【用法】水煎服，日一剂。 【方解】方中柴胡既能清解肝胆邪热，又能疏肝解郁，《本经》谓“主心腹胀，胃中结气，寒热邪聚，推陈致新。”黄芩《本经》谓“主治诸热黄疸”，清热利湿，故共为君药。菌陈蒿功擅清热化湿、利胆退黄．为治疗黄疸之要药；土茯苓清热解毒，淡渗利湿，引邪毒由小便而解：凤尾草利水解毒，泻热凉血：草河车清热解毒功胜公英、地丁，且有消炎止痛之能，故共为柴胡、黄芩之佐。现代研究表明，方中柴胡有抗肝炎病毒引起的细胞病变，促进．机体免疫、利胆、保肝等作用；黄芩也有护肝、利胆的作用：菌陈蒿利胆、保肝作用显著；草河车、凤尾草、土茯苓均有不同程度的抗病毒作用，则为本方治疗病毒性肝炎提供了药理学依据。 【按语】 急性肝炎或慢性肝炎活动期总以病邪为主，正邪斗争激烈，故应以祛邪为主。须指出的是．这里的邪与普通的邪完全不同．系指“毒邪”、“疫气”，所以治疗的关键是解毒。但“见肝之精．知肝传脾，当先实脾”，解毒勿伤脾胃，邪衰之后当顾正气。切忌一味祛邪，忽视后天，损伤正气。 柴胡鳖甲汤【组成】柴胡6克，鳖甲15克，牡蛎15克，沙参10克，麦冬10克，生地10克，丹皮10克，白芍12克，红花9克，茜草9克，土元6克。 【功能】滋阴清热，软坚消痞，活血化瘀。 【主治】主冶：阴虚内热、气血凝滞；以舌红绛少苔，脉弦细数，低热少寐，口燥咽干，衄血、胁痞为辨证要点。 用于慢性肝炎晚期，出现蛋白倒置；乙型肝炎“澳抗”阳性；亚急性肝坏死，而证见肝脾肿大疼痛，夜间加重，腹胀，口咽发干，面黑，或五心烦热，或低烧不退，舌红少苔、边有瘀斑，脉弦而细者。 【用法】水煎服，日一剂。具体煎药方法可采用：头煎5分钟、二煎15分钟、三煎50分钟。这样可避免因久煎破坏柴胡的疏肝调气作用，又可避免因煎药时间短暂而熬不出补益中药的有效成分之缺陷。 【方解】方中柴胡舒肝、调气、解毒；鳖甲、牡蛎软坚、散结、化症；沙参、麦冬、生地滋养肝阴；茜草、红花、土元活血化瘀；丹皮活血凉血；白芍养阴柔肝。诸药合用，共奏解毒、软坚、活血、化症之功。 【按语】病至肝炎晚期，正气衰惫，毒邪式微，疾病的关键已不是毒邪，而是正虚(这里是指阴虚)和病理产物--瘀血症块。因此，治疗的重点已由解毒为主变为以扶正和软坚活血为主，正如仲景所云“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这种灵活地因证而异的“柴胡解毒系列方药”的运用，不仅对诊治肝病极有价值，而且对指导其他疾病的治疗也有积极的意义。 加味柴胡汤【组成】柴胡12克，黄芩6克，党参9克，炙甘草6克，半夏9克，生姜9克，鳖甲15克，牡蛎15克，红花9克，茜草9克。 【功能】疏通气血，软坚消痞。 【主治】肝炎邪衰、气病及血，证见面色青黑不华，右胁作痛如针刺，尤以夜间为甚，或伴有腹胀，体乏无力，肝脾肿大，舌暗有瘀点或瘀斑，苔白，脉弦而涩者。亦可用治早期肝硬化。 【用法】水煎服，日一剂，以10剂为1个疗程；轻者2个疗程，重者4个疗程，即可明显收效。 【方解】方中柴胡、黄芩疏肝解郁、清解余毒。党参、炙甘草健脾益气、培土抑木；半夏、生姜和胃健脾、消肿散结；茜草、红花活血通络；牡蛎化痰、软坚、散结；鳖甲《本经》谓“主心腹症瘕块积、寒热”，《大明》云：“去血气，破症结，恶血”，故为消症、散瘀、益阴之上品。诸药合用，共奏疏通气血、软坚消痞之功。 【按语】经云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。对于病毒性肝炎来说，尤其如此，即整个疾病过程中，“毒”和“虚”贯彻始终。因此，肝功正常、黄疸消退不能视为毒邪全除，此时只不过是以正气虚为主、毒邪衰为次而已。治疗的关键在于补虚软坚，同时勿忘解毒。刘老方中参、草、姜、甲旨在扶正，柴胡、黄芩意在解毒；而牡蛎、茜草则是针对病理产物--症结(瘀血)软、化消解。提示我们，解毒时勿伤正气，扶正时勿恋毒邪；并要分清毒和虚孰轻孰重，然后采取相应的治疗措施，方能收到理想的效果。 柴胡活络汤组成 柴胡10克、黄芩10克、茵陈12克、土茯苓12克、凤尾草12克、草河车6克、炙甘草6克、茜草9克、红花9克、当归15克、白芍12克。 病入血分，多为早期肝硬化，及慢肝的迁延期。 本方系柴胡解毒汤增加活血化瘀通络之药而成，以达到和肝祛邪两全之效。临床上除典型血瘀证使用本方外，其它如症状不明显的慢肝患者、或携带病毒的健康带菌者，或慢肝急性发作的恢复期，亦可应用此方治疗，不必拘泥于血瘀见证。刘老认为肝硬化腹水是由于乙肝的发展恶化而来,服用柴胡活络汤临床观察能阻断腹水的发生，有寓“防”于“治”的特点。若湿热毒邪已入血分，而又兼转氨酶持续不降，可于本方加入大金钱草、垂盆草、蛇舌草、虎杖，增强解毒祛湿之力，名为三草活络汤。 柴胡三石解毒汤【组成】柴胡10克，黄芩10克，茵陈蒿12克，土茯苓12克，凤尾草12克，草河车6克，滑石12克，寒水石6克，生石膏6克，竹叶10克，双花6克。 【功能】清热利湿解毒。 【主治】急、慢性肝炎证属湿毒凝结不开者。临床表现为口苦、口粘，胁胀痛，小便短赤，面色黧黑兼带有油垢，体重不减反增，臂背时发酸胀，舌苔白腻或黄腻而厚，脉弦缓。 【用法】水煎服，日一剂。 【方解】在柴胡解毒汤基础上，加滑石、寒水石、生石膏、竹叶以增强清利湿热作用。加双花清热解毒以化湿浊。另外，滑石、寒水石、竹叶均有利小便的作用，以期湿浊之邪由小便外排，湿热分消，凝结化解。 【按语】面色黧黑而有油垢后湿毒凝结蕴蒸于上之征；臂背酸胀为湿郁少阳经脉不利之征。舌苔厚腻，难以脱落乃湿毒有根难拔之兆。刘老指出：服此方后以舌苔褪落为病减，臂背酸胀不发为病愈。可见，以上三症当为使用本方的重要指征，也是观察疾病进退、预后的重要参数。尚须指出的是，祛邪易伤正气，利尿易损阴津，而肝病最忌伤阴，因此临床用药必须斟酌。这里刘老巧用滑石、寒水石甘寒清热、利尿、生津，祛湿而不伤阴，生津而不碍湿，则很好地解决了利湿伤阴这一矛盾现象。对于临床治疗肝病颇有指导意义。 柴胡姜桂汤（柴胡桂技干姜汤）组成 柴胡10克、黄芩10克、桂枝、干姜9克、炙甘草6克、天花粉、牡蛎15克； 功效：疏肝健脾，温阳祛寒利水；主治：肝之余邪未去又发脾阳虚寒证。以口干，胁背疼痛，腹胀便溏为辨证要点。本方主要用于肝硬化腹水，如肝硬化腹水兼有黄疸指数高，属阴黄者可与栀子柏皮汤合方；属阴黄者可与茵陈五苓散合方。病及少阴，出现脾肾阳虚，可加入红人参、附子、肉桂温补命门，固先后天之本。应用本方因其中阳虚寒，故柴胡、黄芩剂量要小。 《刘渡舟—临证验案精选》第68-页，学苑出版社 医案一、湿热毒邪(病毒性肝炎)孙××，男，22岁。 患乙肝一年有余，乙肝五项检查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBc(-)；肝功能检查：ALT：230(IU/L)。曾服“联苯双脂”等降酶药，ALT始终在100(IU/L)以上。现肝区疼痛而胀、口苦、不欲饮食、头晕、疲乏无力、腰痠痛、小溲赤秽、大便不爽。望之面如尘垢不洁、舌红、苔白腻挟黄色、切脉弦滑。辨为湿热毒气侵犯肝胆，疏泄不利。治宜清热解毒利湿，疏利肝胆气机。 疏方：柴胡15g、黄芩10g、茵陈15g、土茯苓12g、凤尾草12g、草河车12g、炙甘草4g、虎杖12g、大金钱草15g、垂盆草5g、白花蛇舌草12g、土元10g、茜草10g。 服药七剂，肝区胀痛、口苦、尿黄诸症明显减轻，饮食好转，面色转润，守方加减治疗。一个月后复查肝功，ALT降至28(IU/L)。再与上方加减进退，巩固疗效。其后多次化验肝功，ALT值稳定在正常水平。 [按语]病毒性肝炎多由“湿热毒邪”内侵所致，先病肝之气分，继而由气及血，病入血分。本案患者为肝炎病在气分，其临床特征是：肝区胀满疼痛、纳呆、恶心、恶闻腥荤气味、倦怠嗜卧、小溲赤黄、大便不爽、脘腹胀满，面生尘浊、如生油垢，舌体大、舌质红、苔厚腻、脉弦滑或弦数。血液化验检查一般可见转氨酶与TTT升高等。对此，刘老发明“柴胡解毒汤”治之，疗效非凡。 医案二、 肝血瘀阻(病毒性肝炎)冯×，男，26岁，内蒙古包头市人。1995年9月20日初诊。 肝区疼痛半年之久，查乙肝五项：：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)，肝功(-)。近半月病情加重，胸膈满闷、脘腹胀满、少食、乏力、睡眠不佳、小便短赤、大便溏薄、舌苔白厚腻、脉弦而滑。观其脉证，反映了肝之湿邪为盛。暂停它法，当先利气祛湿，芳香化浊。用藿香正气散加减。服药十五剂，胸闷、腹胀减轻许多，大便已正常，饮食有增，白厚腻苔变薄。然两胁疼痛依然如旧，入夜则疼痛为重。舌边暗红、脉弦而涩。辨为肝血瘀阻，络脉不通。 拟用：柴胡15g、黄芩8g、茵陈15g、土茯苓15g、凤尾草15g、草河车15g、茜草10g、当归15g、白芍15g、土元10g、泽兰10g、红花10g、海螵蛸15g、苍术10g。 服上方两月有余，肝区疼痛消失，饮食、二便、舌脉如常，体力恢复。1995年11月31日血液化验检查：肝功(-)，HBsAg(-)，HBeAg(-)，抗-HBc(-)。嘱其勿食肥甘而助邪气。续服刘老“肝炎舒胶囊”巩固疗效。后又复查肝功、乙肝五项，均为阴性，没见反跳。 [按语]刘老认为，病毒性肝炎的基本原因是“湿热挟毒”凝滞肝脏气血所致。一旦发病，则使肝脏的疏泄功能失常。其始也，气机郁勃不舒，继而血脉瘀阻，络脉涩滞。“新病在经，久病入络”也。三角水道运行受阻，气化为之不利，小便极端困难，则可形成臌胀(肝硬化腹水)。临床上，对肝炎辨证应先辨阴阳气血。本案胁痛入夜为重，舌边暗红，脉弦而涩，为肝炎病及血分。对此，刘老发明了“柴胡活络汤”。本方具有疏肝活血通络，祛除湿热毒邪之功，能有效地阻断病毒性肝炎的发展进程，防止肝硬化腹水及肝占位性病变的发生。若见转氨酶持续不降者，可于本方中加入大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草，以增强清热解毒之力，名为“三草活络汤”。 医案三、肝脾之积(慢性肝炎肝硬化)李××，男，35岁。 患慢性肝炎已有两载。肝脾肿大且疼，胃脘发胀，嗳气后稍觉舒适，口干咽燥、饮食日渐减少。自述服中药二百余剂，迄无功效。索视其方，厚约一寸，用药皆香燥理气一辙。其脉左弦细，右弦滑，舌光红无苔。证候分析：服药二百余剂不为不多，然无效者，此肝胃不和有阴虚之证。何以知之？舌红而光、脉又弦细、口咽又干，阴虚乏液昭然若揭。且新病在经，久病入络，故见肝脾肿大而疼痛。治法：软坚活络，柔肝滋胃。 柴胡鳖甲汤 克制肝硬化 方药：柴胡5g、川楝子10g、鳖甲20g、生牡蛎15g、红花6g、茜草10g、麦冬12g、玉竹12g、生地15g、丹皮9g、白芍9g、土元6g。 此方加减进退，服至三十余剂，胃开能食，腹胀与痛皆除，面色转红润，逐渐康复。 [按语]本案病症属中医“症积”范畴。《难经·五十六难》曰：“肝之积名曰肥气，在右胁下如覆杯，有头足……脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘”。所谓“肥气”、“痞气”，即肝脾肿大之证。综观本案脉证，其肝脾之积为阴虚内热、气血凝滞所致。治当滋阴软坚，活血化瘀，柔肝养胃。所用药物为刘老自拟方“柴胡鳖甲汤”。方用柴胡、川楝子疏肝理气；鳖甲、牡蛎软坚散结；麦冬、玉竹、生地滋养肝胃之阴；丹皮、白芍凉肝柔肝；红花、茜草、土元活血化瘀。据刘老经验体会，本方治疗慢性肝炎晚期，出现蛋白倒置，或乙型肝炎“澳抗”阳性者，或亚急性肝坏死而出现上述脉证者，多有较好功效。 刘渡舟柴胡活络汤治急、慢性病毒性肝炎刘老推重经方，不薄时方，在治疗许多疑难重症时，每能出奇制胜，化险为夷。 组成 柴胡10克，黄芩10克，茵陈30克，凤尾草30克，土茯苓15克，草河车15克，炙甘草10克，土元10克，茜草10克，当归20克，白芍20克，泽兰10克，红花10克，海螵蛸10克。 功能 清热利湿，凉血解毒，活血通络。 主治 急、慢性病毒性肝炎，迁延性肝炎，肝硬化等，证属肝血瘀阻，络脉不通，湿热毒邪入于血分者。临床表现为：心烦口苦，肝脾肿大，胸胁满闷，肝区不适，有时刺痛或胀痛，固定不移，昼轻夜重，饮食不振，神疲乏力，或见齿龈出血，小便黄赤而短，脉象弦细而涩，舌质暗红，或有瘀斑，舌苔白腻或微黄。 用法 水煎服，日1剂，每日2次。 方解 柴胡解毒汤由柴胡、黄芩、茵陈、凤尾草、土茯苓、草河车、炙甘草等7味药组成。方中柴胡疏肝解郁，条达肝气，又可以推陈致新；黄芩清利肝胆郁热；茵陈清热利湿、利胆退黄，是中医治疗黄疸的圣药，不可或缺；凤尾草是一味民间的草药，江南地区使用较多，功擅清热利湿，对乙肝病毒有抑制作用；土茯苓解毒除湿，草河车清热凉血，甘草调和诸药。诸药合用，共奏疏肝清热，利湿解毒之功。若湿热毒邪入血，证属肝炎血分，则在柴胡解毒汤基础上，加入土元、茜草、当归、白芍、泽兰、红花、海螵蛸等药而成柴胡活络汤。方中土鳖虫味咸软坚，乃虫类搜剔之品，具有较强的活血祛瘀，消积通经之功；茜草凉血活血；当归养血活血；白芍养肝阴、补肝血；泽兰辛散苦泄，活血通络，利水消肿；红花辛散温通，专入血分，功专活血祛瘀，通经止痛；海螵蛸则用于软坚散结。 加减 肝区疼痛明显者，加入川楝子、元胡；若血瘀有热，脉弦细，舌绛紫暗，则加入凉血活血之双丹汤（丹皮、丹参）；若湿热毒邪已入血分，而又兼见转氨酶持续不降，气分湿热明显，可加入金钱草、垂盆草、白花蛇舌草，以增强清热解毒祛湿之力，名为三草活络汤。 大便溏薄者，加白术、炮姜；脐腹疼痛，加白芍、枳实；小腹疼胀而少尿者，加桂枝、茯苓；失眠少寐者，加酸枣仁、合欢皮；恶心呕吐，加半夏、竹茹；尿黄便秘，加水红花子、大黄；心烦懊恼者，加栀子、豆豉；口渴欲饮者，加生石膏、天花粉；两腿无力者，加党参、麦冬、五味子；腰痛加桑寄生、杜仲等。(闫军堂 整理) 中医治疗肝病系列方法之一：柴胡解毒汤 主降转氨酶---刘渡舟老师治疗肝病经验 病因：湿热毒邪 治则：疏肝解郁，清热利湿解毒 方剂：柴胡解毒汤 方药：柴胡 黄芩 茵陈 凤尾草 土茯苓 草河车 土元 泽兰 炙草 博主案例：孙××，男，22岁。 患乙肝一年有余，乙肝五项检查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBc(-)；肝功能检查：ALT：230(IU/L)。曾服“联苯双脂”等降酶药，ALT始终在100(IU/L)以上。现肝区疼痛而胀、口苦、不欲饮食、头晕、疲乏无力、腰痠痛、小溲赤秽、大便不爽。望之 柴胡 面如尘垢不洁、舌红、苔白腻挟黄色、切脉弦滑。辨为湿热毒气侵犯肝胆，疏泄不利。治宜清热解毒利湿，疏利肝胆气机。疏方：柴胡15g、黄芩10g、茵陈15g、土茯苓12g、凤尾草12g、草河车12g、炙甘草4g、虎杖12g、大金钱草15g、垂盆草5g、白花蛇舌草12g、土元10g、茜草10g。 服药七剂，肝区胀痛、口苦、尿黄诸症明显减轻，饮食好转，面色转润，守方加减治疗。一个月后复查肝功，ALT降至28(IU/L)。再与上方加减进退，巩固疗效。其后多次化验肝功，ALT值稳定在正常水平。 [按语]病毒性肝炎多由“湿热毒邪”内侵所致，先病肝之气分，继而由气及血，病入血分。本案患者为肝炎病在气分，其临床特征是：肝区胀满疼痛、纳呆、恶心、恶闻腥荤气味、倦怠嗜卧、小溲赤黄、大便不爽、脘腹胀满，面生尘浊、如生油垢，舌体大、舌质红、苔厚腻、脉弦滑或弦数。血液化验检查一般可见转氨酶与TTT升高等。对此，刘老发明“柴胡解毒汤”治之，疗效非凡。 选自《刘渡舟—临证验案精选》第69页，学苑出版社 96年6月版 某男，美容技师。因单项谷丙转氨酶高（连续化验两次，一次167，一次159）而不得健康证，无法从业。无烟酒嗜好，其他无不适，舌红苔白略腻，脉弦。清热利湿，解毒 处以：柴胡解毒汤 柴胡 黄芩 茵陈 凤尾草 土茯苓 草河车 土元 泽兰 炙甘草 上方加减二十八剂后，经同家医院化验，转至正常，领证上岗。博主案例 本方可在专业医师指导下使用，预防治疗肝病，善莫大焉。 脾胃阳气虚弱，腹胀便溏者，慎用。湿邪缠绵难愈，治疗要有耐心。 中医治疗肝病系列方法之三： 柴胡鳖甲汤 克制肝硬化-------刘渡舟老师治疗肝病经验 病因病机：邪毒内蕴，入络伤阴 治则：软坚散结、活血通络滋阴 方剂：柴胡鳖甲汤 柴胡 鳖甲 牡蛎 玉竹 麦冬 沙参 生地 土元 泽兰 茜草炙甘草 肝脾之积(慢性肝炎肝硬化) 博主案例：李××，男，35岁。 患慢性肝炎已有两载。肝脾肿大且疼，胃脘发胀，嗳气后稍觉舒适，口干咽燥、饮食日渐减少。自述服中药二百余剂，迄无功效。索视其方，厚约一寸，用药皆香燥理气一辙。其脉左弦细，右弦滑，舌光红无苔。证候分析：服 鳖甲 药二百余剂不为不多，然无效者，此肝胃不和有阴虚之证。何以知之？舌红而光、脉又弦细、口咽又干，阴虚乏液昭然若揭。且新病在经，久病入络，故见肝脾肿大而疼痛。治法：软坚活络，柔肝滋胃。 方药：柴胡5g、川楝子10g、鳖甲20g、生牡蛎15g、红花6g、茜草10g、麦冬12g、玉竹12g、生地15g、丹皮9g、白芍9g、土元6g。 此方加减进退，服至三十余剂，胃开能食，腹胀与痛皆除，面色转红润，逐渐康复。 [按语]本案病症属中医“症积”范畴。《难经·五十六难》曰：“肝之积名曰肥气，在右胁下如覆杯，有头足……脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘”。所谓“肥气”、“痞气”，即肝脾肿大之证。综观本案脉证，其肝脾之积为阴虚内热、气血凝滞所致。治当滋阴软坚，活血化瘀，柔肝养胃。所用药物为刘老自拟方“柴胡鳖甲汤”。方用柴胡、川楝子疏肝理气；鳖甲、牡蛎软坚散结；麦冬、玉竹、生地滋养肝胃之阴；丹皮、白芍凉肝柔肝；红花、茜草、土元活血化瘀。据刘老经验体会，本方治疗慢性肝炎晚期，出现蛋白倒置，或乙型肝炎“澳抗”阳性者，或亚急性肝坏死而出现上述脉证者，多有较好功效。 选自《刘渡舟—临证验案精选》第69页，学苑出版社 96年6月版 博主案例：王某，男 42岁 患者2001年经医院B超检查：肝硬化、脾大，血液检查：丙氨酸氨基转移酶(ALT)：236，血小板减少。时肝区疼痛，两胁肋胀，口苦口干，纳差，大便略干，舌红少苔，脉弦细。嘱其戒烟酒、少辛辣。处以：柴胡鳖甲汤合金铃子散合乌鲗骨藘茹丸 柴胡 鳖甲 牡蛎 玉竹 麦冬 沙参 生地 土元 泽兰 茜草 炙甘草海螵蛸 川楝 元胡 茵陈蒿 加减进退，服药至2003年，血象正常，B超检查：肝脾未见恶化。上方加当归白芍，同仁堂做丸药服至今日，王君以贩布为生，自得其乐。博主案 中医治疗肝病系列方法之四： 白玉消胀汤 力消腹水---刘渡舟老师治疗肝病经验 侍诊与师时，师对《医宗金鉴—杂病心法要诀》推崇有加。曾对水肿病症有详细解说，参《伤寒论临证指要》水证论之正水篇（1993年8月版，学苑出版社），见后附。 师临床中，见肿胀大病，诸药乏效时，辄用自拟白玉消胀汤，每获良效。 白玉消胀汤 茯苓30 白茅根30 玉米须30 车前草15 益母草15 大腹皮10 抽葫芦10 紫苑 10 枳壳10 冬瓜皮30 土元10 茜草10 川楝10 元胡10 理法：通气行水，活血助疏 师不言此专治何种腹水，是其老人家厚道之处。然余每用在治疗肝硬化腹水病患，竟多获良效。 博主案例：秦某 男 36岁 齐齐哈尔人 2004年发现肝硬化腹水，迭用补肾健脾、行气利水药，病情时好时坏。2005年6月求诊，刻下见：腹大如鼓，食则胀甚。下肢 玉竹 略肿，微喘，小便少，大便尚正常，舌淡苔白，脉弦。处以：茯苓导水汤，七付，效果不佳，再用刘老自拟方白玉消胀汤七付，小便有增，微喘止，续用上方加减，服用两月余，腹软，下肢不肿，B超检查：肝硬化，无腹水。后以：白玉消胀汤、柴胡鳖甲汤、柴胡活络汤交互加减使用至今，嘱其平素用：白茅根、玉米须、山楂干熬汤代茶饮，取药食同源法。患者至今笔耕不缀，但治疗仍在进行中。 本方专业人士指导下可使用。 后附：刘渡舟《伤寒论临证指要》水证论之正水篇（1993年8月版，学苑出版社） “余在临床，治此病颇能体会吴氏用心之苦，因而勤求博采，对肿胀大病，如用补药无效而又不能峻攻时，爱用自制方，名曰：白玉消胀汤甚佳（茯苓30 白茅根30 玉米须30 车前草15 益母草15 大腹皮10 抽葫芦10 紫苑 10 枳壳10冬瓜皮30 土元10 茜草10 川楝10 元胡10） 此方通气行水，活血助疏，上利肺气以行治节 ，下开水府而 畅三焦。虽亦有逐邪之力，然无伤正损人之弊，随诸补药以后而肿胀不减者用之，每获良效。” 中医治疗肝病系列方法之五：柴胡止痛汤 止两胁疼痛---刘渡舟老师治疗肝病经验 病因：邪毒入络，血瘀气滞 治则：活血化瘀，止痛 方剂：柴胡止痛汤 方药：柴胡、当归、白芍、川楝子、延胡、刘寄奴、片姜黄、茜草、海螵蛸、皂刺、炙甘草 博主案例：宋某 男 34岁 患者两胁肋疼痛且胀，牵及后背，气闷时加重，心烦，喜呕，舌红苔白，脉弦；无肝炎病史，B超显示：中度脂肪肝，脾、肾正常。处以：柴胡、当归、白芍、川楝子、延胡、刘寄奴、片姜黄、茜草、海螵蛸、皂刺、炙甘草，加黄芩、清半夏、生姜、丹皮，七付。药后痛减，续服十四剂而愈。嘱其：锻炼身体、少食油腻、决明子、山楂干、鲜荷叶泡水代茶饮，控制脂肪肝。 刘老言：肝病，在气为胀，在血为痛，在水为臌。因血为肝之体，邪毒进入血分，肝络瘀阻，不通则痛。瘀而出现热象，加丹皮、丹参凉血活血；白/球蛋白倒置，加泽兰、土元。总以活血、养血为要务，肝血调和，则疼痛不发。切记：慎用理气之香燥药，邪气已伤阴血，复用香燥之品，更加伤阴血。 刘寄奴 中医治疗肝病系列方法之六：柔肝滋胃饮 阴虚性肝胃不和---刘渡舟老师治疗肝病经验 之一：肝阴虚 前言：在临床上，一提出肝胃不和，往往指肝气郁结犯胃，引起胃失和降而言；但另有一种“阴虚性的肝胃不和”则恰恰相反，认识它的人还不够广泛。刘老提出的“阴虚性的肝胃不和”则为津液不足，“胃汁竭，肝阳鸱”所致。本文专以推介此类病证。 病因：肝气、饮食、劳役、外感，耗伤肝血。 病机：肝血亏虚，肝气不和，胃失和降。 病症：胸胁满闷，胃脘痞胀或疼痛，噫气或呃逆，脉弦细数，舌红绛少苔或无苔。兼证：口咽发干，以晨起明显，不欲饮食，大便不爽或溏泄，心烦寐差，或兼低热。 治法：柔肝、滋胃、调气。 方药：柔肝滋胃饮 沙参 麦冬 玉竹 生地 白芍 川楝 佛手 桔叶 丹皮 病案：胁脘胀满 李某 男 35岁 患慢性肝炎已有两年。两胁胀满疼痛，脘腹作胀，嗳气则舒，饮食日减，口咽发干，大便溏泄，每日2—3次。自述服中药二百余剂而不见功效。索视其方，皆香燥疏肝理气之品。视其舌光绛无苔，脉右弦滑，左弦细。 川楝 贝母 荷蒂 青皮 木瓜 沙参 麦冬 黄精 白芍 炙甘草 服药三剂后，诸症均有明显好转。方中又加乌梅2个，再服五剂，症状已基本消除。 摘自：《经方临证指南》刘渡舟主编姜元安协编天津科学技术出版社出版 1993年10月第一版 附：姜元安老师，谦谦君子也；嗜好中医、诲人不倦；为人谦和、直率，处事低调；刘老曾誉其“敏而好学，酷喜岐黄之道，更爱仲景之术”。姜师，吾之楷模。 中医治疗肝病系列方法之七：益胃和肝汤 阴虚性肝胃不和---刘渡舟老师治疗肝病经验 之二：胃阴虚 病因：情志、饮食、外感、误治、病后、胃阴亏损 病机：胃液不足，盛阳无制，燥气得逞，胃失和降。“胃汁竭，肝风鸱” 病症：口咽干燥，胃中灼热但饮水不多，食减，厌食荤腥而喜食清淡，大便或溏或燥。舌质红降，无苔或少苔，脉弦细数。兼证：胸脘胀满，噫气不除。 治法：滋胃阴，和肝气 方药：益胃和肝汤 沙参 麦冬 玉竹 生地 白芍 枇杷叶 川楝 郁金 荷蒂 丹皮 病案：胃脘疼痛 吕某 男 48岁 患十二指肠溃疡。胃脘疼痛以食后为甚，饮食减而大便溏泄，每日七八次。服用温中理气之药反而加剧。舌红绛而干，脉弦但按之软。 沙参 麦冬 玉竹 白芍 甘草 山药 茯苓 荷蒂川楝 元胡 珍珠母，初服五剂，疼痛大减。守方进退二十余剂而饮食渐增，大便基本转常，舌红而生白苔。改用参苓白术散制成蜜丸巩固。 白 芍 ▲刘渡舟肝病实用验方 疏肝清热 解毒利湿自从发布乙肝三部曲的视频以后，很多朋友们希望我讲讲对肝病的治疗方法，今天应朋友们的要求，我就讲一讲治疗方法。 中医认为：急性肝炎或慢性肝炎的活动期完全是以病邪为主，正邪斗争激烈，所以应该以祛邪为主； 必须指出的是，这里的邪与普通邪完全不同，系指“毒邪”、“疫气”，所以治疗关键是解毒。 但凡是见肝之病，知肝传脾，当先实脾。解毒的时候，千万不要伤到脾胃，邪衰之后，当固正气，切忌一味地祛邪而伤脾胃，忽视了后天之本，损伤正气。 今天我给大家介绍的是《柴胡解毒汤》，这个组方是由刘渡舟老先生传下来的实用验方。
组方的功效：为疏肝清热，解毒利湿。 主治的范围：急性肝炎或慢性肝炎活动期。 具体表现为，谷丙转氨酶显著升高。 症见：口苦、心烦、胁痛、厌油、食少、身倦乏力、小便短赤、大便不爽、苔白腻、脉玄者。 评述：为什么这组药方能治疗以上所述的这些症状呢？请容我在此先做一下解释，这组药方中，柴胡--既能清解肝胆邪热，又能疏肝解郁，古医书《本经》中说：“柴胡主治心腹胀，胃中结气，寒热邪聚，推陈致新。 黄芩--主治注热，黄疸清热利湿。”所以这两味药在此组方中共同成为君药。
茵陈蒿----的功效擅长清热化湿、利胆退黄，为治疗黄疸之主要的用药， 土茯苓----清热解毒，淡渗利湿，引导邪由小便排出； 凤尾草----利水、解毒、泻热、凉血。
草河车----清热解毒功效胜过蒲公英、地丁，而且有消炎止痛之功能，故共同成为为黄芩，柴胡之佐使。 现代药理研究表明，方中的柴胡有抗肝炎病毒引起的细胞病变，促进机体免疫，利胆，保肝等作用，黄芩也有护肝利胆的作用，茵陈蒿利胆保肝作用显著，草河车，凤尾草，土茯苓均有不同程度的抗病毒的作用，这成为本组药方治疗病毒性肝炎提供了药理学的依据。 “柴胡解毒汤系列”----治疗肝炎重症、澳抗阳性转阴，早期肝硬化等功效颇著，在群众中享有盛誉。 关幼波关幼波治肝病验方关幼波简介：1913年生于北京，16岁随父学医，29岁独 立行医，造今50余年。北京中医医院主任医师、教授，中华全国 中医学会常务理事、北京中医学会理事长。对内科杂病、儿，妇、 皮肤、五官等科疾患的治疗有丰富的经验和独到之处。对于危难 重症，常有药到病除之效。对肝病的论治见解独特，疗效卓著，堪称大家。 通讯地址：北京东城东直门外38楼2门204号 邮码：100027 温肝汤【组成】黄芪30克 附片、白术、香附、杏仁、橘红各10 克 党参、紫河车各12克 白芍、当归、茵陈各15克 【功效】温补肝肾，健脾益气，养血柔肝。 【主治】慢性肝炎、早期肝硬化，症见面色萎黄，神疲乏力，口泼不渴，小便清白，大便稀溏，腹胀阴肿，腰酸背寒，胁下痞块，手脚发凉，舌淡苔水滑，脉沉弦弱。 【用法】每日一剂，水煎分早晚两次服。 【方解】方中附片，紫河车温补肾气：黄芪、党参、白术甘温益气、健脾燥湿：香附、茵陈清疏肝胆：白芍、当归养血柔肝：杏仁、橘红开肺气，化痰水、通三焦。诸药合甩，温而不燥，补而不腻，使肾气旺、脾气健、肝气舒、邪毒解，则肝炎可消、硬化可软。 【按语】古谓：“肝无虚证”，阳虚更为步见故临床治疗肝病，多宗泻法，少用补益，温补阳气更为罕见。有云：“有是证用是药”，但医者在肝病过程中见到阳虚之病，也不敢贸然运用附子之属。关老积数十年临床经验，有是证即用是药，往往收效颇著，值得玩味深究，考本方配伍讲究、严谨．如附子与紫河车、归芍相伍，温阳之效不减，辛燥伤阴之弊则无：黄芪、党参与香附、橘红相伍，甘温益气而无滞中之弊，疏肝化痰解郁而无耗气伤中之害：茵陈与白芍相伍，清利肝胆湿热而不伤阴血，养血柔肝而不碍湿除。关老组方之精、用药之巧、配伍之妙，由此可见一斑。 健脾舒肝丸【组成】党参12克、山药12克、炒苡米12克、陈皮12克、草蔻6克、当归10克、白芍12克、柴胡10克、郁金10克 【功效】舒肝理气，健脾开胃。 【主治】肝病后，胸胁胀满，纳食不香，身倦乏力者。临床多用于肝炎恢复期，肝功能已恢复正常，消化机能未完全恢复者， 【用法】水煎服，日一剂。或倍其量，共研细末炼蜜为丸．每丸 10克，每服1~2丸，日服2次。 【方解】方中党参、山药、炒苡米健脾利湿，培土荣木：陈皮、草蔻行气开胃；当归、白芍养血柔肝，合党参益气血；柴胡、郁金舒肝理气，合陈皮行气和胃。综观是方。重在调和肝脾，使湿热之邪无法残存，也不至于内生。 【按语】肝属木，脾属土，肝气旺盛，首乘脾土，所以《金匮耍略》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。关老在大量的临床实践中逐步体会到，肝炎病邪．晟易伤脾，以致肝郁脾虚之症，故立调和肝脾之法．创制本方。验之临床，多获效验。 滋补肝肾丸（肝炎恢复期用方）【组成】北沙参12克 麦冬12克 当归12克 五味于10克 何首乌15克 熟地10克 女贞子15克 川断15克 陈皮10克 旱莲草15克 浮小麦15克。 【功效】养血柔肝，滋阴补肾。 【主治】肝病后，腰酸腿软，头晕失眠，倦怠纳呆者。临床多用于肝炎恢复期，肝功能已恢复正常．见有体虚、消瘦，神经衰弱者。 【用法】水煎服，日一剂，或倍其量，共研细末炼蜜为丸，每丸 10克，每服I之丸，日服2次。或作蜜膏，每服—匙(10克)，日服三次。 【方解】方中女贞于、旱莲草、沙参、麦冬、川断滋补肝肾：当归、首乌、熟地补肾养血安神：五昧于、浮小麦补五脏．敛心气：陈皮和胃理脾。诸药合用，重在滋补阻血、强壮肝肾“扶正固本，使余邪无法残留。 【按语】乙癸同源，肝肾相关。肝木得肾水之涵养则荣·失之则萎。病理上，子病及母，肝病累肾，则肝肾同病，阴血耗伤。所以，肝病日久，不能一味治肝，还应补肾；肝肾同治，水旺木荣·方有利于肝病的恢复，防止迁延性、慢性肝炎的发生。“治病必求其本”，此之谓也。 青碧散【组成】 青黛10克(包)明矾3克草决明I 5克生山楂 15克醋柴胡10克郁金10克丹参12克泽兰12克六一散15克(包) 【功效】祛湿化痰、舒肝利胆、活血化淤。 【主治】肝炎后肝脂肪性变。临床以肝炎恢复期由于过度强调营养所致短期内体重迅速增加，食欲亢进，仍极度疲乏，不耐劳作，大便不i周(次数多、不成形、不畅通)，舌质暗，苔白，脉沉滑为特征。 【用法】水煎服，日一剂，或共研细末，装一号胶囊，每次饭后服一粒，每日2～3次。 【方解】方中青黛、明矾除湿、清肝、退黄：青黛配六一散专治暑热痰湿；明矾配郁金即“白金丸”擅祛风痰。又明矾味酸入肝·燥湿祛痰，早在汉代仲景就创“硝石矾石散”方治黑疸，取其消淤痰除湿浊的作用。青黛入肝清热凉血，配合郁金、柴胡疏肝，更能加强利胆之功。草决明清肝热，*ELi楂祛淤消积化脂。丹参与泽兰相配调肝脾化淤血，寓养血于活血之中。诸药合用，共收化痰、活血、清利肝胆之效。 【加减】若见有肝热，头晕目眩(血压常波动或一直偏高者】，属于实症者加苦丁荼、生槐米；血压显著升高并伴有头痛者，加生石膏：若属大肠湿热，大便粘滞不畅者，加川军、瓜蒌、白头翁、秦皮、焦四仙：若见明显乏力，动则气短汗出，面肢浮肿，症属脾虚气弱者，加葛根、党参、苍术、玉米须、泽泻；若见失眠，腰膝酸软，劳累后肝区疼痛加重，症属阴虚血亏者，加何首乌、黄精、枸杞子等。 【按语】肝炎后肝脂肪性变，系肝炎后脂肪代谢紊乱．中性脂肪存肝细朐内堆积而成。检查：肝脏可增大。血清胆固醇多数偏 高，谷丙转氨酶和麝浊均呈轻度或中度增高。关老在中医所谓“肥 人多湿”，“体胖多痰”的启发下，结合患者苔白腻，舌质暗，脉弦滑 等痰湿阻络之征，认为本病症属湿热凝痰、痰阻血络，从“痰湿”论 治。立论新颖。用药准确。故收效满意。 荣肝汤【组成】党参12克 炒白术10克 炒苍术10克 木香10 克 茵陈15克 当归12克 白芍12克 香附10克 佛手10克 山楂15克 泽兰15克 生牡蛎15克 王不留行12克 【功效】健脾疏肝，活血化淤，清热利湿。 【主治】慢性肝炎、早期肝硬化，症属肝郁脾虚、气滞血淤．湿 热未清者。 【用法】水煎服，日一剂。 【方解】党参、白术健睥益气，培土荣木：苍术、木香醒脾化湿：一茵陈清热解毒、利湿退黄；香附、佛手舒肝理气；当归、白芍养血柔肝；山楂、泽兰、王不留行活血化淤：牡蛎软坚散结。诸药合用，脾土 得健，湿浊得化，热毒得清，淤血得解，而收本固标去、正复邪除之效。 【按语】肝炎尤其是乙型肝炎，病机复杂，易于反复，难于根 除。其根源即在于既有肝损伤——正虚的一面，又有乙肝病毒潜伏 ——邪实的一面，并贯彻整个病程之中，又因祛邪解毒、祛湿、活血易伤正气，扶正又易恋邪，故临床治疗颇为棘手。由此认为治疗本病应两手抓：既要祛邪务尽，又要处处顾护正气。祛邪扶正并拖，方能达到预期目的。荣肝汤即为扶正祛邪的代表方剂。若能坚持治疗，注意调养，多能根治。 关幼波治疗肝硬化腹水的经验肝硬化腹水属中医“鼓胀”范畴, 临床常见难治病症, 我国古代就将其列为“风、痨、鼓、膈”四顽症之笔者曾有幸长期跟随导师关幼波教授学习, 获益非浅。现将关老治疗肝硬化腹水的经验总结如下: 1、见“水”不单治水,重视补气调中祖国医学有关鼓胀的成因,《内经》认为是“浊气”, 《诸病源候论》认为与感染“水毒”有关。古人的认识与当今感染“病毒”基本一致, 或说主要因感染病毒、饮酒过、饮食不节及其它疾病转变而致。现代医学认为肝硬化腹水主要是由于肝脏严重受损、肝血循环障碍、门静脉高压、低白蛋白血症引起的。关老认为肝硬化腹水的形成是由于正虚(气虚、脾虚、阴虚) , 肝郁血滞, 中州不运, 湿热凝聚结痰, 瘀阻血络, 由于肝、脾、肾三脏功能失调, 三焦气化不利, 气血运行不畅, 水湿不化, 聚而成水。因此, 在治疗上主张以扶正为主, 逐水为辅, 以补虚扶正为常法, 逐水攻邪为权变。认为肝硬化腹水均有气虚血滞, 气为血帅, 气虚则血无以帅行, 或血行不畅而滞留, 气血不行则水湿难化。同时, 脾居中州, 为水湿运化之枢机, 脾虚或肝病及脾, 运化失职, 水湿不能正常运化而胀满为臌。因此, 治疗上重视补气调中,使之气足血行而水化。常重用生黄芪, 补气扶正以帅血行, 更能走皮肤之湿而消肿, 常用量为30 ～60克, 最大用量可达120克。选用党参、白术、茯苓、苡米、木瓜、厚朴、大腹皮等健脾运湿, 亦与“见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾”之旨同。 2、疏利三焦以行水, 重视调理气血肝硬化腹水的发生是由于气血运行不畅, 气郁血滞, 肝、脾、肾三脏功能失调, 以致聚水而为胀,而三焦气化不利则水湿停聚。三焦的决渎作用, 排泄水液, 是与肺、脾、肾的生理功能密切相关, 即《内经》所谓“上焦如雾”、“中焦如沤”、“下焦如渎”。肺主气, 司呼吸, 肺气宣达肃降, 才能通调水道, 下入膀胱; 脾主运化, 升清降浊; 肾主水, 司开阖, 肾阳的温煦具有调节体内水的输出与排泄的作用。因此, 若肺、脾、肾功能失调, 则三焦气化无主, 临床除肝硬化腹水的一般症状外, 每因水气上泛而见气短、咳喘、胸胁满闷、腹胀、腿肿、尿少而黄、苔白或白腻等症, 治疗上当注意疏利三焦以行水, 临床上常用麻黄、杏仁、葶苈子、防风等宣通肺气, 以开发上焦; 用白术、茯苓、苡米、川朴、大腹皮等健运脾气, 以理中焦; 选用肉桂、桂枝、防己、木通、车子、猪苓、赤小豆等温肾通关, 以利下焦。关老强调在疏利三焦的同时, 仍应注意补气、调理气血。重视调理气血是关老治病的最大特点, 认为“治病必治本, 气血要遵循”, 不论外感、内伤、急性、慢性, 惟使气血和畅, 才能给疾病的痊愈创造最有利的条件。 3、重视活血行气化痰以助利水腹水是肝硬化的失代偿阶段,肝硬化的发生多与病毒性肝炎关系密切。湿热疫毒之邪, 困阻脾胃,脾失健运, 气血化源不足, 湿浊不运, 正气不行, 湿浊顽痰凝聚胶结; 另一方面, 热淫血分, 伤阴耗血。气虚血滞, 以致瘀血停留, 着而不去, 瘀血与痰湿凝结, 阻滞血络则成痞块, 进而凝缩坚硬, 推之不移, 脉道受阻, 则络脉怒张, 青筋暴露。关老认为气虚血滞, 痰浊内阻为肝硬化之本, 活血行气化痰要贯穿肝硬化治疗的全过程。在腹水的治疗中, 应重视活血行气化痰以助利水。补气活血化痰药常用生黄芪、当归、赤芍、泽兰、红花、坤草、藕节、杏仁、橘红、水红花子等; 行气活血化痰则加用香附、郁金、枳壳等; 活血化痰软坚时加用炙鳖甲、生牡蛎、王不留行、地 龙等; 若兼血热有瘀, 则加用丹皮、赤芍、白茅根、小蓟等; 若无热象而有血瘀, 可适当加用肉桂、干姜、桂枝、附子, 以助温运活血, 通阳利水。对于肝郁血滞, 痞块积聚, 强调多用当归、白芍、鳖甲、龟板等养血柔肝, 滋阴软坚之品, 治疗中很少或不用三棱、莪术、水蛭、虻虫等破瘀攻伐, 峻下逐水之剂, 认为扬汤止沸, 徒伤其正。 4、验案举例张某, 男, 47岁, 1994年11月初诊。患者有慢性乙型肝炎病史十余年, 曾出现肝功能反复异常波动, 经保肝降酶治疗, 肝功能正常, 之后未系统治疗。 一年前自觉乏力、腹胀、下肢浮肿、两胁胀痛、小便黄赤, 在某大医院诊断为肝硬化失代偿期, 腹水, 低蛋白血症, 脾功能亢进。经保肝、利尿、补充白蛋白等治疗,腹水减少, 肝功能接近正常而出院。但不久腹水又起, 如此先后反复三次, 痛苦不堪。近一月来腹胀明显, 下肢浮肿前来就诊。外院B超示: 肝硬化腹水(大量) , 脾大(脾厚53mm) ,门静脉高压(门静脉14mm) 。实验室检查: 谷丙转氨酶(ALT) 75 iu /L, 谷草转氨酶(AST)115 iu /L, 总胆红素( TB IL )29mmol/L, 白球蛋白比值(A /G)215 /318,γ2谷氨酰转肽酶( GGT)317 iu /L。症见: 乏力气短, 食欲不振, 两胁胀痛, 腹胀明显, 有时齿鼻出血, 下肢浮肿, 小便黄少,大便溏而不畅。体检: 面色晦暗,身体消瘦, 皮肤巩膜无黄染, 心肺未见异常, 腹部胀满, 肚脐外突,腹壁青筋显露, 腹水征阳性, 腹围96厘米, 肝脾触诊不满意, 下肢凹陷性浮肿, 肝掌阳性, 蜘蛛痣阳性。舌质淡, 苔白根稍厚, 脉沉细无力。中医辨证: 气虚血滞, 水湿内停。治宜补气养血, 活血化痰,行水消肿。处方: 生黄芪60g, 党参15g, 白术10g, 茵陈15g, 杏仁10g,橘红10g, 当归10g, 赤白芍各15g,泽兰15g, 丹参10g, 藕节10g, 香附10g, 车前子30g (包) , 大腹皮15g,木瓜10g, 厚朴10g, 生姜3g (自备)。水煎服, 早晚各200ml。另服五羚丹每次4粒, 日服2次。上方服用七剂后, 患者尿量大增, 腹胀、腿肿明显减轻, 精神状态好转。继服上方, 稍作加减, 一个月后腹围减为83厘米, 腹胀已不明显, 下肢轻度凹陷性水肿, 纳食增加。复查肝功能: ALT45iu /L, AST67iu /L,TB IL21mmol/L, A /G316 /219, γ2GT76iu /L。服药三个月后肝功能正常, B 超示: 腹水消失, 脾厚42mm, 门静脉12mm。除偶有乏力外, 余无明显症状, 仍继续巩固治疗, 已恢复正常工作生活。随访半年, 病情稳定, 未见复发。 关幼波治臌胀医案(慢性肝炎、肝硬化)2006年11月10日 中国中医药报 第2633期 关幼波，1919年～2005年。一代名医、著名中医肝病专家、首都医科大学附属北京中医医院教授。1990年被国家中医药管理局确定为首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，1991年被评为享受国务院特殊津贴的有突出贡献专家。多年从事肝病的临床及理论研究，比较全面地总结了中医治疗肝病的临床经验。关幼波教授独创“治肝十法”及“活血、化瘀、解毒”的“治黄”三要则，对慢性肝炎、肝硬化、肝胆代谢性疾病、肝肿瘤等一整套独特的治疗方法，疗效卓著，享誉海内外。关幼波教授首先把中医学术与现代电子计算机技术相结合，编制成“关幼波肝病诊疗程序”，为中医现代化作了大胆的尝试。 [案例一] 史某，男，22岁。 患者3个月前发现肝脾肿大，肝硬化，脾功能亢进而行脾切除术。近1个月来腹部胀大，有腹水，恶心，鼻衄，牙龈溢血，胸闷，腹胀，饭后胀甚，午后低热，37.5℃～38.5℃，夜间烦躁不眠，大便稀，每日行4、6次，小便黄少。腹部膨隆，腹围86cm；腹水征明显，下肢不肿。化验室检查：黄疸指数6U，胆红素0.3mg%，球蛋白2.55mg%，舌质红，脉弦数。 中医辨证：阴虚血热，肝郁抑脾，运化无权，中焦水停，以致腹满便泻。 治法：养阴凉血，柔肝理脾，行水利湿。 处方：银柴胡3g，青蒿4.5g，白薇10g，赤白芍各10g，地骨皮10g，丹皮10g，生知柏各10g，秦艽12g，白茅根30g，连翘15g，白僵蚕10g，蝉蜕10g，鳖甲10g，生牡蛎18g，炒枳壳6g，川朴4.5g，泽泻10g，茯苓皮20g，猪苓10g，冬瓜皮子各15g，葫芦18g，鲜水葱24g。 以上方为主，随症略有加减，共服药54剂，患者腹泻渐止，鼻衄明显好转，食欲正常，体温平稳，查腹水消失，腹围65cm，肝未触及，复查黄疸指数5U，胆红素0.7mg%，麝浊8U，脑絮(-)，高田氏(-)，白蛋白2.89g%，球蛋白1.70g%，出院门诊继续观察。 [评析] 本例为肝硬化行脾切除术后，由于内热久蕴，又因手术伤阴耗血，而致阴虚血热，故见低热、衄血、烦躁不眠、舌红等，又由于运化失常，水湿停聚而为臌胀。在这种阴虚与水湿并存的情况下，医者取清骨散合青蒿鳖甲汤之意，旨在养阴透泄阴分之伏热，加用既能清虚热、又不伤阴的利水药物以渗利水湿，较好地处理了阴虚与水湿的关系，使阴复热退，水利胀消。 [案例二] 周某，男，28岁。1963年2月27日初诊。 主诉：浮肿，乏力，胁痛纳差1年半。 患者自1961年下半年开始，自感两侧下肢轻度浮肿，疲乏无力，1962年2月曾查血发现肝功能异常，谷丙转氨酶200U，麝浊12U，脑絮(++++)，1962年9月以后症状加重，纳食不香，肝区虚胀隐痛，恶心乏力，下肢浮肿，尿黄，肝在肋下二指，复查肝功能，谷丙转氨酶500U，麝香草酚浊度试验19U，脑磷脂絮状试验(++++)。住院治疗，经保肝治疗，症状及肝功能均见好转，1962年12月出院，1月后症状重现，肝功能又恶化。逐渐出现面色晦暗，无黄疸，面部及手掌出现蜘蛛痣，肝在肋下触及，脾在肋下1.cm，中等硬度，有轻触痛，两下肢有轻度可凹性水肿。肝功能：谷丙转氨酶正常，麝浊6U，脑絮(+++)；血常规：白细胞3.2×109/L，血小板79×109/L；蛋白电泳：球蛋白29.5%；酚四溴钠试验：30分钟15%；肝穿刺病理证实为结节性肝硬化。食管造影：食管下端静脉曲张。住院2月余，经保肝治疗，症状未减，遂来医院门诊。舌苔白、舌质红，脉沉细滑。 辨证属肝肾阴亏，脾失健运，气虚血滞，瘀血阻络。治以滋补肝肾、健脾补气、养血柔肝、活血通络法。 方药：黄芪15g，白芍30g，女贞子15g，党参12g，菟丝子15g，川断15g，木瓜12g，阿胶(烊化)9g，白术9g，地榆15g，茵陈15g，藿香6g，蒲公英15g，地龙9g，香附9g，小蓟15g，乌梅炭3g。 以上方为主稍有加减，连续服药4个月。 1963年6月22日曾换方如下： 生黄芪30g，当归12g，生地15g，鳖甲24g，何首乌30g，白芍30g，青蒿12g，黄连6g，败酱草9g，延胡索9g，木瓜12g，地榆15g，茵陈15g，小蓟15g，乌梅9g，生甘草3g。 直至1965年底均以上两方为主加减治疗，症状好转，肝功能逐渐恢复，两次食管造影复查，证实静脉曲张已消失。1966年以后中断服药，1970年5月复查食管造影仍未见静脉曲张，继服中药门诊观察。 [评析] 本例发病较为隐匿，虽自感浮肿、乏力、胁痛、纳差，详细发病日期已无法可考，一年多以后，始查肝功能得知有异常。症状及肝功能损害逐渐加重。本例治疗关键在于掌握其病理实质，决不是活血破瘀、消克伐肝之剂所能济，相反过于攻伐，则犯“虚虚实实”之戒，使肝脏更加硬化，甚至引起食管静脉破裂大出血，所以关幼波教授一再强调以扶正补虚为主，仍以益气健脾养血治中州为要害，促进消化机能，使病人能够开胃进食。因为“药补不如食补”，后天水谷充沛，则五脏六腑始能得养，继而养血柔肝，肝脏阴血充盈，则坚自削而柔润，功能始能恢复；所以，当归、白芍是关幼波教授治疗肝硬化最常用的养血柔肝之品，气足能以行血，阴血足则脉道充，气血相助相成，则瘀血去络脉通。所以虽见肝脾肿大、食管静脉曲张，查其方药，仅用鳖甲养阴软坚，地龙活血通络，制方之妙，寓于其中。本例因兼见血热未清，瘀血阻络而有蜘蛛痣，故用生地、黄连、小蓟、地榆凉血解毒。 本例的治疗过程，基本上反映了关幼波教授对于早期肝硬化治疗的基本看法，也就是抓住气虚血滞的病理实质，并根据肝脾肾三脏实质损害的情况，进行调整。由于脏器实质性损害所带来的功能性障碍，以扶正为主是其特点，并针对余邪羁留情况，分别佐以祛邪之品，禁用克伐攻逐以避免损伤正气。有时因邪正交争，正虚邪衰，余邪甚微，仍可全用扶正，正盛则足以御邪。 [案例三] 刘某，男，49岁，初诊日期：1972年4月4日。 患者自1963年2月患无黄疸型肝炎，多次反复。1970年10月以来，肝功能一直明显异常，持续已达1年半之久，最近一次肝功能化验结果：谷丙转氨酶350U，麝浊18U，麝絮(+++)，血小板8.4万/mm3。白球蛋白比值：2.86/3.14，诊为早期肝硬化。曾服用中西药，症状及肝功能化验无显著变化。 1972年4月4日来医院门诊，当时见：面色黄白无泽，气短乏力，全身倦怠，纳少，腹胀，便溏，两足发凉。 舌象：舌苔白，舌质淡。脉象：沉细无力。 西医诊断：慢性肝炎，早期肝硬化。 辨证属脾肾阳虚，气虚血滞。治以温补脾肾，益气养血柔肝。 方药：生芪30g，淡附片10g，焦白术10g，党参12g，香附10g，杏仁10g，橘红10g，白芍15g，当归15g，紫河车12g，茵陈15g。 治疗经过：此方服用1个月后，症状有所好转，两足转温，腹胀轻减，大便仍稀，食纳渐进。复查白蛋白3.42g%，球蛋白 3.12g%，其后仍服原方，改生芪为45g，继服2月之久，复查肝功能：白蛋白3.40g%，球蛋白3.12g%，至1973年1月复查白蛋白3.16g%，球蛋白2.82g%。后将生芪改为60g，淡附片用至15g，服至1973年5月，复查白蛋白为3.36g%，球蛋白为2.3g%。至1973年8月结束治疗时，查白蛋白为3.85g%，球蛋白为2.13g%，谷丙转氨酶正常，麝浊8U，麝絮(+)。患者食欲好转，二便正常，但易疲劳，睡眠欠安，舌净脉沉。 [评析] 本案西医诊断为慢性肝炎、早期肝硬化，关氏依据其倦怠便溏、两足发凉、脉沉细无力等一派虚寒之象的特点，辨证为脾肾阳虚，气虚血滞，用健脾温肾、益气养血柔肝之法，前后调治一年余而获痊愈。 本案在肝功能损害严重、白球蛋白倒置等情况下，坚持以中医理论为指导，辨证施治，合理用药，从而比较顺利地改善了临床症状，使肝功能得到恢复，充分体现了中医辨证在肝病治疗上的重要性、优越性。关于白球蛋白倒置的问题，关氏认为这是肝肾实质性损害，相当于中医气血亏虚。所以治疗多从补气血、益肝肾入手，同时根据其阴阳病位的不同，酌情配用相应的血肉有情一类药物，如紫河车、阿胶等，从而有助于提高和调整血清蛋白。 [案例四] 许某，男，27岁。 主诉：1年来腹渐胀大，下肢浮肿，尿少，尿色茶红，经常鼻衄。化验：黄疸指数5U，胆红素0.4mg%，麝浊5U，麝絮(+)，高田氏反应(+)，血浆蛋白3.41g%，球蛋白1.89g%。西医诊为肝硬化腹水。 诊查：气短乏力，食欲不振，左胁下端时有疼痛，腹胀，肢浮肿，溲黄尿少。舌质暗淡，苔白，脉象沉细。 辨证为气血两虚，肝郁血瘀，水湿内停。治补气养血，理气活血，佐以利水。 处方：黄芪30g，丹参15g，醋柴胡4.5g，当归12g，杭白芍15g，杏仁10g，橘红10g，香附10g，郁金7.5g，丹皮10g，红花6g，泽兰15g，牡蛎15g，木瓜12g，牛膝10g，木香3g，砂仁3g，生姜皮3g，大腹皮子各12g，通草3g，薏苡仁12g，葫芦15g，冬瓜皮子各12g，车前子12g(包)。 以上方为主，后随症略有加减，共服药3个月。药后除偶有齿龈出血外，已无任何不适，食睡二便均正常。查体：腹水征消失，腹围80cm，脾大如前，肝未触及，下肢不肿。化验：黄疸指数4U，胆红素0.8mg%，麝浊3U，麝絮(-)，高田氏(-)，血浆蛋白3.54g%，球蛋白2.16g%。出院门诊观察，继续治疗。 [评析] 臌胀腹水之病多是久病迁延而成，虽有实邪，正气必虚，虚实夹杂，难求近功。本案病者患病一年，腹水之外且有气短乏力、食欲不振、舌淡脉细等症，其虚象甚著，故不可遽用攻伐，而当扶正与祛邪兼顾。且肝病日久，气血必不能畅达，而兼气滞血瘀之变。关氏以补气养血、理气活血、佐以利水为法，深得标本兼治之旨。方中用黄芪、当归、白芍之类，补气养血，扶其正气；柴胡、丹参、香附、郁金之类，理气活血，调其脏腑；佐以大腹皮子、冬瓜皮子、车前子之类，逐其水邪。不侥幸一时之效，方能以三月缓工克经年顽疾。(张林国) 关幼波治慢性肝炎医案2006年12月1日 中国中医药报 第2645期 [案例一] 毕某，男，26岁，1963年10月15日住院。 主诉：两眼轻度发黄2年余。 现病史：患者于1961年9月发现面目皮肤发黄，食纳不佳，经医院检查诊断为病毒性黄疸型肝炎，服用中西药，自觉症状好转，但眼睛发黄未完全消退，肝功能异常。1962年10月经肝穿活组织检查符合迁延性肝炎诊断。1963年10月15日住院，当时自觉疲乏，右胁痛，疲倦后加重。 检查：面色无泽，巩膜微黄，肝在右肋下可触及边缘，质软。脾在肋下1cm可触及。化验检查：黄疸指数20U，血胆红质定量2.2mg%，谷丙转氨酶25U(正常值21U以下)，麝香草酚浊度试验5U，麝香草酚絮状试验(-)，血浆白蛋白3.08g%，球蛋白2.02g%。 舌象：舌苔薄白，舌质正常。脉象：沉缓。 西医诊断：迁延性肝炎。 中医辨证：脾阳不振，寒湿凝聚，发为阴黄。 治法：温振脾阳，祛湿散寒，活血退黄。 方药：茵陈60g，郁金10g，生芪12g，党参15g，干姜6g，炮附子10g，茯苓15g，白术10g，生甘草3g。 治疗经过：服上方6剂后，原方加泽兰15g，继续服药14剂，症状稍有改善，复查肝功能，黄疽指数9U，胆红素0.8mg%，谷丙转氨酶12.5U，麝浊6U，麝絮(-)。效不更方，继服上方共计3月余。其间曾复查肝功能4次，均属正常范围。血胆红质均在1.0mg%以下，血浆白蛋白4.25mg%，球蛋白2.55mg%。体检：肝在肋下仍可触边，脾未触及，症状消失，于1964年1月31日临床痊愈出院。 [评析] 本案从四诊所见，似乎不是典型阴黄。但是，关氏参考本病例的发展经过，抓住面目微黄而无泽、脉沉缓、无热象这几个主要环节，从阴黄论治，采用温阳散寒、祛湿活血法，收到了较好的效果。若一见黄疸就清热利湿，过用苦寒，势必中伤脾胃，反而使病情加重。另外，方中郁金活血化痰，泽兰活血利水，也都比较明确地反映了治黄特点。 [案例二] 焦某，女，15岁。初诊日期：1974年8月27日。 病史：患者自1965年开始患病毒性无黄疸型肝炎，曾在某医院门诊治疗半年，并住院治疗半年，肝功能持续异常。迄今已九年余，遂来北京中医医院儿科门诊，当时证见乏力，食纳一般，有时恶心，夜寐尚可，大便正常，小便有臭味。当时检查腹部柔软，肝在肋缘下1cm，质软光滑，脾未触及。肝功能化验：谷丙转氨酶500U，麝浊8U，麝絮(++)，澳抗(-)。曾按肝郁气滞、湿热内蕴辨证施治，历时三个月之久，肝功能仍未正常。1975年转北京中医医院肝病组治疗，直至同年9月，肝功能仍属异常。7月1日复查肝功能：谷丙转氨酶580U，麝浊13U，麝絮(+++)。7月7日证见面色黄白，疲乏无力，食纳不香，腰酸嗜卧。 舌象：舌苔稍白，舌质正常。脉象沉细无力。 西医诊断：慢性肝炎。 中医辨证：肝肾阴虚，气血不足。 治法：滋补肝肾，益气养血，佐以解毒。 方药：北沙参15g，草河车10g，生地12g，白芍15g，当归10g，川芎10g，川断15g，菟丝子12g，女贞子12g，诃子肉12g，仙灵脾12g，生甘草10g。 另服乌鸡白凤丸20丸，中午服1丸。降酶粉每次1包，每日2次。 治疗经过：服上方20余剂后，身倦仍在，纳食尚可。复查肝功能：谷丙转氨酶268U，麝浊8U。继服上方20剂，症状同前，上方加生芪15g。8月23日复查肝功能：谷丙转氨酶205U，麝浊10U，麝絮(+++)。方药如下： 生芪15g，党参12g，生地12g，白芍15g，当归10g，川芎10g，川断15g，菟丝子12g，诃子肉12g，秦皮12g，生甘草10g，白头翁12g，仙灵脾12g。 另服乌鸡白凤丸20丸，午服1丸。降酶粉早晚各1包。 1975年10月24日，疲乏症状见好，食纳增加，其他无明显自觉症状。上方加藿香6g，以后按上方略有加减，曾加用过生地炭、乌梅、黄精、阿胶珠、小蓟以及山羊血各90g研末，装1号胶囊口服，每次5粒，每日2～3次。1976年2月9日复查肝功能：谷丙转氨酶正常，麝浊8U，麝絮(+++)。继服前方，3月5日复查肝功能仍属正常。4月26日以后，仍自感疲乏，两胁不适，食纳尚可，二便自调。服用复肝丸2号、健脾舒肝丸、滋补肝肾丸，以巩固疗效。至7月2日用下方配制丸药继服。 生芪30g，沙参30g，麦冬30g，赤白芍各30g，当归30g，五味子15g，川断30g，郁金30g，女贞子24g，黄精30g，茯苓30g，焦白术30g，草蔻15g。共研细末，炼蜜为丸，每丸重10g，早晚各2丸。 [评析] 本案病程已历九年，湿热久羁，正气亏耗，肝肾阴虚诸症毕现，故治以滋补肝肾扶正为主，清利湿热解毒为辅，前后调治近两年，终得痊愈。 所用复肝丸Ⅱ号，由茵陈、蒲公英、小蓟、泽兰、车前子、车前草、藿香、大枣、六一散组成，能清热利湿，活血解毒。健脾舒肝丸由党参12g，山药12g，炒苡仁12g，陈皮10g，草蔻6g，当归10g，白芍12g，柴胡10g，郁金10g组成，倍其量，共研细末炼蜜为丸，每丸10g，每服1～2丸，每日服2次，主要用于肝炎恢复期，消化机能未完全恢复者。滋补肝肾丸由北沙参12g，麦冬12g，当归10g，五味子10g，何首乌15g，熟地10g，女贞子15g，川断15g，陈皮10g，旱莲草15g，浮小麦15g组成，倍其量，共研细末，炼蜜为丸，每丸10g，每服1～2丸，每日服2次；或作蜜膏，每服1匙(10g)，每日服3次，主要用于肝炎恢复期见有体虚、神经衰弱者。以上三方均系关氏经验拟定的成方。 [案例三] 孙某，女，39岁。门诊日期；1974年6月27日。 病史：患者于1972年1月自觉全身无力，右肋下疼痛，下肢浮肿，胸闷，经某医院检查，谷丙转氨酶239U，麝浊10U，诊为急性病毒性肝炎。经过治疗，于1973年11月复查肝功能正常，但发现澳抗阳性，其后于1974年6月和7月两次复查，均为阳性，其他肝功能化验仍属正常。1974年6月27日来北京中医医院门诊，当时证见：身倦无力，肝区发紧作痛，下肢稍肿，食后腹胀，二便如常，月经尚正常，肝于右肋缘下1.5cm，质中等偏软，脾未触及。 西医诊断：迁延性肝炎。 中医辨证：脾虚气弱，肝肾不足，湿热未清。 治法：健脾益气，调补肝肾，佐以清热利湿。 方药：生芪15g，党参15g，焦白术10g，当归10g，赤白芍各12g，何首乌15g，丹参15g，川断15g，醋柴胡10g，小蓟15g，白茅根30g，酒芩10g，草河车12g，沉香面1.2g(冲)。 另服乌鸡白凤丸，每日中午服1丸。 治疗经过：7月11日，服上方14剂，症状未见好转，肝区发紧，腹胀仍在，疲劳，食纳尚可，二便自调，脉沉，舌苔正常。上方去小蓟、沉香面，加土茯苓15g，车前子、车前草各15g，泽兰10g继服。便稀时曾加用诃子肉12g，腰腿痛甚时曾加用仙灵脾12g，菟丝子12g。共治疗两个多月，服药40余剂。于8月5日复查肝功能：谷丙转氨酶167U，麝浊5U，澳抗已转阴。以后又于9月17日、10月22日、12月26日三次复查，澳抗均为阴性，肝功能尚属正常。1975年1月25日复诊时，前些天因过度疲劳和感冒，自觉疲乏无力，困倦，腹稍胀。肝功能异常，谷丙转氨酶229～800U，麝浊8～10U。脉沉细，苔薄白。 方药：生芪15g，当归10g，赤白芍各12g，川断15g，焦白术10g，仙灵脾15g，菟丝子15g，白茅根30g，草河车12g，丹参15g，诃子肉12g，生龙牡各15g。 另服：五味子120g，丹参30g，共研细末，装1号胶囊，每次服1个。乌鸡白凤丸午服1丸。 以后一直服用此方，并静点葡萄糖加维生素C。2月19日复查：澳抗(-)，谷丙转氨酶正常，麝浊13U，麝絮(+)。继服前方。5月8日复查：谷丙转氨酶正常，麝浊7U，一般情况尚好，有时乏力，脉沉细，苔薄白。 方药：党参10g，焦白术10g，山药12g，扁豆12g，醋柴胡10g，白芍15g，当归10g，香附10g，川断15g，杏仁10g，橘红10g，泽兰15g，木瓜12g。 另服乌鸡白凤丸，每日中午服1丸。 1975年6月26日曾复查肝功能，谷丙转氨酶正常，麝浊6U，澳抗正常，上方加生芪24g，继服以巩固疗效。随访两年以上，至1976年11月，共复查澳抗6次均属阴性。 [评析] 本案原为急性病毒性肝炎，经治疗一年余肝功能虽恢复正常，但澳抗持续阳性，关氏辨证为脾虚气弱，肝肾不足，湿热未清，用健脾益气、调补肝肾、清热利湿之法，配服五味子、丹参散剂及乌鸡白凤丸等，调治一年左右，终于使澳抗恢复正常。乌鸡白凤丸是近人验方，功能益气养血、调经止带，原来为治疗妇科虚损诸症而设。关氏借用其益气养血、滋补肝肾之功，用以治慢性肝炎、早期肝硬化等，多取效。此法目前已为国内外中医界所认同，有关乌鸡白凤丸的药理学研究也已取得了显著的成果。 [案例四] 关某，男性，28岁，初诊日期：1972年4月14日。 病史：患者于1967年8月始患急性病毒性肝炎(黄疸型)，肝功能明显损害，因大量输入葡萄糖而后继发糖尿病。住院近两年，病情稳定出院。出院后肝功能时常波动，近1个月以来肝功能明显异常，1972年4月14日来北京中医医院门诊治疗，当时证见口干口苦，尿黄，两胁胀痛，时有衄血。 检查：急性病容，腹平软，肝在肋下未触及，叩痛不明显，脾在肋下1.5cm，质中等硬度。血查：谷丙转氨酶472U，麝浊18U，空腹血糖190mg%，尿糖(+++)。白细胞5700/mm3，血小板113000/mm3。 舌象：舌苔黄，边尖红。脉象：弦细。 西医诊断：慢性肝炎活动期，继发糖尿病。 中医辨证：阴虚血热，气阴两伤，湿热未清。 治法：益气养阴，凉血清热，活血利湿。 方药：北沙参15g，麦冬12g，五味子15g，大生地15g，丹参15g，车前子、车前草各15g，龙胆草10g，茵陈30g。 治疗经过：按上方加减，共服药80剂。8月12日，复查肝功能，谷丙转氨酶正常，麝浊6.5U，麝絮(-)，血胆固醇154mg%，血糖100rng%，尿糖(-)，恢复全日工作。1972年11月29日门诊复查时称，三个多月以来自觉良好，饮食正常，能坚持工作。肝未触及，脾大小同前，肝功能化验，谷丙转氨酶正常，麝浊正常，麝絮(±)，血清白蛋白/球蛋白为4.3/2.7，血糖155mg%，尿糖(-)。 [评析] 本案初诊证见口干口苦，尿黄，胁胀痛，舌苔黄，舌质红，脉弦细，时有衄血，均为阴虚血热之征，并且湿热较重，故用龙胆草、茵陈、车前子、车前草清利肝胆湿热，沙参、麦冬、五味子养阴敛气，生地、丹参凉血活血，共奏清利湿热、养阴活血之效。所用之方即北京中医医院肝病组20世纪70年代协定处方“复肝四号”。此方在使用时，若见气血不足者，可加生芪12g，当归12g；纳差苔腻者，可加藿香、青陈皮各10g。 (张林国) 王灵台中西结合治肝病王灵台简介 七十二岁的王灵台，原是西医出身，却半路出家成了名老中医，在西医内科学与《黄帝内经》之间，寻找攻克慢性肝炎这一世界性顽疾的药方。作为肝病专家，他用了近半个世纪的时间，运用中西医结合开创了一个个新疗法。 1940年出生，上海中医药大学附属曙光医院教授、主任医师，博士研究生导师，上海市名中医，享受国务院特殊津贴专家。曾任上海中医药大学科研处副处长、医院管理处处长，上海中医药大学附属曙光医院院长。现任中华中医药学会肝病专业委员会副主任委员、上海市中西医结合学会肝病专业委员会名誉主任委员、上海中医药学会肝病（感染病）分会主任委员、曙光医院专家委员会主任等职。 连续主持和参与了国家“六五” 、“七五”、 “八五”、 “九五” 、“十五”、“十一五”攻关项目，先后获国家及上海市科技进步奖10项，并于1999年荣获全国医院优秀院长称号。在国内外核心期刊发表论文50余篇，主编了《中医肝病临床手册》、《王灵台论肝病》、《实用肝病药物手册》、《名医谈乙肝》、《王灵台肝病论治经验集》等10部专著，先后培养中西医肝病专业硕士、博士、博士后共78名，并多次赴国外讲座和学术交流。2009年，“王灵台名医工作室”被评为全国首届“先进名中医工作室”。 身体周刊记者 肖蓓 一大早，王灵台便出现在曙光医院，大病初愈的他还未正式复诊，但很多工作已经找到他。说话间，一个电话打来，卫生部“十一五”的重大科技项目验收工作开始，这个月底王灵台将赴北京作为专家组成员对中医肝病的防治项目进行验收。 这位72岁的肝病专家，原是西医出身，却半路出家成了名老中医，在西医内科学与《黄帝内经》之间，寻找攻克慢性肝炎这一世界性顽疾的药方。 他用了近半个世纪的时间，运用中西医结合开创了一个个新疗法：创立了“补肾为主、清化为辅”治疗慢性乙型肝炎的方法；建立了慢性丙型肝炎的辨证分型标准；创立了“清腑、开窍、豁痰”治疗亚临床肝性脑病、肝性脑病的新方法；提出了黄疸辨证的 “介黄”新学说…… 功成名就之后，王灵台并没打算就此退休，虽然半年前接受了肠道大手术，消瘦了不少，但谈起手上的肝病研究，聊上一个半小时也不觉得累，“这次验收的'十一五’的项目是病毒性肝炎、慢性乙肝携带者的相关研究，接下来我们要开始'十二五’项目——早期肝硬化的研究了，这是现代医学还不能完全解决的问题，我们将用中医药来解决。” 补肾法治疗乙肝对于中西医结合治疗慢性肝炎的前景，王灵台充满信心。他创立的上海中医肝病临床医学中心、国家中医管理局重点肝病专科，是国内为数不多、长期参与高层次科研工作、得到国内同行公认的中医肝病临床研究中心和国家临床药理研究基地之一。 慢性肝炎难治，且没有特效药，如果缺乏有效的治疗，将沿着肝硬化、肝癌的方向发展。还有一部分慢性肝炎病人甚至不能用西药治疗，更加大了治疗难度。 王灵台介绍说，中药可以阻断慢性肝炎的恶化进程，在肝功能的改善、乙肝病毒复制、免疫系统的影响等方面都有疗效，比单用西药要好。“虽不能说中医药能够根治（慢性肝炎），但是可以阻断疾病发展，改变乙型肝炎的结局。” 上世纪60年代以前，中医治疗急、慢性肝炎，多以清热解毒法为主，所用药物也以苦寒类居多，代表方如茵陈蒿汤、黄连解毒汤等，对于黄疸型肝炎辨证属于肝胆湿热者屡试不爽，可收退黄降酶的效果。然而从1970年代开始，这一治法的疗效似有所下降，临床上对甲型肝炎疗效较好，而对乙型肝炎的疗效欠佳，因此有必要寻找新的治疗方法。 通过长期的临床实践，王灵台认识到慢性乙型肝炎的发病中，免疫反应起了很重要的作用，单纯运用清热解毒化湿法难以取效，尚需调控机体免疫功能方能奏效。 王灵台指出，慢性乙肝往往先由湿热蕴蒸肝胆，继而脾失运化，久则气血失和，肾精暗耗。此外，肝肾同居下焦，又有“肝肾同源”之说，肝之病变必然影响及肾。 临床中发现，相当多的慢性乙肝患者具有肾虚的症状，如乏力、神疲、头晕、耳鸣、腰膝酸软、畏寒、遗精、阳痿或月经失调等；现代研究也发现，慢性乙肝所致的肝功能损害及慢性乙肝的持续感染状态都与免疫功能的低下或紊乱状态密切相关，而中医理论认为机体的免疫功能与“肾”的关系密切。 1974年，王灵台在国内首先提出应用“补肾为主、清化为辅”的方法治疗慢性乙肝。这一治法的提出，当时曾引起学术界的争论。 近30多年来，从最初的慢肝一号至四号方，王灵台几经总结、筛选，最后形成了自制特色制剂“补肾冲剂”，用于治疗慢性乙型肝炎，取得了较好的疗效，并从动物、细胞及分子生物学水平，部分阐明了它的作用机理。经过长期、反复的临床实践及国家“六五”、“七五”、“八五”攻关项目的研究，证实了补肾为主的治法是治疗慢性乙型肝炎的有效方法。 兼顾气血脉络王灵台常说：“治病贵在辨证，辨证不离脏腑，脏腑之中，肝病最为复杂。”在慢性肝病的辨证中，要兼顾气血脉络。 首先要辨别阴阳。如肾虚要分清肾阳虚与肾阴虚，患者的体质是偏寒还是偏热，病邪的性质是寒还是热等，并将阴阳辨证贯彻到四诊中，所谓“察色按脉，先别阴阳”，对于难以辨别的，甚至可以从患者的生活习惯中找到答案。 其次要分清在气在血。他认为，初病在气，久病在血，在气者疏肝理气为先，在血者化淤通络为重。病之在气或在血可以从病之新久，面色之明暗，舌质是否紫暗有淤斑，舌下络脉是否青紫曲张以及疼痛的性质等辨别。 治疗的时候，气病主张柔润疏肝，即疏肝理气而不损肝阴肝血，活血主张以和为贵，将活血、养血、凉血融于一炉，活血而不伤正。 再次就是要辨明兼病脏腑。因为慢性肝病病位虽在肝胆，但与脾、胃、肾等脏腑均有密切的关系。肝病可以及脾，所谓木郁乘土，脾损可影响肝，即所谓土壅木抑。肝肾同源，精血互生，水不涵木；肝阳易亢，肝阴不足，相火易炽；肝火过旺，易劫肾阴。因此临床确立治法时需全面考虑。 另外，王灵台认为，络脉与肝病关系密切，他通过络病理论，寻找慢性肝病的解决之道。所谓络病，就是由多种因素导致的络脉痹阻、气血津液运行不畅而形成的病变。他指出，慢性肝病是一个长期慢性动态发展的疾病，甚至是终身性的疾病，初病在气，久则入血入络，成为顽疾。在遇到这类患者时，他常用活血通络、辛润通络等方法，尤其是常用虫类药搜剔络邪，对慢性肝病出现淤阻络脉者疗效较佳。 慢性丙肝辨证分型近10多年来，中医药对慢性丙型肝炎的治疗仍处于起步阶段，对于丙肝的病因病机尚无统一的认识，因此缺乏疗效肯定的药物。王灵台研究提出慢性丙型肝炎的湿邪疫毒的认识，初步总结慢性丙肝可分为肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾不足、气虚血淤及正虚邪留等五种证型。 根据丙型肝炎疫毒湿邪，具有湿滞、阴凝、毒聚、气伤碍阳等特点，王灵台提出，清除留滞不去的疫毒湿邪，又兼顾整个病程中的活血化淤、疏肝健脾，可能提高疗效。在此基础上，王灵台研制成功了治疗慢性丙肝的新药“清肝冲剂”。初步证明，可改善慢性丙肝患者的肝功能，并有抑制丙肝病毒的作用。 2003年，有关《慢性丙型肝炎中医证型规范化研究》荣获上海市临床医学成果三等奖。《清肝冲剂治疗慢性丙型肝炎的临床与实验研究》，荣获2002年教育部科技进步二等奖及上海市科技进步二等奖。 阻断肝纤维化美国肝病权威Hans Popper曾说过：“谁能阻断肝纤维化的发展，谁就能治愈大多数肝病患者。”肝纤维化是各种慢性肝病发展成肝硬化的必经阶段，为了减缓或阻止这一过程，王灵台开展了中医复方抗肝纤维化的研究。 他研制的柔肝冲剂是治疗早期肝硬化复方，适用于肝肾不足，气血亏虚兼有血淤证的肝纤维化患者。该方具有补肾健脾、益气养阴、软坚散结、化淤解毒的功效。 王灵台还对肝性脑病的病因、病机进行分析，研制具有清肝解毒、开窍醒脑的中药，或与西药结合，提高了临床疗效。他所研制的防治亚临床肝性脑病、肝性脑病中药制剂“清开冲剂”，由大黄、败酱草、石菖蒲等药物组成，药味精简，相辅相佐；上则豁痰醒神以开窍；下则荡涤肠胃以解毒；内能清热解毒以安五脏。该冲剂为中医药治疗肝性脑病开拓了一条新的途径。 另外，王灵台针对慢性肝病胁肋疼痛这一难题，提出了治疗三大法。即：益气、行气、活血化淤。他选用黄芪、夏枯草等药物，益气活血，散淤通络，形成了治疗胁痛的治法和方药。 王灵台还将现代透皮给药与穴位功能结合起来，研制成功了治疗慢性肝病胁肋疼痛中药穴位敷贴透皮剂肝舒贴。目前肝舒贴已通过国家食药监局的二、三期临床试验，有望成为国内首种用于治疗慢性肝病胁肋疼痛的中药穴位敷贴透皮新药。 出身西医的中医谈及从西医改学中医，王灵台笑言，“就像一个牧师到了庙里，必须学会念经。” 1963年，王灵台丛上海医科大学毕业，分配到华山医院工作，1965年被调至上海中医药大学附属曙光医院工作，师从著名中医夏德馨及张鸿祥。 学习中医期间，上至《内经》、《难经》，下至各家典籍，他无不认真研读，幼时诵读古籍的功底使他对中医有着天然的亲切感。 “中西医各所长和所短，理应取长补短，求同存异。”王灵台说，例如慢性病毒性肝炎，现代医学在诊断方面有明显优势，治疗以抗病毒为主，常用干扰素和核苷类药物，为慢性肝炎治疗提供了新思路。但其缺点是不能完全清除病毒，且有不良反应，还会产生耐药和变异等。而中药在改善患者症状，提高生活质量，调整机体免疫状态和减少西药副作用等方面优势明显。中西医结合，并借鉴实验室检查来诊断和评价药物疗效，从生物化学、病毒学、组织学等多方面综合考察，使疗效得以提高。 另一方面，西医注重客观指标，而中医则注重人的症状和生活质量。比如一些病人经西医治疗后肝功能、血液等指标好转，但是生活质量仍然很差，吃不下饭，睡不着觉，肚子胀，这时可以通过疏肝健脾、活血的中药来调理。 “中西医结合，要用现代医学的技术来总结、整理、研究中医，找到其内部规律，目的是要发扬中医，而不是西医化。”在王灵台看来，现在的中西医结合有三种层次，第一种层次是中西药的结合，第二种层次要求高层次的专家，既懂中医辨证论治理论，也懂西医理论，并时刻关注西医最前沿进展，在临床上能够将中西医有机结合。而最高层次，则是在理论上融会贯通，达到这一点很难，需要长期丰富的临床积累。 “对病人来讲，无论中西医，只有一个目标就是把病看好。”作为一个中医专家，王灵台跟瑞金、华山的西医肝病专家也很投机，“他们承认中医能够解决西医解决不了的问题。比如肝硬化，西医没有什么特效药，但中医的治法方药是有的，西医解决不了的肝腹水、黄疸不退，中医可以部分解决。相反，病毒性肝炎用西药，3-6个月就'红灯变绿灯’，即乙肝病毒复制得到抑制，而中药见效就比较慢。” 对于这样一个西学中的典型范例，有人说他是“改造较好的西医”，也曾有一个西医前辈说他“骨子里还是个西医”，不过王灵台似乎没空理会这些，现在他正忙着准备月底重开门诊，“一直忙惯了，一旦闲下来还有些不适应，很多工作不能断掉，现在要逐步恢复起来了。” 补肾方主治：慢性乙肝患者，在“补肾为主、清化为辅”治疗方法的指导下研制而成。 配方：巴戟天、菟丝子、甜苁蓉、桑寄生、生地黄、枸杞子、虎杖、黄芩、丹参、青皮等。 方解：方中的补肾药补而不峻，温而不燥，在补肾的同时又可补肝，还可改善脾的功能。因慢性乙肝患者常伴有有湿热留恋，气滞血淤的病变，故佐以虎杖、黄芩以清热解毒，加入丹参以活血化淤，青皮则有理气兼引经之用。全方主次有别，相辅相成，不仅可缓解患者的病情，且对病因也有一定的治疗作用。 怎样防脂肪肝身体周刊：脂肪肝已经成为都市常见病，病因是什么，如何调护？ 王灵台：脂肪肝，是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。脂肪性肝病是仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，已被公认为隐蔽性肝硬化的常见原因。随着生活水平的提高，饮食结构的调整，我国城市的脂肪肝的发病率越来越高，高达25%~30%。 脂肪肝发病率高与人们不良的生活方式有关，饮食不节、运动不多、抽烟喝酒，都会引起脂肪肝。还有一种说法，过去由于贫穷，中国人的饮食结构以谷物为主，现在随着生活水平提高，食谱一下子改变为高热量、高胆固醇的食物，也可能由于国人体内缺乏脂肪代谢基因，因此脂肪肝发病率上升。 一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。尤其是非酒精性的轻度的脂肪肝，是可治、可逆、可复的，患者要引起注意，及时通过验血、B超等检查监控血液、肝功能等指标。 至于酒精性脂肪肝，首先要限酒，半年复查一次。对于肝功能正常的患者，建议不要乱吃药，应以饮食控制、多作运动来调节。如果肝功能指标不正常，则属于脂肪性肝炎，应适当服用保肝降酶的药，但也不是特效药，还要定期复查。 目前，西医对脂肪肝仍然没有特效药，患者首先要改变不良的生活方式，管住嘴，迈开腿，戒烟限酒。 饮食调节方面，吃饭吃七成饱，注意荤素搭配，不宜吃肥肉、动物内脏、蛋黄、羊肉、狗肉、鸡肉等，鱿鱼、带鱼、墨鱼的胆固醇含量比肥肉还高，也不宜吃。患者可以吃牛肉、鸭肉、瘦肉、三文鱼、金枪鱼等深海鱼类。 有些人患脂肪肝就不敢吃肉，其实这也是一种误区，不要一味吃素，营养不良有时也会加重病情。 脂肪肝患者最好不要饮酒，不能戒酒的一天饮用不超过一瓶啤酒，或100毫升红酒。烟绝对不能抽。运动调节方面，每天快步走半小时，7000步到1万步，每周必须坚持5天以上。 身体周刊：慢性肝病如何防复发？ 王灵台：对于慢性肝病患者，除服药治疗外，必须注意生活调护，保持乐观开朗，强调动静结合，以防治疾病的加重或复发。 在肝病活动期，肝功能损伤者，脾胃功能减退，故饮食以清淡为主，同时控制食量，不宜服用高营养食物或滋补中药，待病情稳定，以“虚”证为主要表现时，则可适当加用扶正之品，益气养阴、健脾补肾，加快患者的康复。 人的精神情志活动与机体的脏腑气血密切相关，与肝脏的关系尤为密切。一切疾病都会受到情绪的影响，情绪舒畅，有助于病情的恢复；精神抑郁，则能加重病情，肝病尤其如此。许多慢性肝病患者，由于病程较长，思想负担重，治疗中一遇挫折，就会失去信心，焦虑不安，这对肝病的康复极为不利。因此，患者要端正态度，稳定情绪，保持心情开朗。 对于肝硬变患者，除重度腹水或病情危重时需要卧床休息外，可根据病情配合进行适当的活动，做到动静结合。如活动期，临床症状显著，应采取“以静为主”的原则，以卧床休息为主，限制过多活动；稳定期，临床症状不明显，但肝功能未恢复正常者，应采取“动静结合”的原则，做到生活自理，适当休息；恢复期，临床已达治愈标准，可采取“以动为主”的原则。但是需要指出的是，无论动还是静，均以适度为原则。 王灵台肝病临床医案11则案1 任×，男，43岁，慢性丙型病毒性肝炎。 初诊：1998年11月30日。患者98年9月因乏力，右胁胀痛，查肝功能异常，抗—HCV阳性，HBV—M阴性，经中药等治疗未见好转，患者仍右胁胀痛，腰酸乏力，口干，纳食尚可，寐安，舌红，苔薄黄腻，脉细弦。 查肝功能ALT170、AST45、AKP56、γ-GT58、SB正常。 辨证：肝胆湿热。治法：清肝化湿和胃。 猫人参30g 柴胡10g 炒白术15g 刘寄奴15g 苦参15g 郁金15g 制大黄15g 车前子30g 鸡内金9g 胡黄连6g 甘露消毒丹9g。 复诊：前方以生米仁、茯苓、石斛、刘寄奴等药加减，治疗三个月，查肝功能正常，其后继续与前方加减调理，随访半年肝功能稳定。 案2 刘××，女，42岁，病毒性肝炎（未分型）。 初诊：1998年5月4日。患者97年5月出现黄疸，ALT升高，曾在外院住院治疗，查肝炎病毒全套阴性，治疗后ALT正常出院。其后ALT再次升高，以肝达片、中药煎剂等药治疗，效果不明显。4月16日肝功能：ALT52、AST76、γ-GT88、SB13.3，无输血病史。患者胁痛，腹胀，恶心纳差，乏力，口干口苦，经期紊乱，失眠，大便干燥，3～4日一行，小便正常，舌边红，苔腻微黄，脉细滑。 辨证：脾胃虚弱，湿热中阻。治法：健脾和胃，清热化湿。 党参15g 茯苓12g 陈皮9g 半夏9g 鸡内金9g 郁金15g 柴胡10g 生大黄15g 车前子30g 炒枳壳10g 丹参15g 石斛15g 胡黄连5g 黄芩15g 虎杖30g 炒白术15g 炒枣仁9g 珍珠母30g 甘露消毒丹9g 14帖 复诊：药后大便日行1次，成形，小便色黄，舌边瘀斑，苔腻，脉细滑。前方改党参30g、丹参30g加强健脾活血继服。再诊仍守治法加减用药，1998年11月2日复查肝功能恢复正常。 案3 王××，男，33岁，肝硬化。 初诊：1999年3月25日。1986年体检HBV-M大三阳，肝功能尚正常。1991年起出现肝功能异常，ALT反复升高，曾用肝灵素、联苯双酯、益肝灵等药治疗，ALT仍反复升高。查肝功能：ALT66、AST53、AKP79、γ-GT150、白蛋白45.6、球蛋白31.4、SB正常。B超示：肝硬化，脾大。刻下患者胁痛，纳呆，夜寐差，大便干燥，1～2日一行，小便黄，舌质红，苔薄黄腻，脉细滑。 证属：肝郁脾虚，湿热内蕴。治法：健脾疏肝，清热化湿。 党参15g 茯苓9g 陈皮9g 白术15g 当归15g枸杞子15g 车前子30g 制大黄15g 石斛15g 郁金15g 陈皮9g 川黄连6g 苦参15g 虎杖30g 麦芽15g 珍珠母30g 复诊：述纳呆，脉滑，前方去珍珠母、川连、改虎杖15g，加清半夏9g 鸡内金9g 石菖蒲9g继服。 三诊：肝功能ALT46、AST39、γ-GT86，余均正常。再与健脾化湿调理。 案4 周××，男，85岁，肝硬化。 初诊：1998年12月5日。患者肝硬化、冠心病史多年，肢软乏力，口干，纳可，双下肢浮肿，腰酸，小便量少，大便正常，舌边紫暗，苔黄腻，脉滑。查肝功能：ALT33、AST43、A49.2、G34.8，肾功能：尿素氮8.0mmol/L、肌酐134 umol/L、尿酸425 mmol/L，AFP43.2ng/ml。 辨证：脾肾两虚，瘀血阻络。治法：健脾补肾，软坚利水，活血化瘀。 黄芪30g 汉防己15g 丹参30g 茯苓12g 车前子12g 白术15g 猪苓15g 枸杞子15g 生地12g鳖甲12g 紫河车6g 青皮9g 石斛15g 仙鹤草15g 米仁根30g 煅牡蛎30g 14帖 复诊：患者仍肢软乏力，下肢浮肿，腰酸，仍遵前法以肉苁蓉、制首乌、炒白芍补肝肾，党参健脾，五味子、合欢皮安神等药加减治疗，肾功能逐渐恢复正常，1999年9月9日复查肝功能仅球蛋白36.2轻度升高，其余均正常. 按：肝硬化征候多为本虚标实，治疗以固本为主，健脾、补肾、养肝为常用之法，治标则化湿利水活血，权衡偏重，守大法而调整药物配伍，往往能得到较好的疗效。 案5 李××，男，32岁，肝硬化。 初诊：1997年7月23日，肝硬化。B超：肝不大，点增粗，较密，不匀，脾肿大，肝功能正常。患者腹胀，纳食尚可，大便日一行，成形，舌质偏红，苔薄白，脉弦滑。 辨证：湿热未尽，肝郁脾虚。治法：清化湿热，疏肝健脾，佐以活血。 茵陈15g 虎杖15g 黄芩15g 苦参15g 川黄连5g 车前子30g 制大黄10g 郁金10g 丹参15g 丹皮12g 茯苓10g 陈皮6g 鸡内金9g 枳壳10g 石斛15g 牡蛎30g 复诊：腹胀减轻，大便日1行，质软，舌红，苔薄白，脉滑，前方加八月札15g枸杞子12g 用药2年，患者病性稳定，1999年7月15日复肝功能正常，B超：肝内光点增粗，分布欠均，血清肝纤维化指标HA、pⅢp、ⅣC均在正常范围。 案6 瞿××，男，29岁，肝硬化。 初诊：1996年3月18日。1994年发现肝硬化，ALT反复升高。患者乏力，腰酸，口干，两眼干涩、耳鸣，舌红，苔白腻，脉滑。 检查肝功能：ALT49、AST39、γ-GT39、A/G1.02，HBV-M大三阳，B超：肝硬化。 辨证：肝郁脾虚，肝肾不足。治法：健脾补肾，理气活血。 党参15g 郁金15g 川楝子12g 鸡血藤15g 枸杞子12g 生地12g 白术12g 丹皮12g 当归15g 虎杖30g 白花蛇舌草15g 黄芩15g 天花粉15g 炮山甲10g 仙鹤草15g 煅牡蛎30g 14帖。 复诊：复查肝功能正常，仍感两眼干涩，寐差，尿黄，大便干燥，舌红，苔白腻，脉滑，再拟清热解毒，化湿之剂。 虎杖30g 白花蛇舌草30g 黄芩15g 苦参15g 车前子15g 制大黄15g 茵陈30g 鸡内金9g 郁金15g 川楝子15g 茯芩10g 陈皮9g 石斛15g 丹参15g 丹皮15g 珍珠母30g 甘露消毒丹9g 14帖 复诊：热象减轻，前方去茵陈、甘露消毒丹、川楝子、加太子参15g、炒枣仁9g、八月札15g继服14帖，病情稳定，复拟健脾、补肾为主治疗。 党参30g 黄芪30g 当归15g 枸杞子15g 炒白术15g 炙鳖甲12g 肉苁蓉15g 女贞子15g 茯苓10g 陈皮9g 鸡内金9g 郁金12g 生地12g 猫人参15g 天花粉20g 牡蛎30g 上方加减治疗，病情一直稳定，患者除时感口干，腰酸，余无特殊不适，至1999年6月复查肝功能正常。 案7 殷××，女，58岁，肝硬化。 初诊：1998年3月15日。患者肝硬化数年，查肝功能：ALT42、AST84、A/G1.37、SB正常，B超示：肝硬化、脾不大。症见乏力，腰酸，口干口苦，失眠，舌红，苔黄腻，脉滑。 辨证：气阴两虚，肝肾不足。治法：益气养阴，健脾补肾活血。 党参30g 茯苓10g 白术12g 当归15g 枸杞子12g 石斛12g 牛膝15g 肉苁蓉15g 黄连5g 鳖甲10g 仙鹤草15g 煅牡蛎30g 14帖 复诊：乏力好转，口苦不干，苔根腻，质红，脉滑。前方加黄芪15g 郁金15g 龙骨30g，继服。随后守法加减出入治疗，患者病情稳定，唯时感腹胀，夜寐欠佳，余无特殊不适。1999年11月4日查肝功能支持，A/G1.54，B超：肝硬化，脾脏未见增大。 案8 秦××，男，38岁，肝硬化。 初诊：1998年3月4日，患者93年体验发现HBV-M小三阳，无任何自觉症状，97年曾用干扰素300万单位皮下注射，每周3次，治疗3个月，HBV-M仍小三阳。今年查体B超示：肝硬化，结节型，脾肿大（长径131mm、厚53mm），胆囊炎，AFP5.8ng/ml，CEA8.6ng/ml，肝功能正常，患者无特殊不适，舌红，苔薄白，脉滑。 辨证：气阴两虚，瘀血内停。治法：益气养阴，活血软坚。 党参15g 茯苓12g 陈皮9g 鸡内金9g 郁金12g 丹参30g 丹皮12g 枸杞子12g 生地12g 苁蓉12g 炮山甲10g 石斛12g 夏枯草15g 煅牡蛎30g 平地木30g。 复诊：前方加减治疗1年，患者无明显不适，肝功能多次检查均正常，拟前法再服。 党参30g 黄芪30g 当归15g 枸杞子15g 生地12g 紫河车6g 炒白术15g 炙鳖甲12g 石斛15g 郁金10g 仙鹤草15g 煅牡蛎30g 复诊：守上方继服，曾间断用药，1999年9月复查B超示：肝硬化，脾肿大（长径127mm、厚55mm），肝功能正常，患者症情稳定，无特殊不适。 案9陆××，男，25岁，肝硬化。 初诊：1998年9月21日。患者95年3月曾患慢性乙型肝炎，近二年来肝功能不稳定，ALT反复升高，96年8月经B超检查诊断为肝硬化，97年3月出现腹水，口服利尿剂后腹水改善，检查肝功能ALT73，AKP170，γ-GT97，A/G：34/33，SB〈18，HBV-M ，HBsAg，HBeAb、HbcAb阳性，AFP212.4ng/ml，B超示：肝硬化、胆囊炎、脾肿大，患者腹胀，纳差头晕乏力，齿衄，口干，大便日行1-2次，夹不消化物，舌质偏红，苔薄白，脉弦。 证属：气阴两虚，脾虚湿困。治法：健脾化湿，养肝补肾为主。 黄芪皮15g 猪苓、茯苓(各)15g 炒白术15g 车前子30g 白茅根15g 鸡内金9g 大腹皮15g 丹参3g 粉丹皮12g 川黄连5g 炒黄芩15g 女贞子15g 山药15g 汉防已15g 仙鹤草30g 石斛15g 泽泻15g 煅牡蛎30g 复诊：守前方治疗二月，复查肝功能ALT50 IU/L，AST58IU/L，AKP126，SB45，患者头晕乏力明显好转，大便日行2次，质正常，舌质红，苔薄白腻，脉滑。 茵陈30g 赤芍30g 车前子30g 郁金15g 鸡内金10g 金钱草15g 茯苓10g 陈皮9g 石斛15g 白术、白芍(各)15g 虎杖15g 黄芩15g 川黄连5g 川楝子15g 甘露消毒丹9g 前方加减治疗，肝功能稳定，患者时感腹胀腰酸，余无特殊不适。 案10 沈××，女，41岁，肝硬化。 初诊：1998年9月7日。患者肝硬化病史十余年，病情反复发作，肝功能：ALT215、AST331、A34.6，G66.4，SB28。见症：腹部隐痛、乏力、寐差、口干，小便色黄，大便日行4次，质稀，双下肢无肿、舌红，苔黄腻，脉细滑。 辨证：湿热内蕴，兼有脾虚。治法：清化湿热，健脾。 茵陈30g 车前子30g 鸡内金9g 郁金15g 石斛15g 猪苓、茯苓（各）15g 白术、白芍（各）15g 虎杖15g 黄芩15g 川黄连5g 女贞子15g 丹参15g 丹皮15g 炒枣仁9g仙鹤草15g 煅牡蛎30g 甘露消毒丹9g 14帖。配合复方氨基酸胶囊2粒、甘利欣2粒，每日3次口服。 复诊：患者中脘不适，右胁作胀，纳食可，小便量多，大便日行34次，双下肢无肿，舌红，苔薄腻，脉细滑。 前方加汉防己15g、大腹皮15g继服，二月后复查肝功能ALT56、AST55、A34.0、G51.0、SB24.0。治疗仍于前方加减，兼配以健脾补肾药物，黄芪、白术、茯苓、生地、枸杞子、当归等药。99年10月28日复查肝功能，A36.3、G53.2，余均正常。 案11 唐××，男，52岁，肝硬化。 初诊：1998年1月5日，患者95年体检时发现HBV-M小三阳，B超示：肝硬化早期，肝功能ALT、AST轻度升高。就诊时肝功能ALT88、AST113、AKP123、γ-GT51、A、38.7、G46.1、A/G 0.84、SB31.0。患者乏力，腹胀，肝区不适，头晕耳鸣，牙龈出血，午后低热，口干，小便黄，大便稀溏，日行2次，舌红，苔薄黄，脉滑。 证候：肝郁脾虚，肝肾阴虚，治法：疏肝健脾，养阴清热，活血化瘀。 猪苓、茯苓（各）15g 白术、白芍（各）12g 炒黄芩15g 川黄连5g 茵陈15g 女贞子15g 石斛15g 郁金15g 大腹皮15g 鸡内金9g 车前子30g 丹参15g 丹皮15g 煅牡蛎30g 虎杖15g 汉防己15g 仙鹤草30g 复诊：守前方加减治疗，至98年4月16日复查肝功能，ALT43、AST52、AKP113、γ-GT50、A40.2、G46.8、A/G0.86、SB正常，患者夜寐稍差，余无明显不适，舌红，苔薄黄，脉细滑，再予健脾补肾软坚之剂。 太子参15g 北沙参15g 当归15g 枸杞子12g 炒白术15g 炙鳖甲10g 石斛15g 生地12g 甜苁蓉12g 车前子15g 炒黄芩15g 鸡内金9g 茯苓12g 虎杖根30g 川黄连5g 汉防己15g 仙鹤草20g 煅牡蛎30g 加减化裁治疗，其间肝功能ALT、AST曾轻度反复，继续以前法为主治疗，病情趋于稳定。 总结：一、治肝不忘治胃肝胃在生理上处于制约平衡的相g关系，故若一旦失于平衡，必然相互影响，产生临床症状。所谓“肝胃不和”在肝炎病患者中最为多见。仲景言“知肝传脾，当先实脾”。其实无论脾或胃发生病变，均可导致消化功能的障碍。现只言“治肝不忘治胃”而不说“治肝不忘治脾“，乃脾胃同属于土，肝木乘土，必先犯胃，然后传脾。言“和胃”亦实胃健脾也。《素问宝命全角论》曰：“土得木达。”肝主疏泄，主宰脾胃气机的升降，一旦肝病，则胃气不达，胃浊不降，必致脘腹胀满，胃纳呆滞、恶心呕吐等证蜂起。临床上肝病及胃、肝病胃先病的实例所见不鲜。熟谙肝胃之间的生理关系和病理上的相互影响，故强调“治肝不忘治胃”，指出“治疗肝炎不能拘于一脏一法，必须疏肝、和胃兼治，只不过根据病程、病证、病情的不同而分主次而已”。而且土生万物，木得土荣、古人也有“得谷者昌，失谷者亡”、“人以胃气为本”的告诫。若土气一败，不但正气不支，而且患者难以接受汤药之治，端无肝炎治愈之望。 二、肝病从肾论治肝病从肾论治并非标新立异之举，其理论依据为“肝肾同源，子母相关”之说，肝病日久必累及肾，故慢性肝病多见肝肾阴虚之证，也有脾肾阳虚可见，补肾当先分清阴阳，凡肝肾阴虚为主者以补肾阴为主，如生地、枸杞子、女贞子、首乌等，而以肾阳虚为主者以温肾为要如仙茅、仙灵脾、菟丝子、巴戟天等，若无偏颇，则阴阳平补。总之滋阴补阳孰多孰少应视证型而定，并根据患者的脾胃功能适当调整药物及剂量。自七十年代开始应用补肾为主的方法治疗慢性乙肝，对于改善症状、肝功能及免疫功能，尤其是抑制病毒复制取得较好的疗效，并经实验研究证明补肾法是治疗慢性肝病的有效方法之一。 慢性乙型肝炎乃湿热疫毒为害，肝木疏泄肾水藏精，相互依存化生。病则肝失疏泄，疏泄不及则肾失气化，太过则子盗母气，显现肝实肾虚，或肝肾俱虚；乙癸同源，若肝病气郁化火，或肝火素盛，湿热久蕴，则耗肝阴而汲肾水，或肾阴禀受不足，肝木火旺更损肾阴，表现为肾水不足；若肝病过用苦寒，湿热久滞伤阳，或肾阳素亏又罹肝病，出现肾阳不足。经长期临床观察，慢性乙型肝炎日久多见肾虚证候，如面暗或黎黑、腰酸、膝软、足跟酸痛、耳鸣、头晕、齿衄、齿摇、畏寒、疲乏等。有鉴于此，治疗该病甚为重视补肾，并推崇景岳“阴阳互求”之说。由于肝为刚脏阴体易伤，用药宜柔，况该病病因湿热，若过用辛热刚燥，则易伤阴助热，甚或动血，不论肾阴虚肾阳虚，治疗上都潜存此种病理机转。故若肾阳虚，一般不用桂、附，而是选用温而不热，润而不燥之品，如巴戟天、肉苁蓉，肾阳虚明显，可配以锁阳、菟丝子、仙茅、仙灵脾。为阴中求阳，必遣用补肾阴之属。若肾阴虚，除用补肾阴之生地、首乌、黄精等药以外，可稍佐巴戟天、肉苁蓉之温润，以阳中求阴。若肾阴过亏虚火旺盛，出现口干咽燥，齿衄明显，舌干红，则不宜再用温润之品。 黄煌黄煌经方治肝病作者 黄煌 肝病：全身倦怠、慢性肝炎、急性肝炎…肝硬化(触之如额)等等→目前没有较佳疗法，中药只能缓解症状，没有治本之法。民间疗法：壁虎+蟾蜍+斑毛虫…等等→以毒攻毒 (效用无) 一、茵陈蒿汤【经典条文】： 1．阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236） 2.伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260）． 小便不利：多、少、频、短、无皆是。 经方：茵陈蒿（六两） 栀子（擘，十四枚） 大黄（去皮，二两） 上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升；内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。 黄煌：茵陈蒿10~30g 山栀子10~15g 制大黄6~12g (茵陈蒿→退黄专药) 1.本方适用于“急性”病毒性肝炎，重症肝炎胆道感染见黄疸，色鲜明(阳黄→有光泽：三黄泻心汤、黄连解毒汤)，小变色黄短少，腹满，舌红苔黄腻(如甲肝大流行即可用)。 2.患者体质：身目黄染色鲜明，黄红隐隐，兼有身热便结，口乾燥烦，舌红脉数(阴黄：晦暗如烟薰 非本方证)。 3.可治妊娠期肝内胆汁淤积证(ICP)。 新生儿黄疸红素血症(量要少)，如：茵陈8g、栀子4g、大黄3g，水煎40ml，每次服10ml，一日四次。 4.本方治黄疸多与大小柴胡汤合用。 矢数道明曰：「与小柴胡汤合用，治疗热毒郁肝，症见黄疸、腹胀」。与大柴胡汤合用，治疗胆道感染、胆囊炎。 5.本方证不必见便秘(大黄于此方中不必后下，用量不必太大)，大黄主退黄、除腹满。 6.本方剂型可用灌肠。 二、小柴胡汤(天然之干扰素，所有病毒感染均可用)【经典条文】本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。 经方：柴胡（八两） 人参（三两） 黄芩（三两） 甘草（炙，三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 黄煌方：柴胡5~10g 黄芩5~10g 姜制半夏5~10g 党参6~12g 生甘草3~6g 乾姜3~6g 红枣3~10g (小柴胡汤治疗肝炎药量要小) 1.小柴胡汤主治慢性肝炎(湿热内蕴)，症见寒热往来(往来即指缠绵难愈、节律不定→肝指数变动)、胸脇苦满(右上腹肝区隐痛、胸闷)、默默不欲饮食(精神抑郁、社会压力)。 2.小剂量，长期服用(因为此药亦须由肝处理)，两个月检查肝指数一次，没有改善或肝功能反异常即停。 3.体质：青年人多，肤色黄暗、偏瘦，舌脉无明显异常，肝功能基本正常(GOT/GPT高可)，易食欲不振，睡眠障碍，常与五苓散、茯苓、猪苓合用 (便稀, 口渴无津) (不辨体质曾有间质性肺炎之后遗症)。 4.脂肪肝病人数上升 (酒肉油炸..) 中医可治 调代谢补虚。 三、小建中汤【经典条文】 1.伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。方五十一。（用前方。）小建中汤方。 2.伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 经方：桂枝（去皮，三两） 甘草（炙，二两） 大枣（擘，十二枚） 芍药（六两） 生姜（切，三两） 胶饴（一升） 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。 黄煌：桂枝10~20g/肉桂5~10g 白芍10~20g(倍于桂枝) 炙甘草3~6g 生姜3~6片/乾姜5~10g 红枣15~30g 饴糖15~30g(可用蜂蜜代替，亦可用麦芽糖代替) 1.本方为强壮性保肝药，治疗慢性肝炎、肝硬化。 体型：多瘦、胆红素不高、肤白而细腻、皮肤湿润、喜甜食、大便多乾结、小腿抽筋、易疲劳、出汗、易腰酸背痛、易肢体酸痛、舌苔薄白、舌质嫩红。 2.芍药当重用，赤芍为佳(胆红素高时尤有效！茵陈无效时可试)(黄疸越深，预后越差)。 原发性胆汁淤积性肝硬化 浑身发痒如虫咬，大便乾结如栗，右侧腰部肌肉酸痛 →芍药乾草汤(小建中汤主要组合)、白芍30g、赤芍30g、炙甘草10g(需合用西药熊去氧胆酸→优思弗，效果才出来)。 3.按照中医养肝柔肝学说加减。 (龙骨、牡蛎、山药、枸杞、鳖甲、北沙参)饴糖一般不用，以生麦芽取代。 4. 糖尿病足可用四味健步汤 (芍药 牛膝 石斛 丹参)。 四、茵陈五苓散(治湿>热) (五苓散可解酒毒、味精吃多)原方：茵陈蒿10分 五苓散5分 黄煌方：茵陈蒿10~20g 猪苓10~20g 泽泻15~30g 白术10~20g 茯苓10~20g 桂枝6~12g/肉桂5~10g 1.本方治慢性肝炎、肝硬化，见轻度黄疸(胆红素偏高)，兼下肢浮肿、大便不成型者 若有腹水者→加怀牛膝20~40g、赤芍20~60g 若无黄疸者→去茵陈蒿 2.本方可治【脂肪肝(主要是因为有五苓散)，即湿、水、渎身困重】 酗酒者，或伴有腹泻者→可加葛根30~60g (比较葛根芩连汤、半夏泻心汤) 3.如血清白蛋白低下、浮肿时，白术可重用至60g 白术→天然白蛋白 (苏州某名老、南中医孟景春…等→善重用白术保肝) 4.五苓散服法：“上五味，捣为糊，以白饮(米汤)和服，方寸匕(量器单位)，日三服，多饮暖水，汗出愈”→期间多饮温热水，忌生冷 5.建议使用散剂(五苓散)→疗效较好、易服、便宜 五、真武汤【经典条文】 1.太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。(82) 2.少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316) 经方：茯苓 芍药 生姜（切，各三两） 白术（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚） 上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。 原方：茯苓3两 芍药3两 生姜3两 白术2两 附子1枚 黄煌方：茯苓10~20g 白芍或赤芍10~60g 乾姜5~10g 白术10~20g 制附子10~20g (伤寒82：太阳病，发汗，汗出不解，心下悸，头眩，身瞤(ㄖㄨㄣ)动，振振欲僻地者) 1.本方为传统温阳利水剂，阳虚有水，阴寒体质 阳虚→脉沉细无力，畏寒肢冷，精神萎靡(大病重症) 有水→浮肿(检查小腿腓肠肌)，小便不利，舌胖大苔滑 2.本方多用于肝硬化失代偿期，即低蛋白血症(易腹水) 腹水难消医案：真武汤合五苓散、牛膝 (附子量可加至30g，要先煎30分，赤白芍各30g) 3.比较 心肾功能 精神状态 浮肿程度 真武汤→器质性失常 多有不全 萎靡、昏迷 重 五苓散→功能性失常 正常 尚可 轻 胡希恕肝炎肝硬化论治胡希恕老中医，在六十年代，曾治疗了大量肝炎和肝硬化患者，积累了不少宝贵经验，并多次做学术报告，其经验和学术思想也多次刊登于报刊、杂志。 他治疗肝炎、肝硬变的特点：第一，不是用一方统治一病，而是据症状特点辨方证，用相应的方药治疗。第二，多用经方治疗。胡老所用经方很多，其论治经验丰富多彩，为了便于记忆，把其论治主要经验概括为三大法，这就是：急性黄疸型肝炎以利湿、清热、疏肝为大法；无黄疸型慢性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃为大法；肝硬变、肝腹水以益气、淡渗、祛瘀为大法。 疏肝祛瘀和胃使邪却(一)有关无黄疸型慢性肝炎的论治 找中医看病的肝炎患者中，更多的是无黄疸型肝炎，其中也有急性肝炎，但多数则为慢性患者，其病程长，病情多变，治疗起来颇费心神。《灵枢·五邪》篇有"邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，时脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血，取耳问青脉以去其掣"的记载，颇似对无黄疸型肝炎的证治论述。胡老治肝炎，即宗其义，确有良验。胡老译释这段论述认为，前段是述其证，后段是论其治。肝炎患者多有肝脾肿大则胁中痛，肝区在右，本应右胁痛，剧则涉及于脾，故两胁中痛。寒中，即胃中寒，因肝病传脾，胃不和而寒停于中。恶血，即瘀血。恶血在内者，肝藏血而喜疏泄，肝病气郁，血液凝滞，因致恶血在内。行善掣节者，谓下肢酸软，行动则觉关节牵掣不利，由气滞血瘀所致。时脚肿者，由于胃虚有寒，不能制水。取之行间，以引胁下者，谓刺行间穴，用泻法以疏肝。补三里以温胃中者，谓刺足三里穴，用补法以温胃中寒。取血脉以散恶血者，谓以针刺放血以散瘀血。取耳间青脉以去其掣者，谓放耳间静脉血以治行则掣节。此原是论述有关针灸的治疗大法，但其理也很近于内科的证治。 基于以上的论述，结合临床观察，慢性无黄疸型肝炎病的形成，多为气郁而瘀，治疗既宜疏肝又须祛瘀。胃为生之本，肝病每使胃不和，治宜和之，和者当重视其胃气，不可使胃气有伤。胃气衰者，病必不除，胃气败则死。因此，疏肝、祛瘀、和胃三者，为治慢性肝炎的原则大法。不过胡老特别强调：具体证治，还须细辨方证，他一再指出：方证者，方药的适应证，此本出自仲景书，为用经方的准则。论中有桂枝汤证、柴胡汤证，柴胡汤证中又有小柴胡汤方证、大柴胡汤方证、柴胡桂枝干姜汤方证等，这些柴胡汤方证均有疏肝作用，然各有一定的适应证，如使用正确则得效益彰，如果用得其反，不但无益，反而有害。治疗肝炎，必须依据症状辨方证，然后选用适应的方药，才能治好肝炎。 (二)常见方证 无黄疽型肝炎的方证常见以下几个： 1．柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证：主症：胸满胁痛，渴而不呕，身倦乏力，下肢酸软，或肩背痛，或腰痛，或头晕，大便偏干，舌苔白，脉弦细。方药： 柴胡八钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎三钱，桂枝三钱，干姜二钱，白芍六钱，当归三钱，川芎二钱，丹参一两，茯苓四钱，苍术三钱，泽泻六钱，炙甘草三钱，茵陈蒿八钱。 加减法：若上证见肝区痛剧者，加王不留行三钱、葱须三钱，旨在活血疏肝止痛；口舌干燥而烦渴不已者，加生石膏一两半；肝功已正常，而证犹不了了者，上方去丹参、茵陈蒿，适证加减他药，继服至症状消除为止。 2．小柴胡当归芍药散茯苓饮方证：主症：胸胁苦满，心下逆满，痞硬，恶心，噫气，甚则吞酸，胃脘疼，不能食，大便时溏，舌苔白腻，脉弦细。方药： 柴胡八钱，党参三钱，黄芩三钱，半夏四钱，枳实三钱，陈皮一两，生姜三钱，白芍六钱，当归三钱，川芎三钱，茯苓四钱，苍术三钱，泽泻六钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，大枣四枚，炙甘草二钱。 加减法：肝区痛甚者，加王不留行三钱、苦桔梗二钱，旨在活血理气止痛；口渴明显者，加白茅根五钱。 3．小柴胡丹参茵陈甘草汤方证：主症：食欲不佳，或无明显不适，但肝功不正常，小儿肝炎多见本方证。 方药：柴胡八钱，党参三钱，黄芩三钱，半夏四钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草三钱。 加减法：腹胀明显或有嗳气者，加陈皮一两，理气和胃降逆；大便干而不爽者，加白术五钱，健中和胃。 4．四逆散合当归芍药散方证：主症：胸胁及心下满，时有眩悸，肝区隐隐痛，不呕不渴，腹胀或痛，小便不利而大便溏频，舌苔薄白，脉弦。 方药：柴胡四钱，白芍六钱，当归三钱，枳实四钱，川芎三钱，苍术三钱，泽泻六钱，炙甘草三钱，茯苓四钱。 加减法：肝区痛者，加王不留行三钱、三棱二钱、莪术二钱，理气活血止痛；肝功不正常者，加丹参一两、茵陈蒿八钱；肝脾肿大者，加鳖甲三钱、龟板三钱；面部色素沉着，或下肢皮肤色素沉着、黑斑、瘀斑明显者，合用大黄廑．虫丸。 5．大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证：主症：胸胁苦满，心下急，微烦欲呕，肝区痛剧，GPT偏高，舌苔黄，大便干燥。 方药：柴胡八钱，半夏四钱，黄芩三钱，枳实三钱，白芍三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，丹皮三钱，茯苓三钱，大枣四枚，生姜三钱，茵陈蒿八钱，大黄二钱。 加减法：肝炎本多虚证，尤以血虚水盛多见，但在漫长病变过程中，或因气滞血瘀而实，或因外邪相加而实，故时有呈现大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证者，当适证应用；若遇有里实燥结甚者，可加芒硝三钱冲服；而大便偏溏者，可去大黄；肝功不正常者，可加丹参一两、茵陈蒿八钱。 (三)验案 例3伊某，女．，26岁，病案号4216。 初诊日期1979年5月18日：自1976年4月起肝功一直不正常，经中西药治疗不见好转，后在本院门诊以清热利湿、活血解毒法治疗半年多亦未见效果。查肝功：删单位，(++)，GPT766单位(正常值100)。 主要症状：下肢酸软，右胁痛疼，恶心，嗳气，纳差，夜间肠鸣，月经前期，舌苔薄微黄，脉弦细。证属肝郁血虚，水饮停滞，治以疏肝理气，养血利水，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减： 柴胡六钱，黄芩三钱，生牡蛎三钱，天花粉四钱，桂枝三钱，干姜二钱，白芍三钱，川芎三钱，王不留行三钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，茯苓五钱，苍术三钱，炙甘草三钱。结果：上药服三剂，因出现尿频、尿痛、尿急，改服猪苓汤加生苡仁三剂，症除。又因恶心腹胀，大便溏等，改服小柴胡汤合茯苓饮六剂，恶心腹胀消失，大便转常，再投与初诊时原方加减，服用二月。12月17日查肝功正常，HBsAgl：16。 例4索某，男，25岁。病案号43609。 初诊日期1978年5月8日：自1977年4月诊断为肝炎。一直波动在300～600单位，曾经住院服西药治疗一年无效。本月查肝功：GPT600单位以上，胆红质定量1．6毫克％，7nvr10单位，TFr(+)，HBsAgl：32。主要症状：乏力，肝区痛，常咽痛，小便黄，舌苔薄白，脉弦数。胡老诊脉后指出：此证虽病久且见乏力，乍看为虚，但细看脉证，实为肝郁偏实热之证，故拟以疏肝祛瘀、清热利湿之法，与大柴胡汤合桂枝茯苓丸茵陈蒿汤： 柴胡六钱，黄芩三钱，白芍三钱，大枣四枚，半夏四钱，桂枝三钱，大黄二钱，生姜三钱，枳壳三钱，桃仁三钱，丹皮三钱，茯苓四钱，炙甘草二钱，茵陈蒿八钱。 结果：上药加减服用三个月，咽痛已，肝区痛偶现。查肝功：2GPT143单位，T(一)，(一)，胆红质定量0．9毫克％，HBsAgl：32。但大便转溏，乏力腹胀明显，说明邪实去，而本虚明显，证为血虚水盛为主，故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减，药用：柴胡六钱，桂枝三钱，黄芩三钱，天花粉四钱，生牡蛎四钱，干姜二钱，炙甘草二钱，白芍三钱，川芎三钱，当归三钱，苍术三镌，泽泻三钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，茯苓四钱。又服一个月，症状消失，肝功正常，HrsAg。 益气淡渗祛瘀保肝康有关肝硬化、肝腹水的论治 《金匮要略·水气病》篇曰："脉得诸沉，当责有水......肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛。"揭示了肝硬化、肝腹水的脉证。胡老认为，该病主要是气虚血虚，血虚水盛，为本虚标实之证，治疗不能急于攻水而求近效，要特别注意慎用大戟、芫花、甘遂、黑白丑等攻伐逐水之品。这些都是毒性明显的药物，肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎迁延不愈，肝功衰竭已极，已不能耐受这些药物的毒性刺激。肝脏本是重要的解毒器官，肝功衰竭，无能力解毒，有毒物质将进一步毒害肝、肾等器官，致使人体全身衰竭。此时的治疗，唯有益气养血、祛瘀利水治其标本，即以益气养血养肝保肝，以祛瘀活血软坚消肝脾肿大，以淡渗利水消腹水、浮肿。这样慢慢消息，以期望肝细胞再生、肝功趋向正常。常见方证 1．茯苓饮合五苓当归芍药散方证主症：乏力，纳差，消瘦，腹满腹水，面色萎黄或有色素沉着，舌苔白少津，脉沉滑。方药： 茯苓六钱，党参三钱，陈皮一两，生姜三钱，枳壳三钱，桂枝三钱，猪苓三钱，苍术五钱，泽泻五钱，当归三钱。白芍三钱，川芎三钱。 加减法：腹胀、浮肿明显者，加大腹皮三钱、槟榔三钱；纳差者，加砂仁三钱；肝功不正常者，加丹参一两、茵陈蒿八钱；肝脾肿大者，加鳖甲五钱、龟板五钱，或加服鳖甲煎丸三钱，一日二次，或用大黄廑虫丸二钱，一日二次。 2．小柴胡茵陈五苓散方证主症：口苦咽干，腹胀腹水，乏力纳差，小便黄少，舌苔白腻或黄，脉弦细。方药： 柴胡五钱，党参三钱，桂枝三钱，茯苓四钱，苍术三钱猪苓三钱，泽泻五钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，炙，甘草二钱，茵陈蒿八钱，大枣四枚。 加减法：胁痛明显者，加白芍三钱、当归三钱、王不留行三钱；肝功不正常者，加丹参一两。 验案 例5费某，男，46岁，住院病案号92282。 初诊日期1965年8月20日：1961年6月发现急性黄疸型肝炎，不断治疗，病情反复。近半年来，出现腹胀、腹水，某医院查有食道静脉曲张、脾大，诊断为肝硬化腹水，服西药症状反而加重，而求中医治疗。现症：腹胀甚，胸胁满，纳差，暖气，头晕目花，口干稍苦，有时鼻衄，舌苔白，脉沉弦滑。证属血虚水盛，水郁久化热，治以养血利水，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减： 柴胡四钱，桂枝三钱，黄芩三钱，天花粉四钱，干姜二钱，炙甘草二钱，生牡蛎三钱，当归三钱，川芎三钱，白芍三钱，苍术三钱，泽泻五钱，茯苓四钱，生地炭三钱，阿胶三钱。 结果：上药服十四剂，9月4日复诊，口苦咽干已，鼻衄未作，腹胀稍减，改服茯苓饮合当归芍药散五苓散：茯苓四钱，党参三钱，枳壳三钱，陈皮一两，苍术三钱，当归三钱，白芍三钱，川芎二钱，桂枝三钱，砂仁三钱，木香三钱，大腹皮三钱，木瓜三钱。 上药加减治疗五月余，腹胀、腹满已不明显，下肢浮肿消，腹水明显减少。嘱其回原籍继续服药，并加服鳖甲煎丸，以图进一步好转。 按：肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎长期不愈变化而来，但是不少患者，在发现急性肝炎时就已经出现了肝硬化、肝腹水，如验案例2。因此，肝炎和肝硬化、肝腹水的病理和临床症状是虚实挟杂，交错出现，治疗上也就不能截然分开。急性黄疸型肝炎，以利湿、清热、疏肝为主；无黄疸型慢性肝炎，以疏肝、祛瘀、和胃为主；肝硬化、肝腹水，以益气、淡渗、祛瘀为主，这三大法是说治疗的一般规律大法，并不是一成不变的公式。每一法也可用于各型肝炎、肝硬化、肝腹水中，如验案例2有肝硬化、肝腹水而用了利湿、清热、疏肝法。这就是说，治疗时主要看具体症状所表现的方证，即有是证，用是方。 从以上的治疗经验中可看出，当肝功不正常时，胡老喜用大量的丹参、茵陈蒿；当有肝脾肿大时，常用鳖甲、龟板。这是来自于多年的经验总结，也是源自于经方的理论。如有关丹参的功能、主治，《神农本草经》认为："味苦，微寒，无毒，主心腹邪气，肠呜幽幽如走水，寒热积聚，破癜，除瘕，止烦满，益气。"有关茵陈蒿的功能、主治，《神农本草经》谓："味苦平，主风寒湿热邪气，热结黄疸。"这两味的主治功能，适应于肝炎的活动期，经长期观察确有良效，故常用之。应用鳖甲、龟板治疗肝脾肿大，也是依据了《神农本草经》的论述，如该书记载："鳖甲，味咸，平，主心腹癜瘕，坚积，寒热，去痞。""龟板，味咸，平，主漏下赤白，破瘕瘕、痃疟"。其主治功能很适宜肝脾肿大症。胡老经多年观察确有实效，因此常择证用之。至于针对某个化验指标，如降GPT、降Tl等，用某药某方，胡老认为，因无经验可循，有的药与中医辨证相抵牾，应慎用为妥，应以辨证用药为主。肝炎和肝硬化肝腹水，虽病在肝，但其病是全身病变，治疗也必着眼于人的整体，辨证论治、辨方证是其根本。 邓铁涛邓铁涛（1916年10月—2019年1月享年104岁），广东省开平市人。中医学家。首届“国医大师”，广州中医药大学终身教授，博士生导师，中华全国中医学会常务理事，全国名老中医，内科专家。 软肝煎治疗肝硬化【组成】太子参30克，白术15克，楮实子12克，川萆薢10克，云苓15克，菟丝子12克，土鳖虫3克，甘草6克，丹参18克，鳖甲(醋炙)30克。 邓铁涛教授治疗肝炎的临床经验慢性肝炎反复难愈，而且容易引起肝炎后肝硬化，早期肝硬化与前者的界限在临床又往往难以截然区分，怎样寻找一条有效的根治途径和方药，是目前急待解决的课题。国医大师邓铁涛采用中医“实脾”疗法对肝炎治疗取得很大成效。 西医对本病的认识是：肝炎病毒进入人体后即在肝细胞内复制，继而释出病毒颗粒，在潜伏期和急性期引起病毒血症，并导致机体的一系列免疫反应。甲型肝炎病毒可直接引起肝细胞损伤、炎症和坏死，在恢复期常被机体免疫反应所清除。无慢性经过或病毒携带状态。乙型肝炎病毒则通过机体免疫反应而引起组织损伤，若免疫反应正常则表现急性黄疸型肝炎，恢复期中病毒被清除而获得痊愈；若免疫低下则病情较轻微，形成慢性迁延性肝炎和病毒携带者；若抑制性T细胞量和质量缺陷，自身抗体产生过而致肝细胞不断被破坏，则表现为慢性活动性肝炎；若免疫反应亢进，HBsAb产生过早过多，并与HBsAg形成抗体过剩的免疫复合物，导致局部过敏坏死反应，则表现为急性或亚急性重症肝炎。可见机体的免疫功能正常与否在发病过程中占有主导作用。 各型肝炎的基本肝脏病变特征为弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生。急性肝炎时，肝细胞坏死呈局灶性，慢迁肝炎病变与急性肝炎相似，但程度较轻，慢活肝炎病变则较急性肝炎为重，可形成桥状坏死，并可发展为肝硬化。有人囿于西医的病理认识，辨证时多着眼于肝，治疗亦以调肝为主，或清肝热，或清肝利湿，或舒肝解郁，或养肝阴，总不离乎肝脏。 根据脏腑学说可知，祖国医学所论之肝与西医在解剖学上无异，如《医学入门》所说："肝之系者，自膈下着右胁肋，上贯膈入肺，中与膈膜相连也。"但从生理上看，则不相同。西医所论肝脏，属消化系统，主要参与三大代谢，是人体中最大的营养加工厂。而从中医角度来看，消化、吸收的生理功能除与肝(肝主疏泄而助脾之健运)有关之外，更主要是属于脾的功能(脾主运化)。再从临床上来看，慢性肝炎患者大都表现为倦怠乏力、食欲不振、肢体困重、恶心呕吐、腹胀便溏等一系列脾虚不运之症，亦有胁痛、胁部不适、头晕失眠等肝郁的症状。因此，本病病位不单在于肝，更重要在于脾，从脏腑辨证而论，应属肝脾同病而以脾病为主之证。 本病的病因病机：若患者湿热邪气外袭内蕴于脾胃与肝胆，则发为急性肝炎；若患者脾气本虚，或邪郁日久伤脾气，或肝郁日久横逆乘脾，或于治疗急性肝炎的过程中寒凉清利太过伤及中阳，均可导致脾气虚亏，而转变为慢性肝炎。此时矛盾的主要方面已由邪实(湿与热)转化为脾虚(正虚)，故此慢性肝炎之本乃为脾虚。 在疾病发展过程中，由于脾虚不运，可致湿浊内生，湿郁日久则可化热；或气血运行失畅，而致瘀血内留；或气血生化之源不足，阳损及阴，而致肝阴不足；或脾虚及肾，而致脾肾两虚。临床上则可出现各种相应的兼夹证候。但脾气虚这一基本证候，始终作为共性而在绝大多数的慢性肝炎患者身上表现出来。 从论治的角度来看，根据《难经·七十七难》：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。”张仲景赞成此说，于《金匮要略·脏腑经络先后病篇》中说：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。”根据这一宝贵的理论，治肝炎应注意“实脾”，故提出健脾补气，扶土抑木以治疗慢性肝炎的总原则。 笔者在“实脾”这一思想指导下，积累了一些经验，拟一方名“慢肝六味饮”，方药配伍如下：党参(或太子参)15-30克，云茯苓15克，白术12一15克，甘草5克，川萆解10克，黄皮树叶15-30克。本方取四君子汤补脾气健运脾阳以“实脾”，用黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊，川萆解入肝胃两经升清而降浊。本方适于单纯脾气虚型的慢性肝炎患者。临床症候为面色淡白、少气自汗，倦怠乏力，身重，食欲不振，胁部不适感，腹胀便溏，舌淡嫩，或舌体胖有齿印、苔白或兼浊，脉虚弱。 若患者同时有其他兼夹证候出现时，则可根据辨证所得，采取适当的兼治法，在上方的基础上加减用药，其加减法为： 脾虚较甚，并见气短声低，精神不振的，加黄芪15—25克。 兼湿浊上泛，并见脘闷，恶心呕吐，舌苔厚浊，脉缓滑者，加法夏10克、砂仁3克以和胃降浊。 若湿浊中阻，以身肢困重，腹胀便溏明显者，加苡仁15克、白蔻仁6克以通阳除湿。 兼肝气郁结，并见胁痛较明显，易急躁，头晕，头痛、脉兼弦者，加素馨花10克、郁金10克以舒肝解郁。 兼肝阴不足，并见头目眩晕，失眠多梦，舌边尖红，苔少，脉弦细弱稍数者，加桑寄生30克(或桑椹15克)、旱莲草12克、女贞子(或五味子)12克，以太子参20克易党参，去川萆解，以养肝阴。 兼肾阴虚，并见面白唇红，头晕，睡眠不佳，口干咽燥，腰膝酸痛，舌质红嫩，苔薄白或苔少，脉细数而弱者，加首乌30克、山萸肉12克、熟地20克、桑寄生30克、旱莲草12克，以太子参18克易党参、淮山药12克易白术。 兼肾阳虚，并见面色青白或晦黯，精神不振，腰腿酸痛，四肢欠温，脉兼迟或稍沉者，加杜仲15克、巴戟12克、肉桂2克(局服)、楮实子10克，以温补肾阳。 兼血瘀阻络、并见面色黧黑或唇色紫黯，胁痛明显，胁下徵块(肝大，质较硬易扪及)，舌质紫暗，或有瘀点。脉弦缓或涩者，加丹参15克、茜根12克、桃仁10克、庶虫(又称土鳖)10克，以活血祛瘀。 兼湿郁化热，并见有口苦．小便黄浊，或轻度黄染，或低热，舌嫩红，苔黄白厚浊，脉虚数者，加金钱草25克、田基黄(或鸡骨草)25克、土茵陈25克，以太子参18克易党参，以清利湿热。 上述治法，总的原则不离健脾，组方的核心是四君子汤加川萆解、黄皮树叶。这是笔者通过长期的临证、科研，摸索到脾虚是慢性肝炎的共性而确立的。随证加减则按辨证论治之原则处理。 至于慢性肝炎之肝脏肿大而稍硬者，按中医理论应属于徵块(或称积块)，多因气滞血瘀内结所致，宜用祛瘀药物治疗。50年代参与慢性肝炎之研究，该研究组不管临床分型如何。在治疗162例中，治方均配有丹参、桃仁、庶虫，或鳖甲、龟板、牡蛎之类祛瘀及软坚药。但近10多年来笔者通过对脾胃学说及祛瘀疗法的深入研究，认为血瘀的形成，除气滞、热迫之外，还有一重要原因是气虚(心或肺或脾气虚)。其机理是气虚---推动无力---气血运行迟滞---血瘀。而慢性肝炎患者单有肝大，肝质尚柔软或不易扪及，且无其他血瘀表现时，脾气虚是矛盾的主要方面，只有补气健脾促使脾功能的恢复，肿大的肝脏才会随病情的好转而恢复正常。此时不宜过早使用祛瘀药物，因祛瘀药物多有伤气、破气作用，若囿于肝肿大而过早使用反不利于治疗。只有当肝质较硬易于扪及，或并见有面黯、唇紫、舌紫黯或有瘀斑瘀点、脉涩等，揭示矛盾主要方面已转为血瘀时，才可加入祛瘀药。但"气为血帅"，此是仍需在补气运脾的基础上使用祛瘀药。 国医大师邓铁涛教授治疗肝硬化验案赏析邓铁涛教授治疗肝硬化的临床经验 肝硬化，应属中医之“积聚”、“徵瘕”范畴，肝硬化腹水则属“膨胀”之范畴。肝硬化的早期诊断，西医的诊断手段、生化检查以及B型超声波、CT及X线等检查值得借鉴，给中医药的治疗提供有利条件。当然，论治离不开辨证，辨证仍要靠中医之四诊。通过几十年的摸索，我发现舌底静脉充盈曲张常与X线检查之食道静脉曲张相吻合，并对早期肝硬化逐步拟出1首有效方——软肝煎。方药为：太子参30克、白术15克、云苓15克、川萆解10克、楮实子12克、菟丝子12克、鳖甲(先煎)30克、土鳖虫(研末冲服)3克、丹参18克、甘草6克。此方对肝炎所致之肝硬化及酒精中毒性肝硬化都有一定的效果。此方健脾养肝肾为主，软坚化瘀为辅。 软肝煎与慢肝六味饮乃姊妹方，均取义于“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨。六味饮治慢性肝炎，健脾为主配黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊。早期肝硬化，病久伤及肝肾，故以楮实、菟丝子、鳖甲以养肝肾，病已及血分，故用土鳖、丹参以祛瘀活血。此方辨证加减耐心久服，一则以阻慢其硬化进程，再则冀其软化。治疗效果与病之浅深成正比。因此，早期发现、早期治疗最为重要。当然，患者的精神因素对于此病影响甚大，精神负担过重者虽浅尤深，做病人的思想工作，是不可缺少的心理治疗。此病治疗必须彻底，不能但见症状改善或肝功能正常便行停药，必须继续服药半年至一年以巩固疗效。另外，坚持太极拳之类的柔软运动，注意饮食营养及节减房事是十分重要的。 软肝煎加减法：肝炎所致之早期肝硬化，转氨酶高者，加黄皮树叶30克；酒精中毒所致之肝硬化，加葛花10一15克；肝阴不足，舌红苔少者加旱莲草、女贞子各10克，石斛15克，更兼剥苔者加龟板30克；牙龈出血或皮下有出血点者加仙鹤草30克或紫珠草30克；有黄疸者，加田基黄15-30克。 化验检查，白蛋白低，或A/G值倒置，西医多采取滴注白蛋白治疗，直接补充白蛋白，似较先进，但我认为直接给予，不如间接使之内生为佳。除辨证论治能帮助内生之外，我体会用鳖或龟约斤许加淮山30克、苡米15克炖服，每周1次或10天1次，对白蛋白的提高有较好的作用，注意不要食滞便可。 肝硬化晚期出现腹水，症见腹胀大而四肢消瘦，饮食不振，怠倦乏力，面色苍黄少华，甚或黧黑而无华，舌胖嫩有齿印或舌边有瘀斑瘀点，脉虚细或涩。四肢消瘦、饮食不振、怠倦乏力，是一派脾虚之象，而腹大青筋，舌有瘀斑瘀点，或二便欠通则属实证。多数病例单靠补脾疏肝益肾，无奈腹水何。腹胀病人饮食减少，更兼运化失职，越食少，营养越不足，腹越胀，如此恶性循环，实者愈实而虚者更虚，治疗原则必先攻逐，寓补于攻，俟其腹水渐退，然后再予攻补兼施，辨证论治。攻水之法，多源于仲景的十枣汤而各有擅用，总不离甘遂、芫花、大戟、黑白丑之类。我喜用甘草制甘遂，其法为用等量之甘草煎浓汁浸泡已打碎之甘遂，共泡3天3夜。去甘草汁，将甘遂晒干为细末，每服1-2克。可先从1克开始，用肠溶胶囊装吞，于清晨用米粥送服。服后l天之内泻下数次至十数次，甚者可泻水几千毫升。翌日即用健脾益气之剂，或独参汤补之，但有些病人，服参汤或补剂。 |
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