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作者：朱广辉， 李杰， 田启航， 戴明昊 摘要 “胃气”理论作为中医理论中的重要组成部分，源于《黄帝内经》，具有人体正气、脾胃功能、脏腑气机等多重含义。“胃气”理论为指导的中医药防治胃癌逐渐被现代医家重视，临床实践可分别通过扶助正气、健脾和胃、滋养胃阴、调畅气机多角度对处于不同阶段的胃癌患者进行辨治。该文通过探讨“胃气”的理论内涵、临床应用及机制研究，拟探讨“胃气”理论为指导的多角度治疗不同阶段胃癌的作用及意义，希冀为中医临床诊治胃癌提供思路。 Abstract As an important part of traditional Chinese medicine theory, the theory of “stomach Qi“ , which has multiple meanings such as vital Qi, spleen and stomach function, viscera Qi mechanism and so on, is originated from Inner Canon of Huangdi. Traditional Chinese medicine for the prevention and treatment of gastric cancer guided by the theory of “stomach Qi“ is gradually valued by doctors at different stages by supporting healthy Qi, strengthening spleen and stomach, nourishing stomach Yin and regulating Qi. Though discussing the theoretical connotation, clinical application and mechanism research of “stomach Qi“ , this paper discusses the role and significance of “stomach Qi“ theory in treating gastric cancer at different stages, hoping to provide ideas for the clinical diagnosis and treatment of gastric cancer in traditional Chinese medicine. 关键词 胃气; 胃癌; 中医药; 多角度; 病案 Keywords stomach Qi; gastric cancer; traditional Chinese medicine; multiple angles; case 国家癌症中心最新发布的流行病学调查显示恶性肿瘤在我国居民死亡原因中居于首位，其中胃癌的发病率及病死率分别排名第2位及第3位[1]。现代医学对于胃癌的治疗措施包括手术切除、化疗、靶向治疗等，临床实践及大量研究表明中医药单纯应用或联合现代医学在治疗胃癌方面均具有一定优势。 “胃气”理论作为中医理论中的重要组成部分，被历代医家所重视。本文试提出中医“胃气”理论在胃癌不同治疗阶段具有多角度作用，探讨其在胃癌中医治疗中的意义。 1.'胃气'的理论内涵 国家癌症中心最新发布的流行病学调查显示恶性肿瘤在我国居民死亡原因中居于首位，其中胃癌的发病率及病死率分别排名第2位及第3位[1]。现代医学对于胃癌的治疗措施包括手术切除、化疗、靶向治疗等，临床实践及大量研究表明中医药单纯应用或联合现代医学在治疗胃癌方面均具有一定优势。 “胃气”理论作为中医理论中的重要组成部分，被历代医家所重视。本文试提出中医“胃气”理论在胃癌不同治疗阶段具有多角度作用，探讨其在胃癌中医治疗中的意义。 2.'胃气'理论指导下防治不同阶段胃癌的临床应用 李时珍曰：“夫众病积聚，皆起于虚”，中医常依据患者症状及体征将胃癌归属于“反胃、噎膈”等范畴，《丹溪心法》对于“反胃、噎嗝”的病机指出：“噎嗝反胃名虽不同，病出一体，多有气血虚弱而成”。胃癌患者的中医病机以脾胃虚弱为本，经手术及放化疗后正气大伤，尤以后天之本为著，而后天之本赖以胃气充养。国医大师徐景藩教授认为治疗胃癌应“以胃气为本，以脾胃为先”，常采用健脾益气、顾护阴液、调和阴阳等综合治疗方法[4]。早期胃癌患者术后及时顾护胃气，以助正气，可促进术后康复，防止复发转移；中期阶段经放化疗后的胃癌患者，顾护胃气以健脾和胃，使水谷精微正常生化，后天之本得以固护，可以减轻治疗相关副作用；治疗晚期胃癌患者时，顾护胃气以滋养胃阴，延缓胃肠功能衰竭，延长患者生存期。此外，顾护胃气以调畅气机应贯穿胃癌治疗始终，以使水谷精微得以疏布全身，濡养机体正气，对胃癌治疗具有重要意义。 2.1 扶助胃气以促进早期胃癌术后康复，防止复发转移 中医认为胃癌术后出现复发转移主要由于正气亏虚，余毒未尽。胃癌术后癥积虽去，但由于术中气血亏耗，以致术后正气不足，更使癌毒趁虚而入。中医药顾护胃气以充养人体正气，促进胃癌患者术后康复，对防止胃癌复发转移具有重要意义。临床应用时，常以益气扶正中药进行辨治，以达到顾护胃气的效果。 郁仁存教授[5]认为对胃癌患者进行治疗时，首先要扶正固本，解决患者本虚的问题，重视后天之本的充养，常以黄芪、党参、白术、茯苓、甘草等顾护胃气。严安[6]通过研究扶正解毒方（党参、生黄芪、生白术、何首乌、土茯苓等）对胃癌术后患者复发转移及生存质量的影响，发现加用中药后胃癌术后患者1年、1.5年、2年的复发转移率分别为 5.13%、13.11%和18.60%，与既往文献报道相比较，可以说明扶正解毒方在降低胃癌术后患者的复发转移率方面具有作用。贾婧茹[7]观察自拟中药方（党参、白术、茯苓、熟地、白花舌蛇草等）对术后患者生存时间及生存率的影响，发现加用中药治疗可有效防治术后复发转移的发生，明显延长胃癌术后患者生存时间，提高5年生存率。 2.2 健脾和胃以减轻胃癌化疗后副反应 化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常细胞同样产生毒副作用。常见的药物副反应包括骨髓抑制、消化道反应等。中医药在减轻治疗后毒副作用方面具有优势，中医认为“脾胃为后天气血生化之源”，且“肾主骨生髓”，故对于骨髓抑制引起的贫血、白细胞及血小板减低等，常以健脾和胃以生血，兼以补肾生髓，改善消化道反应，以香砂六君子汤、参苓白术散、附子理中汤等方剂健脾和胃，常可取得令人满意的疗效。 张婷素等[8]观察健脾补肾汤（黄芪、党参、茯苓、白术、枸杞子、鸡内金、白芍、山萸肉、女贞子等）预防胃癌术后化疗所致毒副反应的疗效，发现加用中药后患者的骨髓抑制及肝功能损害的发生率均较对照组明显降低（P<0.05）。吴娟等[9]通过观察健脾养胃方加减辅助胃癌化疗通过肠道微生态学机制，从而达到减轻消化道反应的目的，发现健脾养胃方加减能够逆转胃癌患者化疗导致的肠道菌群变化，从而减轻患者恶心、腹泻等消化道反应，提高患者生活质量。 2.3 滋养胃阴以改善晚期维持阶段胃癌患者消化道功能 《临证指南医案》云：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”胃中津液充足，是保证胃受纳腐熟水谷及通降特性的必要条件。晚期胃癌患者常出现胃脘隐痛、痞胀闷塞、纳呆食少、胃中烧灼、嗳气吞酸等症状，究其病因为晚期胃癌患者胃阴受损，濡润失职造成。另外，晚期胃癌患者多经过手术、放化疗等治疗措施干预，术中耗气伤血，术后胃体不全、脾胃功能虚弱，则见脾生津不足；中医认为放疗射线“火毒”，易伤阴耗气；化疗药物多性属燥热，致使脾胃虚损、灼伤胃阴，使生化乏源。故晚期胃癌患者重视顾护胃气以滋养胃阴，可有效改善患者消化道功能，延长生存期。 王晞星教授认为老年晚期胃癌患者辨证可见胃阴亏虚证，予一贯煎合四逆散以养阴和胃，可明显改善患者临床症状，减轻治疗后副作用[10]。高梦捷[11]观察沙参石斛汤（北沙参、姜竹茹、石斛、太子参、炒谷芽、仙鹤草、炒白术、绿梅花、橘络等）联合化疗治疗中晚期气阴两虚型胃癌的临床疗效，患者食欲差、恶心呕吐等症状改善均优于对照组（P<0.05），可有效改善患者的消化道功能及生活质量。单兆伟[12]运用自拟芪竹方（黄芪、玉竹、麦冬、法半夏、仙鹤草、薏苡仁、白花蛇舌草、灵芝、半枝莲）辨证加减治疗经手术及化疗后的气阴两虚证胃癌患者，经治疗后患者的胃脘隐痛较前好转，食欲渐佳，恶心呕吐改善，明显提高患者生活质量。 2.4 调畅气机以贯穿胃癌治疗始终 中医认为“升”指清阳之动，“降”指浊阴之行。气机升降是否正常与人体正常的饮食、水液代谢以及脏腑痰浊瘀毒形成及排泄等均密切相关。气机升降有序被打破，则使维持正常生命活动及人体内外阴阳平衡失去基础，气、血、津、液等精微物质的生成及输布均发生变化，从而影响机体的正常新陈代谢。脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，胃气充沛以使枢纽功能正常。 李杰教授重视调畅气机贯穿胃癌治疗始终，多以升陷汤为基础方进行加减，常用生黄芪补气，配以柴胡、升麻升阳举陷，酌加桔梗开宣肺气，载诸药上行，莱菔子、枳壳下气肃降，代赭石、姜半夏降逆和胃，常取得令人满意的疗效[13]。周永志[14]分析降逆理气汤（生姜、陈皮、生白术、茯苓、党参、厚朴、姜半夏）治疗胃癌术后患者出现胃瘫综合征的临床效果，发现中药可有效调节胃瘫综合征患者胃动素水平，促使患者尽早恢复正常饮食，提高患者生活质量。刘昱[15]探讨自拟理气和胃汤联合XELOX方案对患者的临床疗效，发现加用中药的患者血清肿瘤标志物水平显著提高，并且可改善化疗所致的骨髓抑制及减轻消化道反应，有效提高患者的生活质量。 3.'胃气'理论为指导防治胃病的机制探究 3.1 增强和调节机体免疫功能，防止免疫抑制的发生 机体免疫功能正常时，免疫系统可以自主识别肿瘤细胞表面抗原，产生免疫应答反应，释放效应分子，达到攻击和消除肿瘤细胞的目的。而某些肿瘤细胞在经历上述免疫对抗后，可以产生“免疫逃逸机制”，从而躲过机体免疫监视。表达程序性死亡受体-1（PD-L1）以阻碍T细胞的抗肿瘤免疫反应[16]；通过自分泌和旁分泌转化生长因子（Transforming growth factor-β，TGF-β）、白细胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）、血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）等多种因子以保护肿瘤细胞免受细胞毒T淋巴细胞（CTL）的杀伤[17-18]；通过细胞表面Fas/FasL的异常表达以逃避免疫监视[19]；表面免疫原性的下降以逃避免疫系统对瘤细胞的杀伤；主动出击杀伤免疫细胞以维持自身的生存与增殖。机体免疫功能抑制是导致胃癌进展及治疗失败的重要原因。以“胃气”理论为指导，中医药健脾和胃，使气血得以生化，正气得以充养，调节以上多种免疫细胞和免疫分子以增强机体免疫功能，达到防治胃癌的目的。 杨清等[20]探讨君子扶正汤（黄芪、茯苓、人参、白术、半枝莲、炙甘草、白花蛇舌草等）对胃癌模型大鼠VEGF分泌的影响，发现研究组大鼠胃腺癌（SGC-7901）细胞和胃癌（MFC）细胞分泌VEGF浓度分别为（158.36±20.67）ng·L-1、（131.75±18.63）ng·L-1，均低于对照组的（205.36±23.63）ng·L-1、（182.57±22.12）ng·L-1，差异具有统计学意义（P<0.05），故君子扶正汤可抑制肿瘤细胞VEGF分泌，提高胃癌模型大鼠的免疫功能。赵久军[21]观察自拟温中补气方（人参、白术、大枣、炙甘草、高良姜、干姜、法半夏、草豆蔻、厚朴等）治疗脾胃虚寒型胃癌的临床疗效，发现中药组患者外周血中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平显著提高，从而达到改善机体免疫功能的目的。马东玉等[22]观察益气清热解毒方（太子参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、甘草、白花蛇舌草、半枝莲等）联合化疗对晚期胃癌患者外周血免疫细胞及因子的平衡作用，发现治疗后中药组患者外周血中的辅助性T细胞17（Th17）、调节性T细胞（Treg）细胞百分率和Th17/Treg较治疗前和对照组治疗后显著下降（P<0.05），IL-10、IL-17较治疗前和对照组治疗后显著下降（P<0.05），从而达到调控肿瘤微环境、增强免疫功能的作用。 3.2 抑制胃癌细胞增殖，促进胃癌细胞凋亡 胃癌细胞增殖使复发转移成为可能，是逐渐导致患者死亡的主要原因，其受到多种蛋白、细胞因子及其受体、原癌基因及抑癌基因的复杂调控[23]；细胞凋亡作为肿瘤细胞在基因调控下的程序性死亡模式，许多基因均参与凋亡的调控，如p53、c-Myc、B淋巴细胞瘤-2基因（Bcl-2）、p16、凋亡抑制因子（IAPS）等[24]，促进胃癌细胞凋亡被认为是抗肿瘤作用的重要机制。基础研究表明，中医药“顾护胃气”配以抗癌解毒以抑制胃癌细胞增殖及促进细胞凋亡，以达“祛邪不伤正”的目的，增强治疗胃癌的效果。 张顺荣等[25]基于过氧化物酶体增殖体激活受体（PPAR）γ、垂体肿瘤转化基因途径探讨胃复方（黄芪、党参、白术、茯苓、香附、郁金、苏木、莪术、蚤休、半枝莲等）含药血浆对人胃癌BGC-823细胞株增殖的影响，发现胃复方含药血浆对人胃癌BGC-823细胞的增殖具有抑制作用，并且呈时间和浓度依赖性；可能通过上调PPARγ蛋白表达及下调垂体瘤转化基因（PTTG），c-Myc、hTERT蛋白表达来抑制人胃癌BGC-823细胞增殖，从而诱导细胞凋亡。宋魏等[26]探讨黄芪解毒方（黄芪、白术、茯苓、太子参、薏苡仁、白花蛇舌草、半枝莲、女贞子等）对胃癌SGC-7901细胞增殖、凋亡及c-Myc基因表达的影响，发现黄芪解毒方可有效抑制胃癌SGC-7901细胞增殖，并促其凋亡，其作用机制可能与下调c-Myc基因表达相关。 3.3 调控信号通路，中医药靶向防治胃癌 胃癌是由胃黏膜层的形态改变所引起，一般为基因与环境之间的相互作用。随着近年来对胃癌发病机制生物分子学层面研究的不断深入，各种诱发胃癌的信号通路被认知，当通路被激活，可导致细胞恶性增殖，从而产生胃癌[27]。另外，信号通路亦与胃上皮细胞周期阻滞、胃癌细胞迁移与侵袭、新生血管形成等关系密切[28-30]。分子机制研究证明，中医药在“胃气”理论指导下的辨证用药可通过调控信号通路，对胃癌起到靶向治疗作用。 何娟娟[31]通过建立慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）大鼠模型，从信号通路（Wnt通路）进行研究，观察荣胃理气方（太子参、炒白术、茯苓、炙甘草、香附、砂仁、陈皮、法夏、刺猬皮）联合守宫对CAG模型大鼠胃黏膜的修复作用，结果发现中药治疗可以激活Wnt通路进而逆转胃黏膜萎缩，从而预防胃癌的发生。谢卓恩等[32]探讨加味七方胃痛颗粒（红参须、白术、黄芪、茯苓、炙甘草、丹参、木香、黄连等）对裸鼠原位移植胃癌细胞外信号调节激酶（Extracellular signal-regulated kinase，ERK）/核因子кB（Nuclear factor-кB，NF-кB）信号通路的调控机制，结果发现加用中药可能通过抑制ERK/NF-кB信号通路参与下调裸鼠原位移植胃癌三叶因子3（TFF3）、NF-кB、ERK表达水平，从而达到抗癌作用。 4.病案举例 患者，男，61岁，主诉：胃脘部隐痛3年，加重1个月来门诊寻求中医药治疗。患者既往慢性萎缩性胃炎病史3年余，时出现中上腹隐痛，尤以进食后为著，无反酸、烧心等不适，间断口服奥美拉唑肠溶胶囊等药物治疗，症状略缓解。2018年3月体检时查胃镜示：胃占位，考虑胃癌可能性大。2018年5月30日于外院行全胃切除术。术后病理：（胃小弯侧）胃浸润型低分化腺癌，Lauren分型：弥漫型。肿瘤侵达浆膜，可见脉管瘤及神经侵犯；累及幽门，未累及十二指肠。淋巴结未见转移性癌（0/23）。分期：T4aN0M0。 中医诊断：胃脘痛。西医诊断：胃小弯侧癌术后，浸润型低分化腺癌T4aN0M0，2018年6月13日初诊：刻下证：胃脘隐痛，神疲乏力，少气懒言，自汗，面色及唇甲淡白，纳差食少，眠浅易醒，大便少，小便可。舌淡苔白，脉细而无力。中医辨证：气血亏虚证。中医治则：益气养血。中药处方：党参20 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，熟地黄15 g，生甘草6 g，鸡内金15 g，生麦芽30 g，白花蛇舌草15 g。14剂，水煎服，早晚分服。 2018年7月6日二诊：服用上方，神疲乏力、面色淡白等症状较前改善，于2018年6月21日行XELOX方案化疗第1个周期。刻下证：胃脘饱胀，呃逆，时有反酸、烧心，食欲减退，干呕未吐，腰痛膝软，纳差食少，眠一般，大便少，小便可。舌淡胖，苔薄白，脉弦细。中医辨证：脾肾不足，胃气上逆证。中医治则：健脾固肾、降逆止呃。中药处方：黄芪30 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，当归12 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，怀牛膝15 g，旋复花15 g，代赭石15 g，生甘草6 g，鸡内金15 g，生麦芽30 g，白花蛇舌草15 g。14剂，水煎服，早晚分服。上方随证加减，顺利完成6个周期化疗，化疗期间未发生严重不良反应，2018年10月10日结束。 2018年12月15日复诊：刻下证：胃脘灼热，时有反酸烧心，口干欲冷饮，手指及足趾麻木，纳眠可，小便黄，大便干。舌红，苔薄黄，脉细数。中医辨证：胃阴不足，筋络痹阻证。中医治则：滋养胃阴、舒筋活络。中药处方：麦门冬15 g，清半夏9 g，淡竹叶15 g，石膏15 g，生白术15 g，茯苓15 g，黄芪30 g，鸡血藤15 g，络石藤15 g，生甘草6 g，鸡内金15 g，生麦芽30 g，白花蛇舌草15 g。14剂，水煎服，早晚分服。 患者复诊，症状均较前改善，复查未见肿瘤复发转移。中药处方辨证加减，并嘱患者慎起居、节饮食、畅情志，定期复查。 按 患者年老病久，正气本虚；经手术全胃切除后，正气受损加重，故见神疲乏力、自汗出、面色白等气血亏虚之象，治则以益气养血为主。中药处方从顾护胃气角度出发，扶助人体后天之本以促进气血生化，保证后期治疗的顺利进行。 化疗期间出现胃脘饱胀、食欲下降、恶心呕吐等消化道反应，中药以健脾和胃、降逆止呃为治法；另外应注重预防化疗药物所致血象下降的发生，故应健脾配以固肾益髓，保证化疗方案的正常进行。 维持治疗阶段，患者经手术及化疗后胃阴受损，出现胃脘灼热、口干等胃阴不足之症，故以滋养胃阴为法；经临床观察发现奥沙利铂注射液造成患者周围神经毒性的发生率较高[33-34]，患者经6周期XELOX方案化疗后，出现双侧手指及足趾麻木，故以鸡血藤、络石藤以舒筋活络，加黄芪补气，达到“气帅血行”的目的。 在患者经治疗的不同阶段，在“胃气”理论指导下予以扶助正气、健脾和胃、滋养胃阴、调畅气机等治法，具有促进术后康复，防止患者复发及转移，改善脾胃功能以提高患者生活质量及延长生存期的作用。 5.总结及展望 近年的研究表明，在中医理论的指导下，中医药通过辨证加减对胃癌具有治疗作用。“胃气”源于《黄帝内经》，经过后世医家发展，逐渐被现代医家运用到胃癌治疗中。由于“胃气”具有人体正气、脾胃功能、脏腑气机等多重含义，故可从多角度对胃癌起到防治作用，包括扶助正气、健脾和胃、滋养胃阴、调畅气机等。并且基础研究亦表明在“胃气”理论指导下的中医治法可在调节机体免疫功能、抑制肿瘤细胞增殖、促进肿瘤细胞凋亡、调控信号通路等多方面防治胃癌。但由于缺乏多中心及大数据的临床试验研究，循证医学证据欠缺，成为目前研究中医药对胃癌疗效的热点及难点之一，亟待解决。  参考文献： [1] 孙可欣，郑荣寿，张思维，等.2015年中国分地区恶性肿瘤发病和死亡分析[J] .中国肿瘤，2019,28 (1):1-11.[百度学术] [2] 仪凡，王诗源.《伤寒杂病论》顾护胃气思想探析[J] .河南中医，2018,38 (12):1787-1790.[百度学术] [3] 毛帅，马欢，张敏州.胃气理论在危重病诊治中的应用[J] .中医杂志，2014,55 (16):1376-1379.[百度学术] [4] 谭唱，赵宇栋，陆为民.国医大师徐景藩教授辨治胃癌放化疗术后调治经验[J] .中医药学报，2017,45 (6):68-70.[百度学术] [5] 金一顺.郁仁存教授治疗胃癌经验[J] .光明中医，2017,32(24):3536-3539.[百度学术] [6] 严安.扶正解毒方对胃癌术后患者复发转移及生存质量的干预研究[D] .北京：北京中医药大学，2018.[百度学术] [7] 贾婧茹.健脾益气方对Ⅱ-Ⅲ期胃癌术后患者生存期影响的回顾性研究[D] .武汉：湖北中医药大学，2018.[百度学术] [8] 张婷素，张剑达，袁春樱.健脾补肾汤预防胃癌术后化疗所致毒副反应的疗效观察[J] .浙江中医杂志，2016,51 (3):181.[百度学术] [9] 吴娟，滕钰浩，董伟，等.健脾养胃方加减对胃癌化疗患者肠道菌群的影响[J] .中医杂志，2019,60 (6):497-502.[百度学术] [10] 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