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  摘要：文章系统总结肝郁脾虚型便秘的病因、病机以及方和谦教授运用经验方“和肝汤”治疗肝郁脾虚型便秘的临床经验。方和谦教授认为肝气郁滞,失其疏泄,脾胃虚弱,失其升清与降浊,可导致糟粕传导失司,秘结于内而致便秘。针对肝郁脾虚型便秘患者,方和谦教授常用“和肝汤”加减治疗,可收到肝脾同治的效果。 关键词：方和谦 老中医经验 和肝汤 肝郁脾虚 便秘 国医大师方和谦幼承家学,熟读经典,形成了自己独到的学术见解,他重视后天之本的理论,善于调理肝脾,在长期的临床实践中,总结和创制了“和肝汤”“滋补汤”等有效方剂,广泛应用于临床,并取得了显著的疗效 [1] 。 便秘又称“大便难”“后不利”“脾约”等,是指大肠传导功能失常,导致大便秘结,排便周期延长;或周期不长,但粪质干结,排便艰难;或粪质不硬,虽有便意,但便出不畅 [2] 。“大肠者,传导之官,变化出焉”(《素问·灵兰秘典论》),便秘的病位主要在大肠,病机为大肠传导功能失常,饮食、情志、劳倦、内伤、年老体弱等均可导致便秘,“魄门亦为五脏使”(《素问·五脏别论》),便秘与五脏六腑均密切相关。方和谦教授在临证中十分重视便秘与肝脾的关系,他认为肝郁和脾虚均能导致便秘,临证中方老常加减运用“和肝汤”治疗肝郁脾虚型便秘,并获得显著疗效,笔者现将其临床经验整理介绍如下。 病机分析 1.肝与便秘的关系 《四圣心源》说:“凡病之起,无不因于木气之郁”,肝主疏泄,调节全身气机的运转;肝的疏泄功能正常,气机调畅,升降有序,在气机的推导下肠道正常排出糟粕。郁怒伤肝,肝气郁滞,气机的疏通和调畅受到影响,则大肠传导失职,糟粕内停,可致便秘的发生,故《金匮要略》云:“肝气既逆,则不疏泄,故大便难” [3] ;肝郁久化火,火灼津液,更会加重大便燥结之态,如王肯堂在《证治准绳·大便不通》中指出:“火灼津液,大便燥结之态即成,必成大便秘结”;肝气郁久,气滞则血瘀,蓄血成块,阻碍传化,大便通下之路堵塞,也会导致大便闭塞不通。肝藏血,具有贮藏血液和调节全身血量的功能,血沿脉管,循行周身,濡润滋养各脏腑器官;肝藏血功能正常,各脏器血液充盈,肠道濡润,糟粕排出顺利;若肝血不足,血虚而不润,沟渎干涩,则大便不通。故方和谦教授认为肝脏功能失调,肝气郁滞,肝血亏虚均会导致大便秘结。 2. 脾与便秘的关系 《黄帝内经》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾……五经并行”。脾主运化,为气血生化之源,脾胃功能正常则脏腑气血充盈;若脾失健运,则气血化生乏源,气虚则大肠传送无力,血虚则肠道失润,均会导致便秘。脾胃还有运化水湿的功能,通过脾胃的运化,水液正常敷布全身,濡润各组织器官;若脾失健运,则水液不能正常敷布,肠道失于濡润,大便不通。脾胃居于中焦,脾主升清胃主降浊,是人体气机升降运动的枢纽;中焦脾胃健运,升清降浊功能正常,则气机升降出入有序,五脏安和,六腑通畅,糟粕排出正常;若脾胃虚弱,清气不升,浊阴不降,大肠传导失司,则糟粕不能正常排出。故方和谦教授认为,脾胃功能异常也会导致便秘的产生。 肝胆与脾胃同居中焦,肝脾宜升,胆胃宜降,肝胆与脾胃在疾病的发生与发展过程中关系密切。肝为刚脏,得脾气之濡润得精血之荣养始有条达之性、疏泄之权;而脾胃司水谷之运化,必得肝木之疏泄,才能纳化升降如常 [4] 。方和谦教授认为,肝木与脾土相互为用,相互依赖,木具疏土之职,土有培木之德,乃“相助为理之脏”,其认为若肝脾功能失调,无论是情志不遂,郁怒伤肝,肝郁不畅;或者饮食劳倦伤及脾胃,脾土虚弱;亦或肝郁脾虚二者皆有,均可招致木胜乘克脾土,木郁土壅,肝气郁滞,失其疏泄和藏血,脾胃虚弱,失其健运与升清降浊,从而导致腑气不通,大肠传导失司,糟粕秘结于内而致便秘。 辨治经验 针对肝郁脾虚型便秘,方和谦教授抓住“疏气令调”的原则,用调和舒畅之品,复肝脾自然升降之能。临证中,方和谦教授在《太平惠民合剂局方》“逍遥散”的基础上根据自己多年的临床实践经验,加用党参、香附、苏梗、大枣4味药,制成“和肝汤”加减治疗肝郁脾虚型便秘。“和肝汤”基础方组成为:当归12g,白芍12g,白术9g,柴胡9g,茯苓9g,生姜3g,薄荷(后下)3g,炙甘草6g,党参9g,苏梗9g,香附9g,大枣4枚。此方以当归、白芍为君药,养血柔肝,肝为刚脏,体阴而用阳,当归、白芍以阴柔之性涵其本;以柴胡、薄荷、苏梗、香附为臣药,疏肝解郁、行气宽中,以遂肝脏条达之性;又以党参、茯苓、白术、生姜、大枣为佐药,甘温益气、健脾和胃 [5] ,遵循了仲景“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的宗旨;以甘草为使药,既可甘缓和中,又可调和诸药。逍遥散为疏肝理脾的常用方剂,和肝汤既保留了逍遥散疏肝解郁、健脾和营之内涵,又加重了培补疏利之特色,体用兼顾,两和肝脾,气血双调,立法用意十分周到 [6] ,既可用于肝郁脾虚型便秘中由于肝郁引起脾胃失健运者,也可用于脾虚而致的肝失疏泄者,可收到肝脾同治的效果。在具体应用中方和谦教授针对患者是肝气旺而克脾土者,或脾气虚而肝气来乘者,亦或肝旺脾虚二者皆有者,在临症中分辨孰先孰后,孰轻孰重,“先其所因而伏其所主”,随症治之,每每恰中病机,效如桴鼓。 验案举隅 案1 患者某,女,43岁,2003年7月3日首诊。主诉:大便秘结1年余。患者近1年来感情受挫,情志不遂,大便秘结,脘腹胀满,腹痛纳呆,偶有呃逆,经行乳胀,腹痛。舌淡红,苔薄白,脉缓。中医诊断:便秘,辨证:肝气郁结,肝胃不和。治宜疏肝理气和胃,方用和肝汤化裁:当归12g,白芍9g,柴胡9g,香附9g,苏梗9g,台乌药10g,干佛手6g,党参9g,茯苓9g,白术9g,薄荷3g,生姜3片,炙甘草6g,大枣4枚,陈皮6g,麦冬6g。7剂,水煎服,每日1剂。 二诊(2007年7月10日):患者诉脘腹胀满好转,大便仍干,纳差。继服前方加瓜蒌仁12g。12剂,水煎服,日1剂。 三诊(2007年7月24日):患者诉腹胀便秘症状已消失,痛经症状也得到缓解,经色也由暗转红。方师嘱效不更方,再予前方12剂以巩固疗效。 按:从脏腑辨证的角度来说,中医认为便秘的病机与肺脾肾三脏功能失调关系密切。肝脏功能失调导致的便秘往往被人忽视。此患者情志不遂,而致肝气疏泄不利,而影响脾的运化升清及胃的降浊功能,在上为呕逆嗳气,在中为腹胀腹痛,在下则为便秘。肝经循胁肋,过乳头,双乳乃肝经支络所属,经前冲气偏盛,循肝经上逆,乳络不通,故肝经郁滞,经行乳胀;经期气血下注冲任、胞宫,壅滞更甚,“不通则痛”,则发为痛经。故方和谦教授在治疗此种便秘着重从调肝入手,痼疾随之而解。方和谦教授还特意嘱咐患者定时如厕,每天多食粗粮及粗纤维食物,如芋头、红薯等,加强大肠蠕动功能,养成定时排便的良好习惯。 案2 患者某,男,56岁,2002年6月14日首诊。主诉:大便秘结半年余。患者既往有慢性萎缩性胃炎病史,长期食欲不振,近半年来因家庭纠纷,反复情志不遂,出现便前胁痛腹胀,大便秘结呈球状,2～3日一行,情志不畅则加重,曾服用麻仁润肠丸、通便灵等药物,当时有效,停药复发,故求治于方和谦教授。诊见患者精神倦怠,面黄少华,形体消瘦,唇干色淡,舌质淡嫩,薄白苔,脉弦滑。中医诊断:便秘,辨证:肝失疏泄,脾失健运。治宜疏肝健脾,方用和肝汤化裁:党参12g,当归10g,白芍10g,北柴胡10g,苏梗10g,香附10g,茯苓10g,白术10g,薄荷3g,生姜3片,炙甘草6g,大枣4个,陈皮6g,炒谷芽15g,焦神曲10g。8剂,水煎服,每日1剂。 2 周后患者复诊,诉服用上方8剂后,大便已每日1次,成条形,顺畅,食欲亦增,胁痛、腹胀减轻未彻,方和谦教授认为病情已趋于稳定,继投前方加法半夏6g、乌药10g以增加舒畅气机之力,续服8剂,水煎服,每日1剂。并嘱患者平时注意舒畅情志,愉悦心情。 按:此病例就是一个肝郁脾虚的典型病例,既往有慢性萎缩性胃炎病史,脾胃亏虚,食欲不振,近因家庭纠纷的诱因,每因情志不畅则排便间隔延长、大便干结;脾土亏虚,肝气郁滞,土虚木壅,大肠传导失司,则便秘;脾虚气血化源不足,则面黄少华、形体消瘦、精神倦怠、纳差;肝气郁滞则胁痛、腹胀、脉弦;方和谦教授拟疏肝理气健脾和胃通滞为治,是本例患者取得满意疗效的关键所在。从方和谦教授对本例患者的成功诊治,可得出:不能见便秘就用大黄、芒硝、郁李仁之类,辨证准确是根本,本例患者未用通便药而便亦得通,即为例证;本例患者既往有脾胃病史,素体脾虚明显,故方中健脾之药力强,提示同是肝郁脾虚型便秘也需分辨肝郁与脾虚孰先孰后、孰轻孰重而随症治之 [7] 。 小结便秘病位主要在大肠,病机为大肠传导功能失常。便秘的发生与肝脾功能失调密切相关,肝郁脾虚可以导致便秘。方和谦教授认为无论是肝气旺而克脾土者,或脾气虚而肝气来乘者,亦或肝旺脾虚二者皆有者,均可导致糟粕传导失司,秘结于内而致便秘。针对肝郁脾虚型便秘患者,方老常用“和肝汤”为基础方加以治疗。“和肝汤”是在逍遥散的基础上加补气健脾之党参、大枣以及行气之香附、苏梗,可收到肝脾同治的效果,既可用于便秘中由于肝郁引起脾胃亏虚失其健运者,也可用于脾胃亏虚而致肝气失调者。 参考文献 [1]李文泉,范春琦,权红,等.方和谦学术思想研究.中医杂志,2010,51(6):491-494 [2]田德禄.中医内科学.北京:人民卫生出版社,2002:226-231 [3]石玉迎,李辉,郑丽华.浅析疏肝解郁法治疗慢性功能性便秘.中华中医药杂志,2017,32(8):3549-3550 [4]刘燕,丁秀芳,严志祎,等.肝郁脾虚证的中医理论基础探讨.中华中医药杂志,2018,33(4):1254-1257 [5]权红,李文泉,高剑虹,等.方和谦教授“和法”临床应用数据的挖掘研究.中国中医药科技,2009,16(6):470-471 [6]李文泉,权红,高剑虹,等.方和谦创“和肝汤”的组方原则和临床应用.上海中医药杂志,2008,42(2):1-3 [7]方和谦.中国现代百名中医临床家丛书·方和谦.北京:中国中医药出版社,2008:66-67
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