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案例分享|国医大师许润三补肾调肝法治疗滑胎验案一则

 百草堂图书馆 2023-02-07 发布于内蒙古

作者:王清

中医学把连续发生 3次或以上的堕胎、小产称为“滑胎”,亦称“数堕胎”“屡孕屡堕”[1],西医学称之为“复发性流产”。多数专家认为,连续发生2次流产即应重视并开始评估,因其再次出现流产的风险与 3次者相近[2]。由于近年辅助生殖技术应用越来越广泛,所评估的2次临床妊娠失败中还包括了体外受精后的生化妊娠,故将探讨范围扩大至反复妊娠丢失。因其病因未知且很少有循证的诊断和治疗方案[3],成为现今生殖医学的一个难题。许润三教授注重调畅气机,加补中有活之品,自拟调冲方;孕后补肾养血,固冲安胎,用寿胎丸加味,临床疗效颇显。笔者有幸侍诊学习,收获颇丰,现将许教授的经验具体阐述如下。

1.孕前

1.1 补肾温阳,疏肝解郁

许教授在滑胎的病因上强调肾虚肝郁。肾主生殖,肾阳不足、肾气虚为受孕困难,胎元不固的根本。此外,患者因数次堕胎、小产而致病情志不舒,久则肝气郁结,以致冲任瘀阻而难成孕;又有《傅青主女科》中言“子病而母必有顾复之情,肝郁而肾不无缱绻之谊,肝气之或开或闭,即肾气之或去或留,相因而致”,肝气郁结导致肾气摄纳失职, 肾失摄纳则容易胎元不固。因此从肾虚和肝郁 2个方面形成孕育困难及胎元不固的常见原因和病机。

根据以上病机,许教授常用自拟调冲方(菟丝子、紫河车、鹿茸、柴胡、当归、生白芍、羌活、鸡血藤、制香附、益母草)来温补肾阳,疏肝解郁。此方化裁于《傅青主女科》中疏肝补肾之定经汤,去山药、茯苓、荆芥穗,加温补肾阳之品, 酌加鸡血藤等活血通脉。方中菟丝子、紫河车、鹿茸温肾阳、益肾精而养冲任, 共为君药:菟丝子辛、甘,平, 归肾、肝、脾经,既能温补肾阳,又能滋补阴血,《本草正义》言其“为养阴通络之上品,其味微苦…… 阴中有阳,守而能走,与其他滋阴诸药之偏于腻滞者绝异”;紫河车甘、咸,温,归心、肺、肾经,温肾补精,益气养血,兼可补阳,药力和缓。鹿茸甘、咸,温,入肾、肝经,善于补肾壮阳,生精益血,调摄冲任。柴胡、生白芍、当归调肝养血,共为臣药;柴胡苦、辛,微寒,入肝、胆经, 疏肝解郁;白芍苦、酸、甘,微寒,入肝、脾经,柔肝止痛,养血敛阴;当归甘、辛,温,入肝、心、脾经,养血活血。君臣相合,疏肝肾之气,补肝肾之精,诸药相合,共奏调肝补肾、温补冲任之效。

1.2 注重通补,补而不滞

许教授认为,补益药物大多滋腻,易滞气血,应辅以行气活血之品,补中有通。故常选用辛散之羌活、养血活血之鸡血藤为佐药;制香附、益母草为使药:因督脉调节一身阳经气血, 与脑、髓、肾、生殖的功能密切相关, 羌活辛、苦, 温,归膀胱、肾经,性善开泄,通督脉,疏通少阴肾经,激发肾中阳气,又上通于脑,有促排卵之效。制香附疏肝解郁,理气宽中;益母草活血调经,两药为许教授常用对药,理气与活血相配,避免大量补益药滋腻碍胃。亦可选用川芎、川续断等品:川芎通达气血,为“血中之气药”;川断补肝肾,调冲任又能通行血脉,活血而不动血,使补肾之品补而不滞。

1.3 调畅情志

“妇人百病,皆自心生”。针对当今社会女性生活压力大,精神易紧张的特点,许教授认为可加用西红花或月季花等调畅情志,加强疏肝解郁。西红花活血化瘀,解郁安神,《本草品汇精要》言其“主散瘀调血,宽胸膈,开胃进饮食,久服滋下元,悦颜色”;月季花温通行滞,有疏肝解郁、活血调经之功,用于肝失疏泄,经脉瘀阻所致经行不畅。

2.孕后补肾养血、固冲安胎

《医学衷中参西录》之寿胎丸加味,方中菟丝子平补阴阳, 桑寄生、川断固冲任,阿胶补血止血。因脾为后天之本、气血生化之源,胞胎需气血营养,故在此基础上,加人山药、党参补脾益气,使全方补气生血,养胎固胎之功更胜;腹痛甚者可加芍药甘草汤缓急止痛,亦可根据病情酌加砂仁理气安胎,苎麻根清热止血安胎。另外需要注意的是,保胎治疗应超过以往堕胎、小产的孕周以巩固疗效。

3.验案举隅

患者女性,30岁,2019年2月22日初诊。主诉:近 2年反复流产 2 次。病史:患者于 2017 年因孕 8 周胚胎停止发育行清宫术,2018 年 9 月孕 11 周因胎停育清宫。既往月经规律,5/28~30d,量中,色红,无痛经,末次月经 2019年 2 月 4 日。平素易腰酸,手脚凉,纳眠可,二便调,舌暗红,苔薄白,脉细。中医诊断:滑胎,肾虚肝郁证;西医诊断:反复妊娠丢失。治以补肾温阳、疏肝解郁,方用调冲方加减:山茱萸 10g、紫河车10g、鹿茸片3g(另煎)、柴胡10g、当归10g、川芎10g、穿山甲9g、香附10g、益母草10g,水煎服,日 1 剂,早晚分服。建议完善相关检查。

2019年3月8日二诊:末次月经2019年3月4日,4天干净、量偏少,色红,痛经(±),腰酸,饮食二便可,多梦易醒。舌暗红,苔薄白,脉细。2019年3月6日查性激素均在正常范围。配偶精液常规 A 级精子 24.95%。诊断同前,上方加女贞子、旱莲草各20g。此后以补肾调肝为基本治法,随证加减。

2019年 4月 26日:末次月经 2019年 4月26日,量中,色红,痛经(+),腰痛酸。纳食可,大便调,尿频,睡眠欠佳。舌淡红,苔薄白,脉细滑。方药:菟丝子50g、山茱萸10g、紫河车10g、鹿茸片3g(另煎)、柴胡 10g、当归 20g、川芎 15g、丹参 30g、鸡血藤30g、穿山甲9g、月季花10g。服药3个月余后试孕。2019年 9月 6日:末次月经 2019年 7月 21日, 孕 6周+6d。现腰酸、小腹坠胀、阴道偶有少量褐色分泌物,偶有恶心,气短。纳眠可,二便调,舌淡红,苔白,脉细。2019年8月 27日查血T-βHCG 4765mIU/L;8月 30日 T-βHCG 12925.47mIU/L,PRO 35.729nmol/L;9月6日 T-βHCG 45674.15mIU/L,PRO 31.104nmol/L。诊断为胎漏,治以补肾固冲, 养血止痛:桑寄生 10g、川断 10g、菟丝子 50g、阿胶10g(烊化)、白芍 30g、生甘草20g、鹿茸腊片 5g(另煎)、太子参 15g、砂仁 3g(后下)、仙鹤草 30g、苎麻根 10g。

2019年9月27日:腰酸,小腹胀气,恶心,气短,无腹痛及阴道出血, 纳食可,多梦易醒,二便调,舌暗红,苔白腻,脉细滑。2019年9月16日 B 超:子宫后位,宫体大小6.5cm×6.5cm×5.6cm。肌层回声不均,前壁可见低回声结节,直径约 1.3cm。胎心搏动可见。诊治同前,方药:桑寄生10g、川断 10g、菟丝子 50g、当归 6g、白芍 10g、鹿茸腊片10g(另煎)、太子参 15g、陈皮 10g、竹茹 10g、生姜3片。患者服此方至孕12 周+,胎儿发育正常。2020 年 5月电话随访,足月顺产一子,母子体健。

按语:患者平素手脚凉、易腰酸,加之两次堕胎,情志抑郁,睡眠欠佳,辨为肾虚肝郁证。肾气不足,冲任失固,故而数堕胎。孕前以调冲方加减,补肾温阳、疏肝解郁以治其本;又不忘注重气机,在补益药中加入行滞活血之品,其中,穿山甲入肝经,性善走窜,可引药入血,通达气血、畅行胞脉;同时以解郁安神、活血化瘀之月季花调畅情志。孕后患者胎动不安,脉细滑,为肾气不足所致,以寿胎丸为基础,补脾益肾以固冲安胎。其中鹿茸腊片为血肉有情之品,温补肾阳效果甚佳。加入陈皮、竹茹,可降冲逆之气,和胃止呕。此外,当归虽然有人提出其“走而不守”,孕期使用会增加出血量,但许教授结合多年临床经验,认为药物用量是关键,孕前调经用量在10g,养血行血、补而不滞;孕后阴道出血,用量在6g却可养血止血,归其所归。

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参考文献:

[1]罗颂平,刘雁峰. 中医妇科学[M]. 北京:  人民卫生出版社, 2016.178.[百度学术]  

[2]中华医学会妇产科学分会产科学组.复发性流产诊治的专家共识[J].中华妇产科杂志,2016,51:3-9.[百度学术]  

[3]田秦杰.流产免疫机制与孕激素保胎机制新进展[J].生殖医学杂志,2020,9:1125-1131.[百度学术] 

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