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朱某莉，女，31岁，门诊病例，于2019年3月16号初诊。 主诉： 反复颈肩痛伴左上肢放射痛半年，加重3天 缘患者半年前无明显诱因下出现颈肩痛伴左上肢放射痛，当时未予系统诊治，期间曾在外院门诊就诊，行针灸及药物治疗，颈痛症状稍有改善，左上肢放射痛改善不明显。自诉3天前有感受风寒病史，上述症状即明显加重，联及左食指、中指麻木，活动稍受限，遂来我院推拿科门诊就诊，症见：患者神志清，面色青，精神疲乏，颈肩疼痛剧烈，冷痛感，活动稍受限，疼痛放射至左侧食中指，恶寒畏风，纳一般，眠差，二便调。 查体： 颈肩背部左侧肌群局部痉挛，C4-6棘突旁及横突前间隙颈神经出口处明显压痛并向后背、左上肢放射，局部叩击痛；左侧臂丛神经牵拉实验（+），椎间孔挤压试验（+）；左肱二头肌腱反射减退，左肱三头肌腱反射减退，左桡骨骨膜反射减退，左侧上肢皮肤浅感觉减退；舌淡红苔白，脉微涩而紧。 辅助检查： 本院颈椎CT提示颈椎退行性变，C3/4椎间盘中央型突出，C4/5椎间盘左旁中央型突出，C6/7椎间盘中央型突出。 既往史： 平素体虚易感，余无特殊。 诊断： 中医诊断： 治法： 益气和营，温经通痹 主方： 组成： 大枣10g 共伍剂，日服1剂，分2次服。加水800ml，煎至200ml，饭后温服。 服后，精神可，面色润泽，颈肩冷痛症状消失，左上肢放射痛联及中食指麻木感明显减轻，活动无受限。因患者近日食辛辣食物，复诊时兼有烦热口渴、恶心欲呕等伴随热象症状，考虑外邪基本已散，原方中减生姜、大枣，加枇杷叶10g、淡竹叶10g以清胃止呕，除烦止渴。再服叄剂，全部症状基本消失，临床治愈。 结合患者症状体征，四诊合参，笔者认为其在祖国医学中属于“项痹病”，“节伤”范畴，证型为“营卫气虚风寒痹阻”。颈为脊之上枢，督脉之要道，藏髓之骨节，上通髓海，下连腰脊，融汇诸脉。颈脊闪挫、劳损，致使脊窍错移，气血瘀滞，筋肌挛急而痛。窍骸受损，突出于窍，碍于脊髓，诸脉络受阻，经气不通，则筋肌失荣，痿弛麻木，发为本病。因此，内因为项痹病发生的根本因素，外因为其发病的条件和导火索。患者因素体气血不足，营卫虚弱，腠理疏松，无力抵御外邪，加之劳汗当风，风寒之邪乘虚侵入经络，致经脉闭阻，血行不畅而发病。 《金匮要略·血痹》认为“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”条文论述血痹的主证为肌肤麻木不仁，是风寒入侵血分、血行阻滞的反映；如风痹证表现有疼痛感，是因血行闭阻较甚，不通则痛所致，临床应与风寒湿三气杂至而合而为痹的风痹鉴别。血痹因其气血俱虚故不宜单用针刺推拿，而须用中药治疗。本条说明营卫气虚，体质虚弱较甚者，感受外邪较深较重，故该患者症状麻木带有上肢放射痛。 黄芪桂枝五物汤即桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪组成。本方方中以黄芪为君，大补脾肺之气，固表实卫，则外可御邪，内可护营；桂枝可发散风寒，温经通痹，助君药温阳强卫，黄芪得桂枝则固表不留邪，而桂枝得黄芪则邪散不伤正；白芍养血和血，缓急止痛，益气敛营，搭配桂枝调和营卫，古文有道“血行风自灭”；倍生姜助桂枝发散外邪，配大枣调和营卫；由于患者感受风寒颈肩部冷痛、活动不利，加姜黄、羌活辛散解表，温经通络止痛；血行不畅兼疼痛加当归、鸡血藤活血化瘀止痛；考虑患者反复颈肩痛伴上肢疼痛逾半年，日久不愈，邪深入络，加地龙搜风通络，利水消肿。全方诸药合用，既从病机层面上使卫阳复振，营卫调和，则风寒得解，气血得行，经脉通利；又从症状层面上使肌肤得养，消除了指端麻木、颈肩痛及上肢放射痛等，为治血痹之良方。 笔者在临床上针对此证型的项痹病均运用黄芪桂枝五物汤加减，每每取得不错的治疗效果，值得推荐！ 参考文献： ［1］黄仰模主编 《金匮要略讲义》北京：人民卫生出版社，2003.1 ［2］谢鸣主编 《方剂学》北京：人民卫生出版社，2002.9 ［3］黄兆胜主编 《中药学》北京：人民卫生出版社，2002.8 ［4］王新华主编 《中医学基础》上海科学技术出版社，1995.7 |
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