这3个内分泌「常见」病例，却极易让你掉入糖尿病分型陷阱！

近期年后住院小高峰，许多患者前来住院治疗，症状也是五花八门。但内分泌科门诊一直冠有「小病房，大门诊」的称号，加上病房有限，不少患者被收治于其他科室。笔者在会诊过程中发现了一些有意思的病例，尽管这种类型糖尿病患者在临床中并不少见，但容易因惯性思维，导致糖尿病分型错误。

病例一

这是一名35岁男性，此次因「口干、多饮3月余」入院。入院后血糖波动较大，不好调控，体型偏瘦。患者病程中反复出现多汗，当时考虑低血糖，多次监测血糖无异常，请我科会诊。进一步行甲功五项结果提示：

患者甲功提示异常，完善甲状腺相关抗体提示：

甲状腺彩超提示：1、甲状腺血运增加，弥漫性肿大；2、余无特殊。糖尿病抗体提示：GADA 2000U/mL。胰岛功能极差。

糖尿病合并甲状腺功能异常，且糖尿病抗体提示高滴度阳性，临床中不算少见。

病例二

这是一名26岁男性，因「多饮、多食7年余」入院。入院查体：BMI 31.6kg/m²，体型肥胖，腰围93cm，存在有血压异常、代谢相关脂肪性肝病及高甘油三酯血症，腹膨隆。

患者本身并无特别典型的糖尿病症状，近期因血糖波动较大入住医院调控血糖。入住其他科室后予以常规2型糖尿病方案进行治疗。但随后血糖并无明显改善，且酮体有升高的趋势，遂请我科会诊：

考虑到酮体有升高趋势，进一步完善胰岛功能提示：

糖尿病抗体GADA提示：120U/ml，阳性，但滴度偏低。

患者体型肥胖，且糖尿病症状不典型，且2型糖尿病患者中肥胖患者居多，这部分人群多存在有胰岛素抵抗，导致糖代谢异常。患者体型肥胖，糖尿病症状不明显，易产生误导性。

病例三

这是一名45岁中青年女性，此次因「口干、多饮5年，气促半天」入院。目前长期服用二甲双胍及阿卡波糖片控制血糖，自诉血糖控制尚可，具体不详。有甲亢病史，长期使用甲巯咪唑片治疗，具体不详。查体：突眼征，甲状腺Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音。甲状腺无压痛及触痛。

但此次入院以「糖尿病酮症酸中毒」为首发表现。入院后血糖提示：30.1mmol/L，但糖化血红蛋白只有7.1%。因突发糖尿病急性并发症请我科会诊。

患者有甲亢病史，且是中青年女性，又是以酸中毒发病，进一步行胰岛功能测定示：

糖尿病抗体GADA提示高滴度，表现为阳性。

糖尿病进展5年左右时间，胰岛功能极差，临床中也并不少见，但需做好门诊随访，及时发现异常变化。

通过上述三个病例，胰岛功能的变化，以及部分患者合并甲亢病史。在临床中遇见这种类型的患者时，仍需要高度警惕这种类型糖尿病的可能：成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）。

这种「1.5型糖尿病」，我国患者数量目前居世界前列

LADA临床早期不依赖胰岛素治疗，是一种以胰岛β细胞遭受缓慢的自身免疫损害为特征的糖尿病类型。因其早期表现不典型，且后期病情进展快，多数以糖尿病酮症酸中毒入院。

且胰岛功能变化特点与其他两种常见类型糖尿病有较大的不同，因此也被称为「1.5型糖尿病」。该类型在我国成年人中是最常见的自身免疫性糖尿病。我国患病人数在世界上居首位。

LADA的体液免疫异常主要表现为患者血清中存在胰岛自身抗体，谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）是LADA中最常见的抗体，也是非常重要的诊断依据。若医疗机构有条件，应常规进行GADA筛查。若能够联合其他抗体，可进一步提升LADA的诊断率。

诊断标准

LADA的诊断标准必须同时具备这三个条件：

1、 发病年龄必须≥18岁及以上；

2、 糖尿病自身抗体或糖尿病T细胞阳性；

3、 诊断后至少6个月不依赖胰岛素治疗（与经典1型糖尿病主要区分之处）。

目前已将LADA分为两个类型：LADA-1及LADA-2型。

通过表格以及上述的病例，可以看出该类型糖尿病在临床中的表现较多样化，甚至部分患者存在有代谢综合征的表现。

病例一及病例三患者均存在有甲状腺疾病，病例一有甲亢症状；病例三有甲亢病史，且长期药物治疗。病例二患者尽管抗体滴度低，但其在临床上更多是代谢综合征表现，与2型糖尿病患者比较类似。也因其GADA滴度并不高，胰岛功能衰退较慢，没有表现出高滴度酸中毒症状。

与“常见”糖尿病的区别及治疗

笔者在临床中大致对比了一下LADA与其他两种糖尿病的区别：

尽管胰岛素是最终选择，且GADA高滴度、血糖控制差、有DKA倾向的LADA患者应尽早使用，但其他药物需要结合C肽水平来选择使用：

C肽<0.3nmol/L或GADA滴度≥180U/ml：建议使用胰岛素治疗；

C肽≥0.3nmol/L且GADA滴度<180U/ml：对于新诊患者伴糖化血红蛋白≥9%，可短期胰岛素强化治疗。

其他患者在二甲双胍和生活方式干预的基础上，根据是否合并心肾疾病决定治疗策略。

合并ASCVD推荐首选胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或SGLT2i，合并心力衰竭推荐首选SGLT2i，合并慢性肾病推荐首选SGLT2i或GLP-1RA。未合并ASCVD、心力衰竭或慢性肾脏病者，推荐加用DPP-4i、TZD、SGLT2i或GLP-1RA。

如血糖控制不佳，可再加其他类别降糖药，但应避免磺脲类药物。并随访评估C肽水平和GADA滴度，及时调整治疗方案。

参考文献 共3篇

[1]中国医师协会内分泌代谢科医师分会,国家代谢性疾病临床医学研究中心（长沙）.成人隐匿性自身免疫糖尿病诊疗中国专家共识（2021版）[J].中华医学杂志,2021,101(38):3077-3091.

[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409

[3]中国医师协会内分泌代谢科医师分会,国家代谢性疾病临床医学研究中心（长沙）.糖尿病分型诊断中国专家共识[J].中华糖尿病杂志,2022,14(2):120-139.

仅供医学人士参考