诊疗心悟｜从过敏体质-宿痰伏肺论治激素依赖型过敏性哮喘

来源｜中国中医药报

文｜北京中医药大学 倪诚 李厚芹 

过敏性哮喘又称为变应性哮喘或特应性哮喘，是指由过敏原引发的一类哮喘，属于典型的变态反应性疾病，是支气管哮喘最常见的类型。对于该病发作期，西医以抗感染、缓解气道平滑肌痉挛的药物治疗为主，可暂时缓解症状，但部分药物有明显副作用；中医目前以辨病辨证治疗为主，但疾病并未随证候的消失而痊愈，仍会复发。中西医共同面临如何减少哮喘反复发作、如何治疗激素依赖型哮喘、如何撤减激素等难题。

笔者注意到过敏性哮喘与过敏体质的相关性，从过敏体质-宿痰伏肺角度，标本兼治过敏性哮喘，不仅可以有效控制哮喘反复发作，还可使患者逐步撤减激素。

典型医案

马某，男，54岁，2016年8月13日初诊。主诉：咳嗽喘促4年。现病史：4年来咳嗽喘促，痰多呈泡沫样，伴鼻塞流涕、嗅觉降低，大便黏滞不畅，唇舌暗紫苔白腻，脉浮滑。近4年服用氨茶碱6片/天（0.1g/片），地塞米松6片/日（0.75mg/片）。2016年6月3日过敏原皮肤点刺检验显示：屋尘螨（+），狗毛皮屑（+），总IgE>200。既往史：鼻窦炎术后。

诊断：西医诊断为激素依赖型过敏性哮喘；中医辨体为过敏体质，辨病为宿痰伏肺之哮病。

治法：分消伏痰、缓急解痉、截喘止咳以治标，兼调体脱敏以治本。

处方：炙麻黄6g，生石膏30g（先煎），辛夷10g（布包），白芷10g，僵蚕10g，炮山甲5g，葶苈子15g，川椒目10g，白芍30g，生甘草10g，桔梗10g，青黛10g（布包）。28剂，水煎服。同时服用脱敏调体丸（蝉蜕、乌梅、灵芝、旱莲草、防风、地龙等）1料，6g/次，2次/日。

9月10日二诊：服上方半个月后，咳喘鼻塞流涕缓解。近3日咳嗽痰少灰黏夹有水泡，排便欠畅，舌暗红苔黄腻，脉浮滑。上方去白芷、青黛，加浙贝母10g。35剂，水煎服。同时服用脱敏调体丸（服法同上）。

10月15日三诊：本月内氨茶碱减为2片/天（0.1g/片），地塞米松减为2片/日（0.75mg/片），哮喘出现4次，仅在爬楼时出现，程度减轻，数分钟缓解，痰多白腻夹有水泡难咯，喉有痰鸣音，咳嗽不明显，出汗减少，自觉皮肤偏干，舌暗红苔黄腻。处方：川朴15g，炙麻黄10g，生石膏30g（先煎），葶苈子10g，川椒目10g，白芍30g，生甘草10g，细辛3g，干姜6g，辛夷10g（布包），青黛10g（布包），川贝10g，炒白芥子10g，金荞麦20g。28剂，水煎服。同时服用脱敏调体丸（服法同上）。

11月12日四诊：在爬楼和久行后哮喘，3分钟缓解，痰多白黏夹有水泡易咯，痰鸣音减少，皮肤不干，出汗不多，苔白厚腻。经复查过敏原均（-）。上方去辛夷、青黛、金荞麦、川贝，加桑白皮15g、炒莱菔子15g、炒苏子10g、五味子6g、威灵仙15g。28剂，水煎服。同时服用脱敏调体丸（服法同上）。

五诊至八诊：继续守方略作加减用药，患者在服用中药期间症状已得到控制，并逐渐停服氨茶碱，地塞米松逐渐减量。

2017年6月10日九诊：自述不喘，咯痰不多，痰鸣音不明显，现隔日用地塞米松1片（0.75mg/片），自觉心率偏快。处方：川朴15g，桂枝15g，白芍30g，甘草10g，杏仁10g，元胡12g，葶苈子15g，川椒目10g，桔梗10g，枳实15g。28剂，水煎服。同时服用脱敏调体丸（服法同上）。

7月8日十诊：目前能快走4公里无咳喘但早晚痰多灰黏易出，现停用地塞米松一周，改用沙美特罗替卡松粉吸入剂2次/日（50μg/250μg），舌暗红苔薄黄腻，脉浮滑。上方去元胡，加桑白皮15g、大枣20g、威灵仙15g、金荞麦20g、鱼腥草20g。35剂，水煎服。同时服用脱敏调体丸（服法同上）。

后随访患者，获知其在后续服用中药期间停用原来所有西药，咳喘控制稳定。

难题攻略

支气管哮喘大多为过敏性哮喘，因过敏体质接触过敏原而发病。中西医共同面临如何减少哮喘反复发作、如何治疗激素依赖型哮喘、如何撤减激素等难题。目前西医治疗咳喘发作往往需要两种及以上联合用药，症状控制通常需要3个月或更长时间，方可根据患者具体情况考虑降级减量治疗，最终往往需要以最低剂量吸入性激素维持治疗，且常因接触过敏原咳喘反复发作。激素依赖型哮喘属于难治性哮喘的一种表型，这类患者持续存在的气流受限可逆性差，而且对激素治疗反应差，表现出不同程度的激素抵抗，故需要长期依赖大剂量吸入激素甚至是口服激素，目前西医对激素依赖型哮喘仍无理想的治疗方案。

中医古代文献中并无过敏性哮喘病名，而是将其归属于“哮病”的范畴，大多认为“伏痰”是哮病的夙根，发作期因有寒痰、热痰、风痰之分而从寒哮、热哮、风哮论治，缓解期因以正虚为主而从肺气虚、脾气虚、肾气虚论治。而对于激素依赖型哮喘，目前中医大多认为其临床大部分表现为肾的阴阳虚损特别是肾阳虚损，在治疗上多运用三步序贯疗法（撤前、撤中、撤后），重视温补肾阳法并常以右归丸或金匮肾气丸加补骨脂、淫羊藿、巴戟天之属治之。

笔者认为，哮病之伏痰并非一般意义上的痰邪，此即《症因脉治·哮病》所谓“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内”，李用粹《证治汇补·哮病》所言“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”中的“窠臼”“胶固之痰”，故可将其归为“顽痰”的范畴。笔者在继承国医大师王琦院士关于过敏性疾病“素禀不耐异气外侵”发病观的基础上，将（激素依赖型）过敏性哮喘的病机要点概括为“素禀不耐异气外侵，引动肺内伏痰，肺气上逆则发为哮喘”，从而明确了两个关键问题：一是其发生与复发的决定因素是体质，而不是责之正虚；二是其治疗策略是发作期以辨病治标为主兼顾辨体治本，缓解期则以调体脱敏治本为主，标本兼治以减少其反复发作进而逐渐减轻甚至消除激素依赖。

处方变通

笔者认为控制哮病发作期的三大要点是分消伏痰、缓急解痉、截喘止咳。临证常用厚朴、炙麻黄、生石膏、葶苈子、川椒目、地龙、白芍、甘草等药为主方，取名“消痰截喘汤”。其中厚朴下气消痰平喘，石膏配麻黄清透肺热、宣肺平喘，三药合用清化透散肺内伏痰蕴热，乃取厚朴麻黄汤（《金匮要略》）之意；葶苈子泻肺行水，下气截喘。《本草纲目》谓：“然肺中水气膹满急者，非此不能除”；川椒目截喘，《丹溪心法》云：“诸喘不止者，用劫药一二服则止，……劫药以椒目研极细末，生姜汤调下止之”；地龙息风止痉以截喘，现代药理学研究也发现其具有扩张支气管、缓解机体痉咳症状的作用；白芍合炙甘草缓急解痉平喘，现在药理学研究发现甘草不但具有皮质激素样作用，还可以使肥大细胞的脱颗粒现象受到明显抑制，对过敏性哮喘治疗效佳。脱敏调体丸中的乌梅、灵芝、防风、蝉蜕为王琦院士常用的调理过敏体质药物，现代医学研究也证实脱敏调体丸中诸药具有调节免疫平衡的作用，可用于改善特禀质，故贯穿本病治疗始终。

缓解期则以体质调理为主预防咳喘反复发作，在调体脱敏基础上常配伍桂枝、白芍、炙甘草、杏仁、厚朴，取自《伤寒论》用治“喘家”的桂枝加厚朴杏子汤之意，以奏调和营卫、消痰平喘之功。

本案患者虽然口服激素治疗，但过敏性哮喘仍控制不佳，笔者治疗以消痰截喘汤合脱敏调体丸为主方，贯穿始终。首诊因伴见咳嗽，兼有鼻窦炎病史，故在主方基础上加用青黛清肝宁肺（取黛蛤散意），桔梗宣肺止咳，辛夷、白芷宣通鼻窍，僵蚕、姜黄、合炮山甲破瘀消痰散结。二诊时，患者咳喘鼻塞流涕缓解，故减去青黛、白芷，主要针对痰热之象加用清热润肺化痰散结之浙贝母。在三诊至八诊时随证加减配合使用清肺化痰之桑白皮、青黛、川贝、金荞麦，温肺祛痰化饮之白芥子、细辛、干姜，化痰消食之紫苏子、莱菔子等，多法并用分消体内顽痰而止咳喘。患者咳喘控制稳定后，九诊在调体脱敏基础上，改用桂枝加厚朴杏仁汤调和营卫、平喘定悸；十诊时加用桑白皮、金荞麦、鱼腥草清热排痰平喘。

本案患者就诊之前近4年持续口服氨茶碱、地塞米松，但咳喘并未得到有效控制。后在服用中药期间每月逐减西药，不仅咳喘症状得到有效控制，而且过敏原转阴，最终完全停用氨茶碱、地塞米松等西药，疗效显著，或可为过敏性哮喘尤其是激素依赖型哮喘的治疗提供新的思路与方法。