郝 万 山
失 眠 中 医 习 称 不 寐 ， 是 由 于 情 绪 失 调 、 饮 食 内 伤 ，病 后 或 年 迈 、 禀 赋 不 足 等 因 素 ， 导 致 不 能 获 得 正常 睡 眠 为 特 征 的 一 类 病 证 。 轻 者 入 睡 困 难 或 睡 后易 醒 ， 醒 后 不 寐 ， 重 者 彻 夜 难 眠 。 伴 有 头 痛 头 昏 、心 悸 健 忘 、 神 疲 乏 力 、 心 神 不 宁 、 多 梦 等 ， 如 果症 状 连 续 3周 以 上 ， 经 各 项 检 查 ， 未 发 现 有 妨 碍 睡眠 的 其 他 器 质 性 病 变 ， 即 可 诊 断 为 失 眠 （ 不 寐 ） 。
? 失 眠 虽 不 属 于 危 重 病 ， 但 妨 碍 人 们 正 常 生 活 、 工 作 、学 习 和 健 康 ， 能 加 重 或 诱 发 心 悸 、 胸 痹 、 眩 晕 、 头 痛 、中 风 等 。 顽 固 性 的 失 眠 ， 给 病 人 带 来 长 期 的 痛 苦 ， 甚至 出 现 对 安 眠 药 物 的 依 赖 ， 长 期 服 用 安 眠 药 物 又 可 能引 起 药 源 性 疾 病 。 因 此 运 用 中 医 药 来 改 善 睡 眠 状 况 ，有 重 要 临 床 意 义 。
失 眠 的 病 因 以 情 绪 、 饮 食 或 气 血 亏 虚 等 因 素 居 多 ， 由 这 些 因素 引 起 心 、 肝 、 胆 、 脾 、 胃 、 肾 的 气 血 失 和 ， 阴 阳 失 调 ，其 基 本 病 机 ① 虚 证 ： 心 血 虚 、 胆 气 虚 、 脾 气 虚 、 肾 阴 虚 、心 脾 两 虚 、 心 胆 虚 怯 等 导 致 心 神 失 养 。 ② 实 证 ： 心 火 炽 盛 、肝 郁 化 火 、 痰 热 内 扰 、 胃 失 和 降 引 起 心 神 不 安 。 ③ 久 病 可表 现 为 虚 实 兼 夹 ， 或 为 瘀 血 阻 滞 神 窍 ， 故 王 清 任 用 血 府 逐瘀 汤 治 疗 失 眠 。
1、 情 志 所 伤① 所 思 不 遂 ， 肝 气 郁 结 ， 肝 郁 化 火 ， 郁 火 扰 动 心 神 ， 心 神 不 安 而失 眠 。 或 由 五 志 过 极 ， 心 火 内 炽 ， 心 神 扰 动 而 不 眠 。② 思 虑 太 过 ， 损 伤 心 脾 ， 心 血 暗 耗 ， 神 不 守 舍 ， 脾 虚 生 化 乏 源 ，营 血 亏 虚 ， 不 能 奉 养 心 神 ， 《 类 证 治 裁 · 不 寐 》 ： “ 思 虑 伤 脾 ，脾 血 亏 损 ， 经 年 不 寐 。 ”③ 大 惊 卒 恐 ： 素 体 心 虚 胆 怯 ， 暴 受 惊 恐 ， 神 魂 不 安 ， 以 致 夜 不 能寐 或 寐 而 不 酣 。 《 杂 病 源 流 犀 烛 · 不 寐 多 寐 源 流 》 ： “ 有 心 胆惧 怯 ， 触 事 易 惊 ， 梦 多 不 祥 ， 虚 烦 不 寐 者 。 ”
2、 饮 食 不 节① 饮 食 不 节 ， 宿 食 停 滞 ， 壅 遏 中 焦 ， 胃 气 失 和 ， 阳 气 浮 越 于外 而 卧 寐 不 安 ， 如 《 张 氏 医 通 · 不 得 卧 》 云 ： “ 脉 滑 数 有力 不 得 卧 者 ， 中 有 宿 滞 痰 火 ， 此 为 胃 不 和 则 卧 不 安 也 。 ”② 过 食 肥 甘 厚 味 ， 酿 生 痰 热 ， 痰 热 扰 动 心 神 而 不 眠 。③ 饮 食 不 节 ， 脾 胃 受 损 ， 脾 失 健 运 ， 气 血 生 化 不 足 ， 心 血 虚 ，心 神 失 养 而 失 眠 。
3、 营 血 虚 衰年 迈 、 久 病 、 产 后 、 失 血 、 贫 血 等 ， 引 起 心 血 不 足 ， 心 失 所养 ， 心 神 不 安 而 不 寐 。 《 景 岳 全 书 ·不 寐 》 ： “无 邪 而 不 寐者 ， 必 营 气 之 不 足 也 ， 营 主 血 ， 血 虚 则 无 以 养 心 ， 心 虚 则神 不 守 舍 。 ”东 汉 ·刘 熙 《 释 名 》 ： “ 心 ， 纤 也 ， 所 识 纤 微 ， 无 物 不 贯 也 。 ”
4、 劳 逸 失 度肾 阴 耗 伤 ， 不 能 上 奉 于 心 ， 火 水 未 济 ， 心 肾 不 交 ，心 火 独 亢 而 成 失 眠 。 《 景 岳 全 书 · 不 寐 》 ： “ 真阴 精 血 不 足 ， 阴 阳 不 交 ， 而 神 有 不 安 其 室 耳 。 ”或 肝 肾 阴 虚 ， 肝 阳 偏 亢 ， 肝 火 扰 神 ， 心 神 不 宁 。
1． 辨 脏 腑 ： 失 眠 的 主 要 病 位 在 心 ， 由 于 心 神 失 养 或 不 安 ， 神 不守 舍 而 失 眠 ， 但 与 肝 、 胆 、 脾 、 胃 、 肾 的 阴 阳 气 血 失 调 相 关 。① 急 躁 易 怒 而 失 眠 ， 为 肝 火 上 扰 ； ② 遇 事 易 惊 ， 多 梦 易 醒 ，为 心 胆 气 虚 ； ③ 面 色 少 华 ， 肢 倦 神 疲 而 失 眠 ， 为 脾 虚 不 运 ，心 神 失 养 ； ④ 嗳 腐 吞 酸 ， 脘 腹 胀 满 而 失 眠 ， 为 胃 腑 停 食 ， 心神 被 扰 ； ⑤ 胸 闷 头 晕 目 眩 而 失 眠 ， 为 痰 热 扰 心 ； ⑥ 心 烦 心 悸 ，头 晕 健 忘 而 失 眠 ， 为 阴 虚 火 旺 ， 心 肾 不 交 。
2． 辨 虚 实 ： ① 失 眠 虚 证 ， 多 属 阴 血 不 足 ， 心 失 所 养 ，临 床 特 点 为 体 质 瘦 弱 ， 面 色 无 华 ， 神 疲 懒 言 ， 心悸 健 忘 ， 多 因 脾 失 运 化 ， 肝 失 藏 血 ， 肾 失 藏 精 所致 。 ② 失 眠 实 证 ， 多 为 火 盛 ， 临 床 特 点 为 心 烦 易怒 ， 口 苦 咽 干 ， 便 秘 溲 赤 ， 或 属 心 火 亢 盛 、 或 为肝 郁 化 火 、 或 是 痰 火 扰 心 。
失 眠 症 的 主 要 病 机 是 心 神 不 安 ， 因 此 安 神 是 治 疗 失眠 的 主 要 方 法 。 但 是 心 神 不 安 的 原 因 很 多 ， 有 血虚 、 气 虚 、 阴 虚 的 不 同 ， 治 疗 时 除 安 神 以 外 ， 还应 当 重 视 养 血 、 益 气 、 滋 阴 。 对 于 实 证 的 失 眠 ，则 要 配 合 清 火 、 化 痰 和 重 镇 安 神 。
1、 养 血 安 神 ： 主 要 用 于 血 虚 的 失 眠 。 常 用 酸 枣 仁 、柏 子 仁 、 龙 眼 肉 、 合 欢 花 、 夜 交 藤 、 茯 神 。2、 益 气 安 神 ： 用 于 心 胆 气 虚 ， 心 脾 两 虚 的 失 眠 。 常用 人 参 、 太 子 参 、 远 志 、 茯 苓 等 。
3、 滋 阴 安 神 ： 用 于 阴 虚 火 旺 的 失 眠 ， 龟 板 、 鳖 甲 滋阴 清 热 。 黄 连 、 黄 芩 配 生 地 、 阿 胶 、 鸡 子 黄 ， 清心 降 火 安 神 。 皆 可 用 于 阴 虚 火 旺 的 失 眠 。4、 重 镇 安 神 ： 用 于 失 眠 重 症 和 里 有 痰 热 的 实 证 ， 选琥 珀 、 朱 砂 、 磁 石 ， 为 安 神 药 的 重 剂 。
1、 心 火 亢 盛证 候 ： 心 烦 不 寐 ， 躁 扰 不 宁 ， 怔 忡 ， 口 干 舌 燥 ， 小便 短 赤 ， 口 舌 生 疮 ， 舌 尖 红 ， 苔 薄 黄 ， 脉 细 数 。治 法 ： 清 心 泻 火 ， 宁 心 安 神 。方 例 ： 朱 砂 安 神 丸 。 （ 朱 砂 、 黄 连 、 炙 甘 草 、 生 地黄 、 当 归 ）
朱 砂 性 寒 可 胜 热 ， 重 镇 安 神 ； 黄 连 清 心 泻 火 除 烦 ；生 地 、 当 归 滋 阴 养 血 。 临 床 改 丸 为 汤 可 加 黄 芩 、栀 子 、 连 翘 清 心 泻 火 ， 朱 砂 用 少 量 冲 服 。若 胸 中 懊 憹 ， 胸 闷 泛 恶 ， 加 豆 豉 、 竹 茹 ， 宣 通 胸 中郁 火 ； 若 便 秘 溲 赤 ， 加 大 黄 、 淡 竹 叶 、 琥 珀 ， 引火 下 行 以 安 心 神 。
2、 肝 火 扰 心证 候 ： 急 躁 易 怒 ， 失 眠 多 梦 ， 甚 至 彻 夜 不 眠 ， 伴 有 头 晕 头 胀 ，目 赤 耳 鸣 ， 口 干 而 苦 ， 便 秘 溲 赤 ， 舌 红 苔 黄 ， 脉 弦 而 数 。治 法 ： 清 肝 泻 火 ， 镇 心 安 神 。方 例 ： 龙 胆 泻 肝 汤 ： 龙 胆 草 、 黄 芩 、 栀 子 清 肝 泻 火 ； 木 通 、车 前 子 利 小 便 而 清 热 ； 柴 胡 疏 肝 解 郁 ； 当 归 、 生 地 养 血 滋阴 柔 肝 ； 甘 草 和 中 。 临 床 可 加 朱 茯 神 、 生 龙 骨 、 生 牡 蛎 镇心 安 神 。 若 胸 闷 胁 胀 ， 善 太 息 ， 加 香 附 、 郁 金 疏 肝 解 郁 。
3、 痰 热 内 扰证 候 ： 失 眠 口 苦 ， 胸 闷 心 烦 ， 恶 心 嗳 气 ， 头 重 目 眩 ， 舌 红 苔 黄 腻 ，脉 滑 数 。治 法 ： 清 化 痰 热 ， 和 中 安 神 。方 例 ： 黄 连 温 胆 汤 。 半 夏 、 陈 皮 、 竹 茹 化 痰 降 逆 ； 茯 苓 健 脾 利 湿 化痰 ； 枳 实 理 气 和 胃 降 逆 ； 黄 连 清 心 泻 火 除 烦 。 心 悸 心 慌 ， 惊 惕 不安 ， 加 珍 珠 母 镇 惊 安 神 。 实 热 顽 痰 内 扰 ， 经 久 失 眠 或 彻 夜 不 寐 ，大 便 秘 结 ， 用 礞 石 滚 痰 丸 降 火 泻 热 ， 逐 痰 安 神 。
4、 胃 气 失 和证 候 ： 失 眠 ， 脘 腹 胀 满 ， 胸 闷 嗳 气 ， 嗳 腐 吞 酸 ， 或 见 恶 心 呕吐 ， 大 便 不 爽 ， 舌 苔 腻 ， 脉 滑 。治 法 ： 和 胃 化 滞 ， 宁 心 安 神 。方 例 ： 保 和 丸 。 山 楂 、 神 曲 助 消 化 ， 消 食 滞 ； 半 夏 、 陈 皮 、茯 苓 降 逆 和 胃 ； 莱 菔 子 消 食 导 滞 ； 连 翘 疏 散 食 滞 所 致 的 郁热 。 再 加 远 志 、 柏 子 仁 、 夜 交 藤 以 宁 心 安 神 。
5、 阴 虚 火 旺证 候 ： 心 烦 失 眠 ， 心 悸 不 安 ， 腰 酸 足 软 ， 伴 头 晕 耳 鸣 ， 健 忘 ，遗 精 ， 口 干 津 少 ， 五 心 烦 热 ， 舌 红 少 苔 ， 脉 细 而 数 。治 法 ： 滋 阴 降 火 ， 清 心 安 神 。方 例 ： 六 味 地 黄 丸 合 黄 连 阿 胶 汤 。 六 味 地 黄 丸 滋 补 肾 阴 ； 黄连 、 黄 芩 清 心 火 ； 芍 药 、 阿 胶 、 鸡 子 黄 滋 养 阴 血 。 若 心 烦心 悸 ， 梦 遗 失 精 ， 加 肉 桂 引 火 归 元 ， 与 黄 连 共 用 即 为 交 泰丸 ， 交 通 心 肾 ， 则 心 神 可 安 。
6、 心 脾 两 虚证 候 ： 多 梦 易 醒 ， 心 悸 健 忘 ， 神 疲 食 少 ， 头 晕 目 眩 ， 伴 有 四肢 倦 怠 ， 面 色 少 华 ， 舌 淡 苔 薄 白 ， 脉 细 无 力 。治 法 ： 补 益 心 脾 ， 养 心 安 神 。方 例 ： 归 脾 汤 ： 人 参 、 白 术 、 黄 芪 、 甘 草 益 气 健 脾 ； 当 归 补血 ； 远 志 、 酸 枣 仁 、 茯 神 、 龙 眼 肉 补 心 益 脾 ， 安 神 定 志 ；木 香 行 气 健 脾 ， 使 全 方 补 而 不 滞 。
若 心 血 不 足 ， 加 熟 地 、 芍 药 、 阿 胶 养 心 血 ； 失 眠 较 重 ， 加 五味 子 、 柏 子 仁 、 夜 交 藤 、 合 欢 皮 、 龙 骨 、 牡 蛎 以 镇 静 安 神 。若 脘 闷 纳 呆 、 苔 腻 ， 加 半 夏 、 陈 皮 、 茯 苓 、 厚 朴 以 健 脾 和胃 理 气 化 痰 。 若 产 后 虚 烦 失 眠 ， 形 体 消 瘦 ， 面 色 ? 白 ， 易疲 劳 ， 舌 淡 ， 脉 细 弱 ， 或 老 人 夜 寐 早 醒 而 无 虚 烦 之 证 ， 多属 气 血 不 足 ， 治 宜 养 血 安 神 ， 可 用 归 脾 汤 合 酸 枣 仁 汤 。
7、 心 胆 气 虚症 状 ： 心 烦 失 眠 ， 多 梦 易 醒 ， 胆 怯 心 悸 ， 触 事 易 惊 ， 伴 有 气短 自 汗 ， 倦 怠 乏 力 ， 舌 淡 ， 脉 弦 细 。治 法 ： 益 气 镇 惊 ， 安 神 定 志 。方 例 ： 安 神 定 志 丸 合 酸 枣 仁 汤 。 前 方 镇 惊 安 神 ， 后 方 养 血 清热 除 烦 ， 合 用 则 益 心 胆 、 清 虚 热 ， 定 惊 宁 心 安 神 。 人 参 益心 胆 之 气 ； 茯 苓 、 茯 神 、 远 志 化 痰 宁 心 ； 龙 齿 、 石 菖 蒲 镇惊 开 窍 宁 神 ； 酸 枣 仁 养 肝 安 神 ； 知 母 泻 热 除 烦 ； 川 芎 调 血安 神 。 若 心 悸 惊 惕 不 安 者 ， 加 生 龙 骨 、 生 牡 蛎 。
证 候 ： 失 眠 早 醒 ， 情 绪 低 落 ， 懒 床 难 起 ， 疲 乏 无 力 ， 注 意 力不 集 中 ， 焦 虑 胆 小 ， 畏 寒 怕 冷 ， 舌 淡 苔 白 厚 ， 脉 弦 滑 。治 法 ： 舒 达 少 阳 ， 化 浊 宁 神 。方 例 ： 柴 胡 桂 枝 汤 、 温 胆 汤 、 定 志 丸 合 方 。 北 柴 胡 黄 芩 桂枝 炒 白 芍 陈 皮 法 半 夏 茯 苓 竹 茹 枳 实 党 参 远 志 石菖 蒲 炒 枣 仁 炙 甘 草 。 通 过 促 进 清 晨 的 觉 醒 来 达 到 自 然 入眠 的 效 果 。
失 眠 的 虚 证 ， 在 养 血 安 神 药 中 配 五 味 子 ， 敛 气 阴 、生 津 液 。 失 眠 兼 有 心 烦 的 ， 配 丹 参 、 莲 子 心 、 麦冬 清 心 除 烦 。 失 眠 兼 有 胸 闷 不 舒 ， 情 志 不 爽 ， 时作 太 息 者 ， 配 石 菖 蒲 、 白 蒺 藜 、 远 志 、 合 欢 花 、郁 金 舒 气 解 郁 。
胃 不 和 而 卧 不 安 者 ， 配 栀 子 、 麦 芽 、 莱 菔 子 、 神 曲和 胃 化 滞 。 积 滞 已 消 仍 不 能 入 睡 者 ， 用 半 夏 、 秫米 以 和 胃 气 。 由 于 痰 湿 郁 热 扰 心 ， 不 能 安 睡 ， 用温 胆 汤 和 清 气 化 痰 丸 加 减 ， 化 痰 燥 湿 ， 清 热 安 神 。如 肾 阴 不 足 ， 心 火 上 炎 ， 心 肾 不 交 而 怔 忡 失 眠 者 ，配 入 交 泰 丸 以 交 通 心 肾 。
养 成 良 好 的 生 活 习 惯 ， 规 律 的 作 息 时 间 ， 不 熬 夜 ，睡 前 不 饮 浓 茶 、 咖 啡 和 抽 烟 ， 保 持 情 绪 稳 定 ， 加强 体 质 锻 炼 。家 庭 助 眠 的 小 方 法 ：① 采 耳 法 ② 以 一 念 代 万 念 法 ③ 默 念 字 句 法 ④ 涌 泉 敷 药 法 ⑤ 背 景 音 乐 法
健 忘 是 指 记 忆 力 减 退 ， 遇 事 善 忘 的 一 种 病 证 。 亦 称 “ 喜 忘 ” 、“ 善 忘 ” 。 本 证 多 与 心 脾 亏 虚 ， 肾 精 不 足 有 关 ， 亦 有 因 气血 逆 乱 ， 痰 浊 上 扰 所 致 。 健 忘 以 虚 证 居 多 ， 如 思 虑 过 度 ，阴 血 损 耗 ， 劳 伤 心 脾 ， 化 生 无 源 ， 心 神 失 养 ； 或 久 病 损 伤精 血 ， 脑 髓 不 充 ； 或 年 迈 气 血 不 足 ， 肾 精 亏 虚 ， 心 脑 失 养均 可 导 致 健 忘 。 实 证 则 见 于 情 志 不 遂 ， 痰 浊 上 蒙 所 致 。 其病 位 在 心 脑 ， 但 与 脾 肾 关 系 密 切 。
1、 心 脾 不 足证 候 ： 健 忘 失 眠 ， 精 神 疲 倦 ， 食 少 心 悸 ， 舌 淡 ， 脉细 。治 法 ： 补 益 心 脾 。方 例 ： 归 脾 汤 。补 益 心 脾 、 养 心 安 神 ， 促 进 记 忆 。
2、 肾 精 亏 耗症 状 ： 健 忘 ， 腰 酸 腿 软 ， 头 晕 耳 鸣 ， 遗 精 早 泄 ， 五 心 烦 热 ，舌 红 ， 脉 细 数 。治 法 ： 补 肾 益 精 。方 药 ： 六 味 地 黄 丸 加 味 。六 味 地 黄 丸 滋 补 肾 阴 ， 加 酸 枣 仁 、 五 味 子 、 远 志 、 石 菖 蒲 养心 安 神 。 若 兼 肾 阳 虚 者 加 鹿 角 胶 、 肉 苁 蓉 、 巴 戟 天 、 紫 河车 ， 以 阴 阳 同 补 ， 填 精 补 脑 。
3、 痰 浊 上 扰证 候 ： 健 忘 ， 头 晕 ， 胸 闷 ， 呕 恶 ， 苔 黄 腻 ， 脉 滑 。治 法 ： 降 逆 化 痰 开 窍 。方 例 ： 温 胆 汤 合 定 志 小 丸 。温 胆 汤 （ 陈 皮 茯 苓 半 夏 竹 茹 枳 壳 甘 草 ） 健 脾 化痰 ， 理 气 降 逆 。 定 志 小 丸 （ 人 参 茯 苓 远 志 石 菖蒲 ） 益 心 健 脑 化 浊 开 窍 。 还 可 以 加 郁 金 。
4、 肝 郁 气 滞证 候 ： 健 忘 心 悸 ， 胸 闷 胁 胀 ， 易 怒 ， 喜 太 息 ， 苔 薄白 ， 脉 弦 。治 法 ： 疏 肝 解 郁 ， 通 络 开 窍 。方 例 ： 柴 胡 疏 肝 散 加 味 。 柴 胡 枳 壳 芍 药 香 附 川芎 甘 草 疏 肝 养 肝 ， 理 气 活 血 解 郁 。 加 郁 金 、 石菖 蒲 解 郁 开 窍 。
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