案例分享｜赵瑞华异病同治子宫内膜异位症合并甲状腺结节、肺结节病例分析

百草堂图书馆 2023-02-09 发布于内蒙古

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作者：石举梅，赵瑞华

摘要

病史摘要

患者王某某，女，44岁，2021年6月6日初诊。主诉“左侧巧囊术后3天”。现病史：患者于2021年6月3日至中国中医科学院广安门医院行腹腔镜检查+左侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除+右侧卵巢囊肿剔除+盆腔粘连松解+子宫内膜异位病灶电灼+子宫肌瘤剔除术，术后为求防止复发就诊。患者既往有甲状腺结节、肺结节病史，未进行系统治疗。已婚，育1子，月经正常。四诊信息　纳眠可，二便可，腰酸痛，急躁易怒，经前1周双侧乳房胀痛伴触痛。舌暗红，白略厚，有瘀点，有齿痕，脉沉滑。中医治法　疏肝理气，活血化瘀中医诊断包括证候诊断　积聚类病，气滞血瘀证。西医诊断　子宫内膜异位症（卵巢型）；甲状腺结节；肺结节。干预措施　活血消异方。疗效转归　至2022年3月复查，患者内异症未复发，甲状腺结节、肺结节均消失，中医症状基本消失。

Abstract

Patient Wang Moumou, female, 44 years old, was first diagnosed on June 6, 2021. The chief complaint is '3 days after the operation of the left chocolate cyst of ovary'. History of present illness: The patient went to Guang'anmen Hospital of Chinese Academy of Chinese Medical Sciences on June 3, 2021 for laparoscopy+removal of left ovarian endometrioma cyst+removal of right ovarian cyst+pelvic adhesion release+endometriosis Lesion cautery+myomectomy, postoperatively to prevent recurrence. The patient had a history of thyroid nodules and pulmonary nodules, and no systemic treatment was performed. Married, having 1 child, regular menstruation.Symptoms and signs:Eat and sleep well, defecate and urinate well, and have backache.Impatient and irritable, bilateral breast tenderness 1 week before menstruation. Dark red tongue with slightly thick white fur, petechiae, tooth marks, slippery pulse.TCM treatment:Soothing Liver, Regulating Qi, Promoting blood circulation and removing blood stasisTCM diagnosis:Accumulated cluster disease, Qi stagnation and blood stasis syndromeWestern medicine diagnosis:Ovarian endometriosis; thyroid nodules; lung nodules.Interventions:Huoxue Xiaoyi PrescriptionClinical outcomes:Re-examination in March 2022, the patient's ovarian endometriosis has not recurred, thyroid nodules and pulmonary nodules have disappeared, and TCM symptoms basically disappeared.【Keywords】 Endometriosis; Thyroid nodules; Pulmonary nodules【Suitable majors】 gynecology, internal medicine.

关键词

子宫内膜异位症; 甲状腺结节; 肺结节

Keywords

Endometriosis; Thyroid nodules; Pulmonary nodules

【适合阅读专业】妇科、内科

【Suitable majors】 gynecology, internal medicine.

引言

子宫内膜异位症（endometriosis， EM，内异症）是指子宫内膜组织（包括腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等临床症状［1］。它是妇科常见病、疑难病，其发病率高达10-15%，且呈逐年升高趋势。腹腔镜手术被作为临床内异症保守术的首选，但术后极易复发。内异症、甲状腺结节、肺结节三者均可归属于中医学积聚类病范畴，现代医学研究亦证实局部雌激素表达异常为前两者发病的共同因素，且内异症病灶亦可出现在肺部。我们报道本例患有甲状腺结节、肺结节的内异症术后患者，旨在为类似患者提供参考。

临床资料

一、病例介绍

主诉：左巧囊术后3天

现病史：患者王某某，女，44岁，2021年6月6日初诊。病例ID号：113667534.患者于2021年6月3日至中国中医科学院广安门医院行腹腔镜检查+左侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除+右侧卵巢囊肿剔除+盆腔粘连松解+子宫内膜异位病灶电灼+子宫肌瘤剔除术，术后病理示：左卵巢子宫内膜异位囊肿，右卵巢黄体囊肿。现患者为求防止内异症复发就诊。

婚育史：已婚，G5P1，已育1子，无生育需求。

月经史：14，5-7/30-35，量中，色较暗，有血块。LMP：2021年5月14日，6日净，量中等，色较暗，有小血块，经前1周急躁易怒、乳房胀痛伴触痛。

刻下症：纳眠可，二便可，腰酸痛，急躁易怒，经前1周双侧乳房胀痛伴触痛。

既往史：甲状腺结节半年，肺结节2年。

家族史：否认相关家族史。

过敏史：否认过敏史。

舌脉：舌暗红苔白略厚，有瘀点，有齿痕，脉弦滑。

二、辅助检查

2021-1-11首都医科大学附属北京友谊医院甲状腺超声（疗前）检查所见：甲状腺形态正常，包膜完整，光滑，腺体回声均匀，CDFI：腺体内未见异常血流信号。左叶及峡部未见明确占位性病变。甲状腺右叶见大小约1.1*0.6 cm低回声结节，边界清，规则，内未见血流信号。双颈部未见异常肿大淋巴结。

诊断：甲状腺右叶结节，BI-RADS 3类

2021-1-15首都医科大学附属北京友谊医院胸部CT（疗前）检查所见：胸廓两侧对称，支气管血管束清晰。左肺尖后段见大小约0.4*0.3 cm结节；左肺上叶舌段小斑片状实变，索条及磨玻璃密度，支气管扩张，壁均匀增厚。余肺未见明确异常。主气管、双肺支气管及其分支管腔通畅。双侧肺门及纵隔内未见明显增大淋巴结。心脏形态、大小正常。胸膜未见明确病变。

印象：1.左肺上叶尖后段小结节，建议12个月复查；2.左肺上叶舌段慢性炎症并支气管扩张。

2021-3-16首都医科大学附属北京妇产医院乳腺超声检查（疗前）检查所见：双乳腺体结构紊乱，组织回声不均。双乳腺体内未见明显占位性病变，双侧乳导管未见明显扩张，CDFI未见明显血流信号。双腋下未见异常肿大淋巴结。

提示：双乳未见明确占位，BI-RADS 1类

2022-1-13中国中医科学院广安门医院胸部CT（疗后）左肺上叶下舌段见片状实变，余双肺内未见异常密度灶。双肺支气管血管束走行、分布未见异常，段及段以上支气管通畅。双侧胸腔未见积液，胸膜未见增厚。纵隔及双肺门未见肿大淋巴结。

印象：左肺上叶下舌段局限性膨胀不全

2022-1-13中国中医科学院广安门医院甲状腺超声（疗后）甲状腺右叶5*1.4*1.4 cm，左叶4.6*1.3*1.5 cm，峡部厚0.2 cm。甲状腺腺体回声均匀，未见明显异常回声。彩色多普勒显示腺体内血流信号未见明显异常。双侧颈部未见肿大淋巴结回声。

诊断：甲状腺未见明显异常

2022-3-10中国中医科学院广安门医院妇科超声（疗后）子宫后位，大小5.4*5.1*4.3 cm，内膜厚度0.5 cm，肌层回声均匀，右卵巢2.5*1.9 cm，左卵巢2.4*1.4 cm。盆腔未见明显游离液性暗区。

诊断：子宫及双附件未见明显异常

三、中西医诊断与诊断依据

中医诊断：积聚类病；气滞血瘀证

诊断依据：积聚类病，癥积为腹内积块，触之有形，固定不移，以痛为主，痛有定处为临床特征。瘕为腹内结块，聚散无常，或痛或胀，以胀为主，痛无定处，时作时止为临床特征。常有情志抑郁，饮食不节，外邪侵袭等病史。结合B超、MRI、病理组织活检及相关理化检査以明确诊断。气滞血瘀证临床表现为月经色暗有血块，盆腔有包块或结节；经前心烦易怒，胸胁、乳房胀痛；舌紫暗或有瘀斑、点，苔薄白，脉弦涩。结合患者症状、体征及相关检查，可予诊断。

西医诊断：子宫内膜异位症（卵巢型）；肺结节；甲状腺结节。

诊断依据：结合B超、MRI、病理组织活检及有关血液检査以明确诊断。

四、干预措施

治疗过程：患者于2021年6月3日至中国中医科学院广安门医院行腹腔镜检查+左侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除+右侧卵巢囊肿剔除+盆腔粘连松解+子宫内膜异位病灶电灼+子宫肌瘤剔除术，术后诊断为：中医诊断：积聚类病；气滞血瘀证；西医诊断：子宫内膜异位症（卵巢型）；肺结节；甲状腺结节。该患者经前乳房胀痛伴触痛，乳腺超声示双乳腺体结构紊乱、组织回声不均，虽无法诊断乳腺疾病，但也属于乳腺局部病理状态。内异症患者常合并良性乳腺疾病、甲状腺结节，一般认为内异症、良性乳腺疾病、甲状腺结节三者均可归属于中医学积聚类病范畴，肝失疏泄为其共同主要病机，现代医学研究亦证实局部雌激素表达异常为其发病的共同因素［2］。肺结节也可归属于积聚类病范畴，且内异症病灶也可累及肺部，是肺结节中较为少见的一种。根据现有检查检验及体征，无法确定该患者肺结节性质。根据中医学异病同治原则，结合患者症状及体征，确定治则为：疏肝理气，活血化瘀。遂于患者术后3天开具活血消异方疏肝理气，活血化瘀，具体方药如下：丹参15 g 赤芍 10 g 莪术9 g 皂角刺 10 g香附10 g 鸡内金20 g 生薏苡仁20 g 柴胡10 g，共28剂，日1剂，早中晚分服。

2021年7月14日二诊，患者术后切口愈合良好，LMP：7.2，6日净，量中，血块减少，色可，痛经轻微。刻下症：纳眠可，二便可，急躁易怒、经前乳房胀痛均有减轻，仍腰酸痛。方药对症，遂嘱服上方28剂。

2021年8月18日三诊，LMP：7.29，6日净，量中，基本无血块，色可，不痛经。刻下症：纳眠可，二便可，急躁易怒、经前乳房胀痛均消失，腰酸痛减轻。方药对症，遂嘱服上方28剂。共服上方6个月。

五、疗效转归

术后每个月随访患者，记录刻下症进行对比，患者服上方6月后，于2022年1月13日至中国中医科学院广安门医院查胸部CT示：左肺上叶下舌段局限性膨胀不全；2022年1月13日至中国中医科学院广安门医院查甲状腺超声示：甲状腺未见明显异常；刻下症示情绪急躁易怒基本消失，经前乳房胀痛消失，腰酸痛消失，纳眠可，二便可；2022年3曰10日于中国中医科学院广安门医院行术后9月复查，B超示：子宫双附件未见异常。巧囊未复发，肺结节、甲状腺结节消失，中医症状基本消失。最终转归：基本痊愈。

临证体会

中医药具有辨证论治、多途径作用、安全性高等特点，对内异症术后调理及控制和消除手术中难以发现的微小病灶具有优势，从而在降低复发率、缓解痛经、改善不良反应、提高妊娠率等方面疗效显著［2］。《诸病源候论·癥瘕病诸侯》曰：“癥瘕者，……病不动者，直名为癥。若病虽有结瘕，而可推移者，名为瘕。瘕者，假也，谓虚假可动也。”我们认为，内异症、乳腺结节、甲状腺结节、肺结节虽病位不同，但均属“癥瘕”“积聚”范畴。有医家研究过乳腺疾病、甲状腺疾病与妇科疾病的关联，认为上三者具有异病同治的机制基础［3］［4］。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝，别贯膈，上注肺”，子宫、甲状腺、乳腺、肺部均为足厥阴肝经循行部位。女子以肝为先天，女性发病与情志关系密切，情志不畅则致气郁、气滞，气郁可致血瘀，气郁日久可化火化热，易炼液为痰。因而气滞、血瘀、痰凝为甲状腺、乳腺、肺部及女性生殖系统疾病的主要致病因素。因此，该患者采用异病同治的方法治疗。辨证论治为中医学的基本特点，中医诊断是以辨证为主，结合辨病，异病之所以能够同治是因为出现了相同的证。所以辨证准确，用药得当，往往可获佳效。该患者中年女性，平素工作压力较大，易气机不畅而致肝郁，气郁化火致相火妄动，则急躁易怒；气血不畅，不通则痛，故乳房胀痛伴触痛；气血停滞则成瘀血，瘀血停滞局部则成癥瘕、积聚，停于腰部则腰酸痛。舌暗红苔白略厚，有瘀点，有齿痕，脉弦滑，据证舌脉，辩为“积聚类病”，证型为气滞血瘀证。针对该患者“气滞血瘀”证，确立治则“疏肝理气，活血化瘀”，方用活血消异方，具体药物为：丹参、赤芍、莪术、皂角刺、香附、鸡内金、生薏苡仁、柴胡。方中丹参活血化瘀、调经止痛为君；柴胡合香附疏肝解郁、理气和中，莪术破血行气、消积止痛为臣；考虑郁久可夹热，加赤芍凉血逐瘀，助莪术除血痹、破坚积；皂角刺活血消肿、软坚散结；鸡内金化瘀积以消磨癥瘕；薏苡仁健脾益气以防伤正。该方对证，效果佳，故不必调方，续服前方即可。

临床多见妇科积聚类病兼之甲状腺、乳腺类疾病者，只要辨证准确，用药得当，异病同治常常可获良好效果，给我们很大启发。

该病案中，辨证准确，方药对症，诸药合用，消补兼施，促癥瘀消散而不伤正。

专家点评

点评内容：从选题意义、内容与结构等方面进行点评，结合作者临床体会，明确案例的临床价值与意义，例如：针对子宫内膜异位症手术治疗后复发率高的困境，根据中医治未病的思路，既病防变，复后防瘥，手术后及时使用中医药防治具有一定的优势。该案例作者应用经验方“活血消异方”治疗半年，随访3月未复发，体现了中医药防治其复发的近期疗效和优势作用点。该案例在针对防治子宫内膜异位症病变复发的同时，合并的甲状腺结节、肺结节也随之消失或缩小，充分体现了中医异病同因，异病同治的证治特点，具有临床借鉴意义。