名老中医论法——张云鹏治疗脂肪性肝炎经验

张云鹏主任医师系首届上海市名老中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才研修项目专家指导组成员，他积50余载临床经验，对治疗脂肪性肝炎有其独特见解，认为毒邪是脂肪性肝炎重要的致病因素，主张从毒论治，提出清热解毒为主、化痰活血为辅，多向调节治疗，取得满意效果。兹将张师经验简介如下。

1．毒伤肝络为其因

脂肪性肝炎是脂肪肝进展到一定时期的、较为严重的阶段，是脂肪肝伴发炎症反应阶段，它有一个逐步形成发展的过程，病程较长。

张师认为，脂肪性肝炎虽名为肝炎，但有别于外毒引起的肝炎，而是典型的由内毒引发的炎症。内毒常在长期饮食不节、七情内伤、久病体衰基础上形成，尤其是长期饮食不节、过食肥甘厚味、损伤脾胃，脾胃功能失常，纳运无力，食滞内停，首先影响气的正常升降出入，引起气机失畅，肝郁气滞，胆失疏泄，水谷不化精微，反生壅滞之气，内瘀血分，津血停聚，形成痰浊瘀血，痰瘀不断蕴积，而酿生具有毒害作用的病理物质，自身代谢产生的毒物日积月累，滞留体内，不得排泄，久积之邪化为内毒，以致瘀毒、痰毒阻滞肝络，导致肝络受损，使脂肪肝加重，遂成肝之炎症反应。痰、瘀两者既是病理产物，又是致病因素，相互胶结，壅阻脉络，成为毒邪。正如尤在泾所说：“毒，邪气蕴结不解之谓。”

脂肪性肝炎多发于肥胖之人，《素问·通评虚实论篇》曰：“肥贵人则膏粱之疾也。”汪昂提出：“肥人多痰而经阻，气不运也。”脂肪性肝炎热毒内盛、痰瘀互结、肝络受损是病机关键所在，它又属于络病范畴。叶天士认为：“病久气血推行不利，血络之中，必有凝瘀，故致病气缠绵不去。”林珮琴《类证治裁》载有“初为气结在经，久则血伤入络”、“久病入络”，揭示了脂肪性肝炎形成规律。

毒邪致病应当受到重视，毒指对机体生理功能有不良影响的物质。内生之毒是由于机体阴阳失和、气血运行不畅及脏腑功能失调导致机体生理代谢产物不能及时排出或病理产物蕴积体内而化生。内毒既是疾病之因，又是疾病之果，还是加重原发疾病并产生病情变化的原因。毒邪侵淫人体，导致脏腑、气血、经络之间关系失调，阴阳气血偏盛偏衰，正谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。

脂肪性肝炎是一种继发于肝细胞脂肪变性和细胞损伤的炎症和进入纤维化状态的基础。脂肪性肝炎的毒显而易见，它是脂肪在肝内沉积引起肝细胞肿大和坏死，是脂肪中毒导致肝之炎症反应，有其现代医学的指标，血清ALT、AST升高，肝脏的炎症、损伤是明确的。

2．从毒论治为其要

由于内毒是脂肪性肝炎发生发展的关键，张师提出从毒论治观点。他认为，此时瘀毒、痰毒为患，且常从热化，治疗要抓主要矛盾，故提出清热解毒为治疗大法，并指出脂肪性肝炎单用传统的降脂治疗是不够的。脂肪性肝炎的病变部位在肝，与胆、脾、胃、肾有关，实多虚少，实则泻之。张师主张辨病与辨证相结合，治疗中清热解毒是必用之法，佐以化痰活血，正虚者，适当兼顾运脾补肾等，但不可妄补，尤其不主张用党参、黄芪、熟地等峻补之药，恐生壅塞之气，过补会有助邪为患之弊。脂肪性肝炎病人虽然常伴有乏力，然实证居多，为瘀毒、痰毒滞留所致，肝为刚脏，主疏泄，性喜调达，此时清热解毒，祛痰活血，疏肝理气，使肝络得和，即是某种意义上的“补肝”。正如金代名医张子和所说：“大抵有余者损之，不足者补之，是则补之义也。”

清热解毒常用垂盆草、紫花地丁、败酱草、六月雪、小蓟草、银花、连翘、水牛角片、虎杖等；

化痰活血常用决明子、泽泻、丹参、莱菔子、海藻、郁金、莪术等；

健脾运脾常用鸡内金、生山楂、苏梗、陈皮等。

对一些药物古人早有评价，《本草备要》记载：紫花地丁“泻热解毒”；金银花“散热解毒”；连翘“散诸经血凝，气聚。”朱丹溪认为莱菔子治痰，“有推墙倒壁之功”。《海药本草》曰：“海藻主宿食不消，五鬲，痰壅，水气浮肿，脚气，贲豚气，并良。”故这些药为治疗脂肪性肝炎所常用，能够加速毒邪的排泄与转化。治疗时还应照顾兼证，右胁胀痛加八月札、佛手、延胡索等疏肝理气；腰酸肢软加杜仲、桑椹子等补肾之品。

脂肪性肝炎是一种较常见的慢性肝病，早期诊断、早期治疗能有效地控制其进一步发展，虽然脂肪性肝炎通常认为是无痛性的良性病变，但其肝纤维化的发生率约高达25%，且1.5%～8.0%的患者可进展为肝硬化，近年来发病率不断升高，应引起足够重视。肝功能通常仅有轻中度的血清氨基转移酶升高，及时有效地治疗脂肪性肝炎，才能阻断病情的进一步发展。

人生如逆旅，我亦是行人