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作者：刘良徛，柯诗文，肖航，熊少斌，张文强 摘要 张某，男，22岁，1990年8月初诊。素体虚弱，瘦高体形。幼时，患肺门淋巴结核。近日参加运动会后，自觉胸部憋闷，呼吸急促，咳嗽剧烈，经某西医院急诊检查，确诊为“自发性气胸”，入院治疗月余，胸闷气急减轻，咳嗽仍频，X线复查胸腔仍有少量积气，乃自动出院。后经多方治疗，未能稳定病情，稍遇劳则气胸频发，遂来洪广祥教授门诊治疗。中医诊断为喘证，辨证为宗气不足，肉薄肺弱，不耐劳伤，肺体易损证。西医诊断为自发性气胸。患者因气胸多次治疗效果不佳，且反复发作，因此至洪广祥教授门诊治疗，中药以补中益气汤加味，经诊疗后气胸未见复发，病情稳定，疗效可观。 关键词 国医大师; 喘证; 气胸; 经验 引言 自发性气胸因肺部或胸膜疾病，使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的细微气肿泡自行破裂，使肺和支气管内空气透入胸膜腔，称为自发性气胸[1]。气胸反复发作者，称复发性气胸。气胸持续3个月以上，肺尚不能完全复张者，称慢性气胸。 自发性气胸在治疗方法上要采取辨病与辨证相结合的方法，既要充分体现其局部的突发病理表现，又应反映整体的辨证要求。并且中医药对复发性气胸及慢性气胸有较好的治疗优势，可作为进步研究探索的重点。 临床资料 一、病例介绍 病史摘要：张某，男，22岁，1990年8月初诊。素体虚弱，瘦高体形。幼时，患肺门淋巴结核。近日参加运动会后，自觉胸部憋闷，呼吸急促，咳嗽剧烈，经某西医院急诊检查，确诊为“自发性气胸”，入院治疗月余，胸闷气急减轻，咳嗽仍频，X线复查胸腔仍有少量积气，乃自动出院。后经多方治疗，未能稳定病情，稍遇劳则气胸频发，遂来门诊治疗。患者形体消瘦，神倦乏力，气短自汗，胸闷憋气，咳嗽痰白，面白少荣，脉虚细滑，舌质暗红，苔薄腻。 患者肺门淋巴结核病史，瘦高体型等均不利于气胸愈合，且易复发，治疗上主要增加体重，增强体质，丰厚肌肉，修复筋膜，改善肺功能等，因此治法以补益宗气，敛肺生肌为主。 二、辅助检查 X线（初诊）：胸腔仍有少量积气。 X线（四诊）：肺纹理略有粗乱，余无异常发现。 三、中西医诊断与诊断依据 中医诊断：喘证 中医证型：宗气不足，肉薄肺弱，不耐劳伤，肺体易损证 西医诊断：自发性气胸 中医诊断依据：患者肺门淋巴结核病史，体型瘦高，易复发自发性气胸，肉薄肺弱，故肺体易损，不耐劳伤。宗气不足，故见神倦乏力，气短自汗，胸闷憋气，咳嗽痰白，脾胃虚弱故见形体消瘦，面白少荣。脉虚细滑，舌质暗红，苔薄腻，四诊合参，中医辨病为喘证。辨证为宗气不足，肉薄肺弱，不耐劳伤，肺体易损证。 西医诊断依据：结合患者临床症状、辅助检查及病史可诊断。 四、干预措施 初诊：治宜补益宗气，敛肺生肌，以固堤防。方用补中益气汤加减：生黄芪50g，西党参30g，炒白术15g，怀山药30g，全当归10g，炙甘草10g，升麻10g，北柴胡10g，仙茅10g，仙灵脾15g，白及30g，诃子肉15g，五味子10g，牡蛎20g，三七末6g(分冲)，法半夏10g，陈皮15g。水煎服，每日1剂，连服2周复诊。 二诊：继原方再加血竭10g，以加强化瘀生肌力度。30剂，每日1剂。并嘱适度增加锻炼，以改善肺体抗卫能力。 三诊：原方续服30剂再诊。 四诊：病情稳定，嘱改用补中益气丸、金水宝胶囊继续稳定病情，控制反复。 五、疗效转归 初诊：X线提示胸腔有少量积气。治宜补益宗气，敛肺生肌，以固堤防。方用补中益气汤加减，水煎服，每日1剂，连服2周复诊。 二诊：服药后自觉神倦乏力改善，自汗减少，胸闷气短减轻，嘱适度增加锻炼，以改善肺体抗卫能力。原方再加血竭10g，以加强化瘀生肌力度。30剂，每日1剂。 三诊：患者整体情况明显改善，体重增加，肌肉已渐丰满，脉之虚象已除，原方续服30剂再诊。 四诊：病情稳定，无明显特殊不适，既往反复发作气胸情况已获控制。X线复查除肺纹理略有粗乱外，余无异常发现。嘱改用补中益气丸、金水宝胶囊继续稳定病情，控制反复。 随诊：患者多次门诊随诊，告知气胸未再发作。 临证体会 本例患者有结核病史，久病肺脾气虚，肉薄肺弱，故不耐劳伤，肺体易损。《难经十四难》指出：“损其肺者益其气”如何益气？脾为肺之母，补脾能生肺，脾气旺则肺体强，脾主肌肉，健脾可生肌，使肉薄肺弱得到改善，以达肉厚肺强之目的。肺主诸气，但肾为气之根，肺气又有赖于肾气之温煦。肺肾之气是形成宗气的重要基础。宗气的旺衰，与肺、脾、胃有关，尤与肺关系密切，它是行呼吸、行气血的原动力。宗气为病，虚多实少。故日:“宗气者，动气也。”所以补益宗气是“损其肺者益其气”的重要治法。故本案全程应用补中益气汤以补宗益气，生肌强肺。方中加用仙茅、仙灵脾，补肾助阳，以温煦肺气，“肺得命门而能治节”[2]。白及“补肺，逐瘀生新，肺损者能复生之”(《本草备要》)，具有良好的收敛生肌作用，为治疗血证、疮疡之圣药。临床用于自发性气胸可达到补肺生肌，控制反复的效果。五味子、诃子、牡蛎协同白及加强补肺敛涩作用，再合半夏、陈皮下气消痰，以止咳逆，减少咳嗽频作。方中配合三七、血竭以散瘀生肌，有利于气胸的快速收复。患者前后服用加减补中益气汤2月余，最后以补中益气丸、金水宝胶囊调理缓治，达到稳定病情，控制复发的满意效果。 自发性气胸以继发于慢性阻塞性肺病及肺结核最为常见。治疗重在促进患者肺复张，消除病因及减少复发。此症属于中医喘证范畴。中医药对复发性气胸及慢性气胸有较好的治疗优势，可作为进步研究探索的重点。在治疗方法上要采取辨病与辨证相结合的方法，既要充分体现其局部的突发病理表现，又应反映整体的辨证要求。自发性气胸属中医急症范畴，在确定治疗方案时要从实际出发，采取相应的急症治疗措施，以发挥中西医的各自优势。适合于内科保守治疗的自发性气胸，应分析其引发自发性气胸的发病基础及其诱发因素，准确地进行辨证论治和辨病施治。  参考文献： [1]乔贵宾，陈刚. 自发性气胸的处理:广东胸外科行业共识(2016年版)[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2017,24(01):6~15.[百度学术] [2]莫丽莎，朱伟，兰智慧, 等. 国医大师洪广祥从肺阳虚辨治慢性肺系疾病经验述要[J]. 中华中医药杂志,2021,36(01):175~177.[百度学术] |
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