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作者：熊可， 黄明， 吕玲， 李霄， 李霖， 张晗， 杜武勋， 吉哲敏， 江丰， 郑文科， 柴山周乃江丰 摘要 患者女性，悲伤过度，劳累后出现胸痛、胸闷憋气，伴左臂无力、心慌汗出，乏力。2018年12月因劳累复出现上述症状，诉下午活动后出现胸痛，胸闷憋气，休息嗳气后平缓，寐差，易醒，晨起口干，口苦，双目干涩，时胀痛（白内障术后），纳食较前减少，二便调。舌红少津，苔白，脉弦细。 本验案四诊信息完备，经过中医四诊合参，诊断为胸痹，患者初诊主要症候整体表现为气阴两虚兼有气滞血瘀之证，诊疗过程中中医症候呈气虚、阴虚、痰湿等动态改变，西医诊断明确为冠心病，整个诊治过程除口服中药外未采取非药物疗法以及西医药物治疗、手术等措施其他干预措施。本案时间跨度较大，病机复杂，经过先后八次诊治，疗效显著，转归良好。 关键词 冠心病; 中医治疗; 经验; 张伯礼; 益气养阴; 胸痹; 气阴两虚 引言 据《中国心血管病报告2018》数据显示,中国心血管病患病率仍持续上升,心血管疾病居致城乡居民死亡疾病的首位。其中冠心病是心血管疾病中患病率除脑卒中外最高的一种,而稳定性冠心病(SCAD)是指除急性冠脉综合征以外的各种冠心病类型,是冠心病主要的临床类型,其主要临床特点是病史长、临床症状相对平稳,但存在潜在的心肌梗死和心血管死亡风险，严重影响人们的生活质量。 本则验案患者为老年女性，因年老、劳累、情绪悲痛等多种因素交杂而发病，病机复杂，且在8次诊疗过程中，主要病机不断发生变化。通过本例病案，可看出疾病的动态演变，多种病理因素影响下主要病机的变化，在疾病发展过程中张伯礼院士对治疗方药的不断调整，在变与不变中学习张院士遣方用药的理念。 临床资料 1 病例介绍 患者女性，64 岁，初诊，2019年2月19日，雨水。 主诉：间断性胸痛3个月。 现病史：患者2018 年 10 月因母亲去世悲伤过度，劳累后出现胸痛、胸闷憋气，伴左臂无力、心慌汗出，乏力，休息3-4min可缓解，未重视。2018年12月因劳累复出现上述症状，就诊于“淄博矿业集团中心医院”，建议 PCI治疗，患者拒绝，现为进一步治疗前来就诊。 现在症：患者诉下午活动后出现胸痛，胸闷憋气，休息嗳气后平缓，寐差，易醒，晨起口干，口苦，双目干涩，时胀痛（白内障术后），纳食较前减少，二便调。舌红少津，苔白，脉弦细。 2 辅助检查 冠脉CTA：左冠状动脉前降支行走僵硬，最狭窄处狭窄约 60%-80% 心脏彩超：EF：57.9% 3 中西医诊断与诊断依据 西医诊断：冠心病。 中医诊断：胸痹，气阴两虚证。 诊断依据：西医根据冠脉造影术明确诊断为冠心病。中医认为，冠心病属“胸痹”范畴，且根据患者胸痛，胸闷憋气，舌红少津，苔白，脉弦细等症辨证分型为气阴两虚证。 4 干预措施 治法：益气养阴。 处方： 黄精20g，麦冬15g，茯苓15g，苍术12g 半夏15g，黄连15g，苏梗20g，降香15g 五灵脂15g，延胡索15g，丹参30g，郁金15g 夏枯草20g，三七粉6g，葛根15g，珍珠母30g 方解： 观其症状，审其舌脉，该患者为气阴两虚证，兼有气滞血瘀之象。以黄精、麦冬、茯苓等健脾益气，养阴润燥。苍术、半夏、黄连辛开苦降，祛湿化浊，调畅气机。根据“气滞则血瘀”的理论观点，以活血药配伍行气药，用降香、五灵脂、延胡索、丹参、郁金、三七、苏梗、葛根等药物，行气活血，化瘀止痛。以珍珠母潜阳安神，定心助眠。 2诊（2019-3-15） 胸痛缓解，时嗳气，前胸部紧缩感，得嗳气可舒。活动量稍大易汗出，恶心，休息后可缓解，近日发作1次。双目干涩发胀，血压波动于130-140/70-85mmHg。夜间口干明显，纳食较前减少，寐较前好转，二便调。舌暗，舌稍黄，脉细。 处方： 黄精20g，麦冬15g，茯苓15g，香附15g 橘红20g，半夏15g，黄连15g，苏梗20g 降香15g，延胡索15g，丹参30g，郁金15g 夏枯草20g，三七粉6g，葛根15g，柏子仁30g 合欢皮15g，珍珠母30g，首乌藤30g 3诊（2019-5-7） 劳累后胸闷憋气明显，伴左臂麻木、胀，多语言后乏力明显，休息后可缓解。时心烦，时胸部紧缩感，得嗳气可舒，近3日夜间平卧时有反酸，恶心，白日时胃部胀痛，未诉与饮食有关。时双目干涩发胀，口干，晨起咳黄粘痰，咳出后可舒，夜间多梦，伴心慌，纳可，二便调。舌暗，苔稍黄，脉细。 处方： 党参15g，茯苓15g，苍术15g，萆薢20g 知母15g，当归12g，麦冬15g，菊花15g 香附15g，橘红20g，半夏15g，黄连14g 降香15g，延胡索15g，丹参30g，郁金15g 干姜12g，夏枯草20g，三七粉6g，葛根20g 柏子仁30g，首乌藤30g，合欢皮15g，生龙齿30g 4诊（2019-9-24） 患者遵医嘱停药三月，现天气转凉求巩固治疗，近期劳累，偶有心前区刺痛，持续1分钟，休息后缓解，活动时觉心前区不适。寐差，口干渴，晨起白黏痰，纳可，二便调。舌淡苔薄黄燥，脉滑。 处方： 茵陈20g，苍术15g，荷叶15g，党参15g 茯苓15g，知母15g，麦冬15g，菊花15g 橘红20g，半夏15g，黄连15g，降香15g 延胡索15g，丹参30g，郁金15g，夏枯草20g 三七粉6g（冲服），葛根20g，柏子仁30g，首乌藤30g 合欢皮15g，生龙齿30g 5诊（2019-10-22） 患者服药期间心脏症状平稳，近一月未再复发，睡眠改善，服中药后呃逆明显改善，纳可，咽部黄粘痰，不易咯，二便可，舌红苔黄腻，稍有齿痕，脉弦细。 处方： 茵陈20g，苍术15g，荷叶15g，牛蒡子15g 射干12g，党参15g，茯苓15g，知母15g 菊花15g，橘红20g，半夏15g，黄连15g 降香15g，延胡索15g，丹参30g，郁金15g 芦根30g，三七粉6g（冲服），葛根20g，柏子仁30g 首乌藤30g，合欢皮15g，生龙齿30g 6诊（2019-12-19） 患者服药期间症状平稳，近期心前区发紧感，隐痛已 20 天，心慌，睡眠改善，纳可，晨起痰较多，色黄质黏，大便不成形，舌淡红苔少稍腻，脉弦滑。 处方： 沙参20g，麦冬15g，茯苓15g，青蒿15g 牛蒡子15g，射干12g，知母15g，菊花15g 橘红20g，半夏15g，黄连15g，延胡索15g 丹参30g，郁金15g，芦根30g，三七粉6g（冲服） 柏子仁30g，首乌藤30g，生龙齿30g，女贞子20g 旱莲草20g，苦参15g 佛手12g 7 诊（2020-5-15） 患者服药期间症状平稳，1月前运动过量，夜间呃逆，心前区紧痛，后入住淄博当地医院。现心前区发紧，呃逆后症状缓解，纳可，寐差，二便调，舌红苔黄腻，脉弦滑。 处方： 茵陈20g，苍术12g，沙参20g，麦冬15g 茯苓15g，半夏15g，黄连15g，牛蒡子15g 射干12g，菊花15g，橘红20g，三七粉6g（冲） 丹参30g，郁金15g，女贞子15g，旱莲草15g 苦参15g，砂仁12g，萹蓄15g，瞿麦15g 柏子仁30g，首乌藤30g，生龙齿30g 8 诊（2020-9-21） 患者诸症平稳，近日来未发心前区不适，纳可，寐安，大便可，小便夜间3 次。舌淡苔白，脉弦缓。 处方： 茵陈20g，苍术12g，党参15g，茯苓15g 半夏15g，黄连15g，佛手15g，蒲公英30g 三七粉6g（冲），丹参30g，郁金15g，女贞子15g 旱莲草15g，苦参15g，砂仁12g，桑寄生20g 柏子仁30g，首乌藤30g，生龙齿30g 5.疗效转归 随访患者病情稳定。 临证体会 本例长程病例患者为老年女性，因年老、劳累、情绪悲痛等多种因素交杂而发病，病机复杂，时间跨度大，且在多次诊疗过程中，主要病机不断发生变化。《黄帝内经》讲“悲则气消...悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散...”，说明悲伤情绪会导致气的消散，影响气机正常升降，并会出现心系症状。本案患者年过六旬，肝肾亏虚，加之劳累、悲伤、久病等刺激因素，整体为气阴两虚兼有气滞血瘀之证，平素饮食、劳倦影响脾胃的正常功能，久则生痰，痰指“痰浊”，首见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》，为外感六淫内伤七情或饮食劳逸致脏腑功能失调，津液代谢失常，水湿停聚津液不归正化的病理产物。瘀指“瘀血”，指体内有血液停滞，包括离经之血积存体内，或血运不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液。痰源于津，瘀本于血，生理上属“津血同源”，病理上为“痰瘀同病”，根据张伯礼院士的痰瘀学说理论，痰浊和瘀血两种病理产物互为因果，故而在疾病的演变当中，痰浊、瘀血之象显现，后期出现痰郁化热之症。 整个诊疗过程中用到黄精、党参、麦冬、茯苓、沙参益气养阴；苍术、半夏、黄连、砂仁辛开苦降，祛湿化浊，调畅气机；用苍术、茵陈、萆薢、知母等清热化湿，顽痰凝结加用夏枯草；痰浊壅盛易致咽部不适，加用牛蒡子、射干、芦根等清热利咽生津；张伯礼院士认为治瘀须配合行气之品，气血同治能更效的化瘀，故用降香、五灵脂、延胡索、丹参、郁金、三七、苏梗、葛根、佛手等药物，行气活血，化瘀止痛。在诊疗中随着病情的好转，逐渐减少活血化瘀药的数量，有中病即止，勿要伤正之意。除了对后天脾胃的调理，张伯礼院士同样重视对补益先天，以女贞子、旱莲草、桑寄生等补益肝肾，体现了中医的整体观念。心主血脉、主神志，为君主之官，心系病与神志病有着不可分割的关系，现代也有人提出“双心疾病”的理念，临床观察可见烦躁、失眠等因素会加重心脏症状，故张伯礼院士提倡“心神同治”，根据患者具体情况，运用几味安神宁心助眠的药物，如柏子仁、合欢皮、首乌藤、生龙齿等。回顾整个治疗过程，在辩证上病证结合，既根据病机整体调理以治本，又根据患者症状治其所苦。在用药上选药平和，注重扶护正气，注重对整体气机的调整。 通过本例病案，可看出疾病的动态演变以及多种病理因素影响下主要病机的变化。通过张伯礼院士在疾病发展过程中对治疗方药的不断调整，在变与不变中学习其遣方用药的理念。  参考文献 [1]杜武勋.张伯礼治疗冠心病方法和用药特色探讨[J].辽宁中医杂志,2013,40(05):835-837.DOI:10.13192/j.ljtcm.2013.05.9.duwx.019.[百度学术] [2]熊可,黄明,吕玲,李霄,李霖,张晗.张伯礼教授治疗稳定性冠心病70例的辨治及用药分析[J].天津中医药,2021,38(07):817-820.[百度学术] [3]吉哲敏. 基于多元融合方法的张伯礼教授治疗冠心病心绞痛临床经验研究[D].天津中医药大学,2021.DOI:10.27368/d.cnki.gtzyy.2021.000455.[百度学术] [4]马丽媛，吴亚哲，陈伟伟《中国心血管病报告 2018》要点介绍[J].中华高血压杂志，2019,27(8):712-716.[百度学术] [5]谢伟,康立源,王硕,张硕,孟庆华,张伯礼.张伯礼治疗冠心病经验[J].中医杂志,2011,52(18):1539-1541.[百度学术] [6]郑文科,柴山周乃,江丰.张伯礼教授临床用对(队)药经验谈[J]. 天津中医药,2016,33(08):449-452.[百度学术] |
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来自： 百草堂图书馆 > 《治胆囊炎、胆石症的妙方》
