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Management of diabetic ketoacidosis
intensive Care Med (2023) 49:95–98
https:///10.1007/s00134-022-06894-9 糖尿病酮症酸中毒（DKA）需要监护治疗。关于DKA的救治，不同的指南推荐意见各有不同，本文阐述基于病理生理的DKA救治方式。DKA的一个重要原因为胰岛素缺乏，包括绝对缺乏和相对缺乏。肝脏中，如果胰高血糖素/胰岛素比例增加，那么肝脏就会进行糖异生、肝糖原分解，从而增加血糖水平。脂肪组织中，胰高血糖素/胰岛素比例增加，脂肪会在脂肪酶的作用下分解，从而导致循环中的游离脂肪酸增多（FFA）。游离脂肪酸在肝脏线粒体中代谢，转化成乙酰乙酸、β-羟丁酸，最终的结果就是产生酮体和酸中毒。酮体会诱发恶心、呕吐、腹痛和口臭。DKA患者阴离子间隙增加，这是其典型表现。血糖＞180-200mg/dl（10-11mmol/l）就会超过肾脏远端小管回吸收能力，导致远端小管中糖浓度增加。小管液中糖浓度增加，渗透压就会增加，从而出现渗透性利尿，导致自由水丢失、电解质丢失（钠离子、钾离子）。β-羟丁酸会和钠离子结合，此时钠离子以这种形式通过肾脏排出体外，而不是形成氨基酸盐，这种代谢方式会导致氯离子在体内相对堆积，引起高氯血症。病程继续进展，低血容量会导致肾小球滤过率降低，从而影响了尿糖和尿酮体的分泌，加重酸中毒和高血糖。从上述分析可见，DKA的三大特征为：高血糖、酮体血症、酸中毒。当然，也存在血糖正常的DKA，这可能和钠-糖转运蛋白2（SGLT-2）抑制相关。SGLT-2抑制会增强糖的分泌，减少已滤过血糖的回吸收阈值，机体逆向调节激素水平增加，从而出现了正常或轻度增高的血糖。所以，DKA的特征可以不是那么明显，但高AG酸中毒和酮血症是基础。- 电解质替代：在治疗过程中，需要注意危及生命的电解质异常，尤其是钾离子。
在处理疾病的最开始，需要评估病人是否有危及生命的低血容量、钾离子异常。如果患者具有低血容量的一些表现，诸如低血压、心动过速，可以给予250-500ml液体（就诊1小时内），直到症状消失。此后，可给予250-500ml/h的晶体液输注，晶体液中可添加钾离子，直到高血糖纠正；随后，给予150-250ml/h液体，直到DKA纠正。如此大量的液体输注是基于指南推荐，但有可能导致潜在的损伤。大量输注生理盐水会引起高氯性酸中毒，导致酸中毒进一步加重，因此，这些液体输注仅仅是指导意见，而不能一成不变全盘接受。我们推荐滴定液体量，反复评估液体状态。在治疗过程中，缓冲晶体液可能更好，但需要注意其内钾离子。一旦低血容量纠正，可以通过输液来补充钾离子；当患者不存在恶心、呕吐，可通过口服补液来纠正容量缺失。给予胰岛素的时候，必须要监测钾离子。DKA常常会因为酸中毒出现高钾血症，但也有低钾血症的。低钾血症的时候，胰岛素会加重低钾。通常钾离子补充速度要＜20mmol/h，但当存在严重低钾血症的时候，可以加大补充速度。钾离子会在细胞内外进行转运，导致钾离子浓度波动，因此，频繁监测钾离子非常重要，在病程中，维持钾离子在3.5-5.5mmol/l的水平。DKA钾离子的缺失，大概在600-800mmol。当钾离子＞3.5mmol/l的时候，可以开始给予胰岛素。胰岛素不仅仅是降低血糖，更是为了控制酮体，控制胰高血糖素/胰岛素比例，改变异常的代谢。在胰岛素供应过程中，需要注意避免低血糖。通常，胰岛素的供应在0.1U/kg.h，从而去快速改善病情，但也需要滴定其速度。血糖下降的速度要平缓一些，控制在2.7-3.9mmol/l/h。当血糖在正常值上限的时候（11-14mmol/l），可以给予糖水，推荐10%葡萄糖，但是控制在125ml/h，但更少一些也不会有太大问题。血糖达到这一标准的时候，可经口补液或者进食。在这时候，降低胰岛素的供应，速度控制在0.05U/Kg.h，直到DKA纠正。通常不推荐给予碳酸氢钠，在存在强离子间隙低的时候（低钠、高氯），可考虑补充碳酸氢钠。- 1.DKA存在严重的低血容量，需要大量液体复苏（100ml/kg）？
DKA患者会因为渗透性利尿通过肾脏丢失大量液体；但实际上，患者会因为呕吐、恶心无法及时补充水分，这是机体低血容量的重要原因。部分患者并不一定存在低血容量，比如透析患者、正常血糖的DKA。生理盐水会引起高氯性酸中毒，不能预防脑水肿。缓冲液能够促进ph的恢复，但需要注意钾离子。少补充一些液体会减少高氯性酸中毒风险，降低液体过负荷可能，不影响DKA纠正比例。血糖降低，血钠就会升高，同时因为大量生理盐水补充，血钠可能会波动很大，这需要注意，但血液渗透压如果波动不大，脑水肿也会至于很明显。高氯血症不仅仅是因为大量输注生理盐水，也可在患者就诊前就已经出现。静脉使用胰岛素是推荐，但皮下胰岛素注射，一小时0.1U/kg也可缩短DKA救治时间，减少静脉应用胰岛素需求。ph＞7.3、碳酸氢根＞15mmol/l是最常见的DKA救治标准，完全控制血糖不是DKA的救治目标，也不是必须的。阴离子间隙可减少高氯血症对疾病的判定，而且很好获得，是很好的指标。联系小编
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