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【高级个案管理师】肿瘤患者全程管理 
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a.如果不是绝经后患者，建议对激素状态进行序贯评估，以考虑使用另一种内分泌药物。b.对于正在接受芳香酶抑制剂治疗的存在骨质疏松风险的患者（例如，年龄> 65岁、家族史、长期使用类固醇激素），建议行骨密度基线评估。c.正在接受芳香化酶抑制剂辅助治疗的绝经后（自然或诱发）患者，使用双膦酸盐（口服/静脉输注）或地诺单抗可以维持或改善骨矿物质密度并降低骨折的风险。d.HR阳性/HER2阴性的高危乳腺癌患者（即，≥4个阳性淋巴结，或 1-3个阳性淋巴结伴以下一项或多项：3级疾病、肿瘤大小≥5cm、或Ki-67评分≥20%)，可以考虑接受Abemaciclib辅助治疗2年联合内分泌治疗。f.证据显示，绝经前HR阳性乳腺癌患者从手术或放射卵巢去势的获益程度与单独使用CMF的获益程度相似。g.安全性数据支持在化疗前或化疗时使用GnRH激动剂，特别是如果有加强保留生育力的目标。对于绝经前的患者，也可以在化疗后开始使用。h.一些5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）如氟西汀和帕罗西汀会减少4-羟-去甲基他莫昔芬（endoxifen，他莫昔芬的一种活性代谢物）的形成，因而可能影响他莫昔芬的疗效。他莫昔芬应慎与这些药物合用。但是，西酞普兰和文拉法辛似乎对他莫昔芬的代谢影响极小。目前，根据现有的数据，对于考虑接受他莫昔芬治疗的患者，专家组并不支持常规检测CYP2D6。应慎与CYP2D6的强抑制剂合用。i.权衡卵巢抑制治疗相关风险(包括出现过早绝经的潜在副作用）和获益的讨论至关重要。基于SOFT和TEXT临床试验的结果，对于存在较高复发风险（如发病年龄轻、高级别肿瘤、淋巴结受累）的绝经前女性患者，应考虑接受“芳香化酶抑制剂或他莫昔芬5年＋卵巢抑制”治疗。j.可供选择的三种芳香化酶抑制剂（即阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）在辅助和新辅助治疗情况下的随机研究中显示出相似的抗肿瘤疗效和毒性反应特征。芳香化酶抑制剂在辅助治疗中的最佳治疗持续时间尚不确定。淋巴结受累的患者可能从延长使用芳香化酶抑制剂持续时间（总共7.5-10年）受益。
a.对于一些选择性患者，由于医疗上需要（如存在过敏反应）时，其它紫杉醇类药物（即多西他赛、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇）可能可以替代使用。如果代替每周一次的紫杉醇或多西他赛，那么每周一次的白蛋白结合型紫杉醇剂量不应超过125 mg/m2。b.针对HER2阴性乳腺癌列出的方案在辅助治疗的情况中使用时均为1类证据（除非有另外说明）。c.改变用药顺序，先给予紫杉烷类（加或不加HER-2靶向治疗）再给予AC是可以接受的。d.对于那些携带胚系BRCA1/2突变的患者和以下患者，考虑附加使用奥拉帕利辅助治疗1年： 2）术前化疗后残留病变和“临床分期、病理分期、雌激素受体状态、肿瘤分级（CPS+EG）”评分≥3分（2A类证据）e.在OlympiA试验中的患者没有接受卡培他滨治疗，因此没有关于用药排序或指导一个方案接另一个方案选择的数据。f.高危标准包括II-III期TNBC。帕博利珠单抗辅助治疗的使用（2A类证据）可能个体化。g.铂类药物用于TNBC新辅助化疗仍存在争议。数项研究表明，合并使用铂类药物高了pCR率。但是，远期的结果仍未知晓。对于大多数患者（包括BRCA突变携带者），不建议常规使用铂类药物作为TNBC新辅助治疗的一部分，但是在一些选择性患者（如需要达到更好局部控制的患者）中可以考虑使用铂类药物。不建议在辅助治疗背景下使用铂类药物。如果基于蒽环类药物的治疗方案中包含铂类药物，化疗的最佳序贯顺序和紫杉类药物的选择尚未确立。卡铂可作为帕博利珠单抗方案中的一部分。a.对于一些选择性患者，由于医疗上需要（如存在过敏反应）时，其它紫杉醇类药物（即多西他赛、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇）可能可以替代使用。如果代替每周一次的紫杉醇或多西他赛，那么每周一次的白蛋白结合型紫杉醇剂量不应超过125 mg/m2。c.改变用药顺序，先给予紫杉烷类（加或不加HER-2靶向治疗）再给予AC是可以接受的。h.低危T1N0M0、HER2阳性患者，尤其是由于合并症而不符合其它标准辅助治疗方案条件的患者，可考虑紫杉醇＋曲妥珠单抗治疗。i.对于HR阳性,HER-2阳性并且认为有高复发风险的乳腺癌患者，在接受含曲妥珠单抗方案的辅助治疗后，可考虑予来那替尼（neratinib）延长辅助治疗。对曾接受过帕妥珠单抗或曲妥珠单抗抗体-药物偶联物（ado-trastuzumab emtansine）治疗的患者，接受来那替尼延长辅助治疗的益处或毒性尚不清楚。j.曲妥珠单抗与蒽环类药物联合使用时会引起严重的心脏毒性。应避免将曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与蒽环类同时使用。k.来自关于HER2阳性早期乳腺癌辅助治疗的APHINITY试验的最新结果（中位随访8.4年）证实了在曲妥珠单抗加化疗的基础上加用帕妥珠单抗在预防复发方面的益处。●考虑头皮冷却，以降低接受新辅助/辅助化疗的患者因化疗引起脱发的发生率。含蒽环类药物的方案效果可能较差。 ►化疗和内分泌治疗应序贯进行，内分泌治疗应在化疗后进行。 ►有关放疗联合系统性治疗的治疗顺序，请参见“BINV-I（2/3）”。 ►曲妥珠单抗和透明质酸酶-OYSK皮下注射液（Trastuzumab and Hyaluronidase-oysk，商品名Herceptin Hylecta）可替代曲妥珠单抗。与静脉使用曲妥珠单抗相比，它的给药剂量和用药说明不同。不要用曲妥珠单抗和透明质酸酶-OYSK皮下注射液代替ado trastuzumab emtansine。 ►对于使用“帕妥珠单抗静脉输注+曲妥珠单抗静脉输注”作为全身治疗一部分的任何情况，可能可以用“帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+透明质酸酶-zzxf注射剂”皮下注射代替。与静脉内输注产品相比，皮下注射使用的“帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+透明质酸酶-zzxf注射剂”的给药剂量和使用说明不同。l.所有周期均给予髓系生长因子支持，见《NCCN造血生长因子指南》。| 抗癌药物的选择、剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂。由于预期毒性和患者个体的差异、既往治疗和合并症的原因，经常需要调整用药剂量和方案以及启用支持治疗。因此，最佳地给予抗癌药物治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队。 |
l.所有周期均给予髓系生长因子支持，见《NCCN造血生长因子指南》。| 抗癌药物的选择、剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂。由于预期毒性和患者个体的差异、既往治疗和合并症的原因，经常需要调整用药剂量和方案以及启用支持治疗。因此，最佳地给予抗癌药物治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队。 |
m.FDA批准的生物类似药适合用于替代曲妥珠单抗。n.曲妥珠单抗和透明质酸酶-OYSK皮下注射液（Trastuzumab and Hyaluronidase-oysk，商品名Herceptin Hylecta）可替代曲妥珠单抗。与静脉使用曲妥珠单抗相比，它的给药剂量和用药说明不同。不要用曲妥珠单抗和透明质酸酶-OYSK皮下注射液代替ado trastuzumab emtansine。o.对于使用“帕妥珠单抗静脉输注+曲妥珠单抗静脉输注”作为全身治疗一部分的任何情况，可能可以用“帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+透明质酸酶-zzxf注射剂”皮下注射代替。与静脉内输注产品相比，皮下注射使用的“帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+透明质酸酶-zzxf注射剂”的给药剂量和使用说明不同。p.在治疗前和治疗期间评估左心室射血分数（LVEF）。在辅助曲妥珠单抗治疗期间，评估LVEF的最佳频率尚不清楚。FDA标签推荐在开始曲妥珠单抗治疗前测量以及在治疗期间每3个月测量一次LVEF。l.所有周期均给予髓系生长因子支持，见《NCCN造血生长因子指南》。m.FDA批准的生物类似药适合用于替代曲妥珠单抗。n.曲妥珠单抗和透明质酸酶-OYSK皮下注射液（Trastuzumab and Hyaluronidase-oysk，商品名Herceptin Hylecta）可替代曲妥珠单抗。与静脉使用曲妥珠单抗相比，它的给药剂量和用药说明不同。不要用曲妥珠单抗和透明质酸酶-OYSK皮下注射液代替ado trastuzumab emtansine。o.对于使用“帕妥珠单抗静脉输注+曲妥珠单抗静脉输注”作为全身治疗一部分的任何情况，可能可以用“帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+透明质酸酶-zzxf注射剂”皮下注射代替。与静脉内输注产品相比，皮下注射使用的“帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+透明质酸酶-zzxf注射剂”的给药剂量和使用说明不同。p.在治疗前和治疗期间评估左心室射血分数（LVEF）。在辅助曲妥珠单抗治疗期间，评估LVEF的最佳频率尚不清楚。FDA标签推荐在开始曲妥珠单抗治疗前测量以及在治疗期间每3个月测量一次LVEF。m.FDA批准的生物类似药适合用于替代曲妥珠单抗。n.曲妥珠单抗和透明质酸酶-OYSK皮下注射液（Trastuzumab and Hyaluronidase-oysk，商品名Herceptin Hylecta）可替代曲妥珠单抗。与静脉使用曲妥珠单抗相比，它的给药剂量和用药说明不同。不要用曲妥珠单抗和透明质酸酶-OYSK皮下注射液代替ado trastuzumab emtansine。o.对于使用“帕妥珠单抗静脉输注+曲妥珠单抗静脉输注”作为全身治疗一部分的任何情况，可能可以用“帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+透明质酸酶-zzxf注射剂”皮下注射代替。与静脉内输注产品相比，皮下注射使用的“帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+透明质酸酶-zzxf注射剂”的给药剂量和使用说明不同。p.在治疗前和治疗期间评估左心室射血分数（LVEF）。在辅助曲妥珠单抗治疗期间，评估LVEF的最佳频率尚不清楚。FDA标签推荐在开始曲妥珠单抗治疗前测量以及在治疗期间每3个月测量一次LVEF。
●治疗反应可在个体患者水平提供重要的预后信息，尤其是TNBC或HER2阳性乳腺癌患者●识别具有较高复发风险的残留疾病患者，以便附加补充辅助治疗方案，尤其是TNBC或HER2阳性乳腺癌患者●对于选择接受乳房切除术的患者可以有时间计划乳房重建方案●如果接受术前治疗之后初始cN+转为cN0，可能允许进行单纯的前哨淋巴结活检●如果肿瘤对术前治疗没有缓解或进展，可以有机会调整全身治疗的方案●对于接受术前治疗之后cN+转为cN0/pN0，可以缩小照射野●对于可手术的乳腺癌患者，术前系统性治疗首选用于以下患者： ►HER-2阳性乳腺癌和三阴乳腺癌，如果T≥2或N≥1 ►临床淋巴结阳性，通过术前系统性治疗淋巴结可能转阴的患者 ►cT1,N0 HER2阳性乳腺癌和TNBC可考虑行术前系统性治疗●化疗随机试验表明：对比术后接受治疗，当术前接受同样的治疗时，远期的疗效相似。a●术前全身治疗后的病理完全缓解（pCR）与非常良好的无瘤生存期和总生存期相关，特别是所有治疗在术前给予的情况下。病理缓解和长期预后之间的相关性在三阴乳腺癌（TNBC）中最高，在HER2 +乳腺癌中低一些，在ER +乳腺癌中最低。b,c●许多化疗方案在术前给药情况下有效。一般来说，那些在辅助治疗中推荐的化疗方案可以在术前治疗中考虑。参见术前/辅助治疗方案（BINV-L）。●术前单独内分泌治疗可考虑用于存在合并症或低风险Luminal型（基于临床特征和/或基因组学特征）的ER阳性乳腺癌患者。●HER2阳性乳腺癌的患者应接受合并使用曲妥珠单抗的术前系统性治疗。d含有帕妥珠单抗的方案可以在≥T2或≥N1,HER2-阳性的早期乳腺癌患者中术前给药。参见术前/辅助治疗方案（BINV-L）。●一些研究表明，术前化疗后局部-区域淋巴结复发的风险增加。e分析其原因，包括使用非标准的化疗方案、未使用靶向治疗、未使用现代的成像技术，还有一些使用非标准的局部-区域淋巴结管理方案。应注意遵循BINV-12和BINV-14中概述的流程，以确保接受适当的局部-区域淋巴结管理。并非所有患者都适合进行术前全身治疗。在开始术前全身治疗之前，进行准确的基线临床分期至关重要。参见术前全身治疗：乳房和腋窝评估（BINV-12）。●在接受术前治疗期间，应通过临床体检和影像学检查（见“BINV-13”中的脚注tt）常规评估肿瘤对治疗的反应。优选在手术前完成标准方案治疗。如果在手术前未完成所有计划进行的治疗，可能要在辅助治疗期间接受剩下的疗程。在接受术前全身治疗期间出现疾病进展的可手术乳腺癌患者可接受其它全身治疗方案或立即进行手术（如果认为可切除）。局部治疗原则应与接受全身辅助治疗的患者采取相同的方式。a.Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, et al. Preoperative chemotherapy: updates of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocols B-18 and B-27. J Clin Oncol 2008 Feb 10;26(5):778-85.b.von Minckwitz G, Untch M, Blohmer JU, et al. Definition and impact of pathologic complete response on prognosis after neoadjuvant chemotherapy in various intrinsic breast cancer subtypes. J Clin Oncol 2012 May 20;30(15):1796-804.c.Cortazar P, Zhang L, Untch M, et al. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis. Lancet 2014 Jul 12;384(9938):164-72.d.FDA批准的生物类似药适合用于替代曲妥珠单抗。e.Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBTCG). Long-term outcomes for neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy in early breast cancer:metaanalysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet Oncol 2018;19:27-39.
辅助系统性治疗需要考虑的基因表达分析（BINV-N）
a.基因表达分析提供预后信息和治疗疗效预测性信息，补充了T,N,M和生物标志物信息。分期不需要使用这些检测方法。对于预后和化疗获益的预测，NCCN乳腺癌专家组首选推荐行21基因分析（Oncotype Dx）。其它预后性基因表达分析可以提供预后信息，但是在预测是否能够从化疗获益中的价值尚不清楚。b.参见男性乳腺癌的特别注意事项（BINV-J）。c.在RxPONDER试验的总研究人群中，10.3％患有高级别疾病，9.2％有3个受累淋巴结。d.在斯德哥尔摩他莫昔芬试验中，绝经后超低风险患者在服用他莫昔芬2-5年后，20年乳腺癌特异性生存率为97%（Esserman LJ, et al. JAMA Oncology 2017;3:1503-1510）。MINDACT试验中超低风险患者的8年乳腺癌症特异性生存率超过99%。（Lopes Cardozo JMN, et al. J Clin Oncol 2022;40:1335-1345）。致医生同行：
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