肥胖症的中西医诊治

       肥胖症

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       一、西医病因

      肥胖症(obesity)是体内脂肪过度蓄积以致威胁健康的一种慢性疾病。近年来随着我国人民生活水平提高,发生率有上升趋势。世界卫生组织(WHO)的资料表明,肥胖患者因体重增加，易发生2型糖尿病、血脂异常、睡眠呼吸暂停、冠心病、高血压、痛风、骨质疏松、妇科恶性肿瘤等疾病。

       肥胖症是一种多种因素交互作用引起的疾病,既有遗传倾向,又有非常强的环境危险因素,其中高脂饮食和静止的生活方式是引起肥胖症的主要原因。肥胖症也可由下丘脑损伤及其他内分泌疾病如柯兴氏综合症等引起。

        二、中医病因

       中医认为过食肥甘，膏粱厚味，影响脾的运化，聚湿生痰，湿浊痰饮蓄积体内；久坐久卧，缺少运动和劳作，阳气不生，使脾气运化无力，转输失司，痰湿内聚，均可发为肥胖。

三、治疗：

      治疗的两个主要环节是减少热量摄取及增加热量消耗。强调以行为、饮食、运动为主的综合治疗，必要时辅以药物或手术治疗。继发性肥胖症应针对病因进行治疗。各种并发症及伴随病应给予相应的处理。

1、行为治疗

       通过宣传教育使病人及其家属对肥胖症及其危害性有正确的认识，从而配合治疗、采取健康的生活方式、改变饮食和运动习惯，自觉地长期坚持是肥胖症治疗首位及最重要的措施。

2、控制饮食及增加体力活动

       轻度肥胖者，控制进食总量，采用低热卡、低脂肪饮食，避免摄入高糖类食物，使每日总热量低于消耗量，多作体力劳动和体育锻炼，如能使体重每月减轻500～1000g而渐渐达到正常标准体重，不必用药物治疗。

       中度以上肥胖更须严格控制总热量，女性患者要求限制进食量在5～6.3MJ(1200～1500kcal)/d，如超过6.3MJ/d者，则无效。男性应控制在6.3～7.6MJ(1500～1800kcal)/d，以此标准每周可望减重1～2磅。食物中宜保证适量含必需氨基酸的动物性蛋白(占总蛋白量的三分之一较为合适)，蛋白质摄入量每日每公斤体重不少于1g。脂肪摄入量应严格限制，同时应限制钠的摄入，以免体重减轻时发生水钠潴留，并对降低血压及减少食欲也有好处。此外限制甜食、啤酒等如前述。如经以上饮食控制数周体重仍不能降低者，可将每日总热量减至3.4～5MJ(800-1200kcal)/d，但热量过少，病人易感疲乏软弱、畏寒乏力、精神萎顿等，必须严密观察。据研究，饮食治疗早期蛋白质消耗较多，以致体重下降较快而呈负氮平衡，当持续低热卡饮食时，发生保护性氮质贮留反应，逐渐重建氮平衡，于是脂肪消耗渐增多，但脂肪产热量约10倍于蛋白质，故脂肪组织消失量明显少于蛋白质组织量，而蛋白质相反合成较多时，反可使体重回升，这是人体对限制热卡后的调节过程，因此饮食治疗往往效果不显著，在此情况下，宜鼓励运动疗法以增加热量消耗。

3、西药治疗 

      对严重肥胖患者可应用药物减轻体重，然后继续维持。但临床上如何更好地应用这类药物仍有待探讨，用药可能产生药物副作用及耐药性，因而选择药物治疗的适应证必须十分慎重，根据患者的个体情况衡量可能得到的益处和潜在的危险(利弊得失)，以作出决定。

       国际肥胖特别工作组2000年关于亚太地区肥胖防治指导意见：药物治疗只能作为饮食控制与运动治疗肥胖的辅助手段。有以下情况时可考虑药物治疗：①明显的饥饿感或食欲亢进导致体重增加;②存在相关疾病或危险因素，如IGT、血脂异常、高血压等;③存在肥胖相关性疾病，如严重的骨关节炎、睡眠阻塞性通气障碍、反流性食管炎等。以下情况不宜使用减肥药物：①儿童;②原先有过该类药物不良反应者;③孕妇及乳母;④正在服用其他选择性血清素再摄取抑制剂的病人。

       目前获准临床应用的减肥药物只有奥利司他和西布曲明，但仍需长期追踪及临床评估。

      奥利司他(orlistat)是胃肠道脂肪酶抑制剂。使食物中脂肪吸收减少30%，促进能量负平衡从而达到减肥效果。推荐剂量为120mg，3次/d，进餐时服用药物。不被胃肠道吸收，可见轻度消化系统副作用，如肠胃胀气、大便次数增多和脂肪便等。

        西布曲明(sibutramine，β-苯乙胺)是中枢神经作用药物。抑制下丘脑去甲肾上腺素和血清素的再摄取，减少摄食，降低体重;还具有产热作用，可能与其间接刺激中枢交感传出神经、激活褐色脂肪组织中的β3肾上腺素能受体，导致其中葡萄糖利用增高有关。剂量为10～30mg，1次/d，早餐时服药。本药的副作用包括食欲降低、便秘、口干、失眠、轻、中度血压增高和心率增快等，需给予监测，有心血管并发症者慎用或不用。

4、外科治疗 

      空回肠短路手术、胆管胰腺短路手术、胃短路手术、胃成形术、迷走神经切断术及胃气囊术等，可供选择。手术有效(指体重降低>20%)率可达95%，死亡率<1%，不少患者可获得长期疗效，术前并发症可不同程度地得到改善或治愈。但手术可能并发吸收不良、贫血、管道狭窄等，有一定的危险性，仅用于重度肥胖、减肥失败又有严重并发症，而这些并发症有可能通过体重减轻而改善者。术前要对患者的全身情况作出充分估计，特别是糖尿病、高血压和心肺功能等，给予相应的监测和处理。

5、中医治疗

        （1）、中药内治以除湿化痰,健脾行水为基本法则辩证施治。用二陈汤合防己黄芪汤加减，处方：陈皮12g,法半夏12g,茯苓12g,黄芪30g,防己12g,白术12g,泽泻12g,薏苡仁30g,海桐皮15g,草决明30g,甘草3g，水煎服，每日一付，煎分两次服。加减：脘腹作胀者,加白蔻6g,砂仁6g,厚扑12g;畏寒肢冷者,加桂枝12g;经行量少者,加益母草30g,当归12g;胁痛者,加川芎12g,延胡索12g,川楝子10g;口苦,头昏胀者,加栀子10g,钩藤30g,菊花12g;尿赤者,加木通10g,栀子10g;大便稀者,加苍术12g;大便干者,加大黄6~12g；胁肋痞坚者加枳实15g、三棱15g、莪术15g。

     (2)、耳针疗法 耳穴、神门、肝、脾、肾、心、大肠、小肠、尿道、内分泌用王不留行籽耳穴压丸,小方胶布固定,每天用手按压4~6 次,每次1~2分钟,保留3~5 天。

      WHO制定出健康减肥三大原则：不过度节食、不腹泻、不乏力。并且还指出每周减重不能超过0.5～1.0kg。

全国中西医结合肥胖症学术会议制定了原发性肥胖症的疗效标准：

       一个疗程结束时，体重下降3kg以上为有效，或脂肪百分率下降5%为有效;体重下降5kg或脂肪百分率下降5%以上为显效;体重下降已达标准体重或超重范围内，称为近期临床痊愈。疗程结束未达有效者为无效。随访1年以上，维持原有疗效为远期疗效。

       疗程计算：3个月为1个疗程，每隔1个月可停药1周。

       药物减肥治疗计划的实施方法：在专科医师指导下，先按医嘱用药1～3个月，此期称为减重期。当体重下降到服药前的90%～95% (即体重减少了5%～10%)时，进入了维持期，1～2个月。如体重能稳定在减肥后的水平，可停药观察。如在观察期间体重增加、反弹，应恢复用药。

       减肥治疗的早期，体重下降的较快，之后多进入平台期，不易下降，此与自身体重调节点有关。如能坚持并加大减肥力度，维持一段平台期后，仍可进一步减重。如果不坚持健康的生活行为方式，即使体重减轻之后仍会反弹。

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