血管性认知功能障碍，2个临床病例助你深度理解

*仅供医学专业人士阅读参考

见微知著，授人以鱼不如授人以渔

撰文 | 医者仁心

在“在卒中后认知障碍管理专家共识（2021版）全国线上巡讲-全国站”上，山西省人民医院贾文辉教授为我们带来了题名为《血管性认知功能障碍的“大”与“小”》的精彩讲座。那么，“大”是什么？“小”又是什么呢？让我们听贾文辉教授娓娓道来！

Case1：

41/F，主诉：间断头痛1月余，突发反应迟钝23天

2022年10月初熬夜后出现左侧顶部头痛，伴双手麻木。头颅CT提示左侧顶叶低密度影。

10月22日晨醒后突发认知障碍、反应迟钝，交流时存在理解障碍、表达障碍、答非所问，伴有记忆力、计算力、执行力减退。头颅CT提示左侧颞顶枕叶低密度影。

图1 患者头颅影像；2022年10月2日（上），2022年10月23日（下）

▌既往：

吸烟20余年，2-3盒/日。

▌家族史：

无脑血管病家族史。

▌文化程度：

大专。

▌查体：

一般情况：神清，对答不切题，粗测远近记忆力下降，感觉性失语、命名性失语失写、失算、失读。

颅神经：构音障碍。

运动系统：四肢肌力V级，四肢肌容积、肌张力正常。

感觉系统：不能配合。

感觉系统：不能配合。

深浅反射：正常。

共济运动：轮替试验正常，指鼻试验及跟膝胫试验稳准，Romberg征 （-）。

脑膜刺激征：（-）。

▌定位诊断：

高级认知功能受损——大脑皮层及皮层下纤维。

▌定性诊断：

青年男性，急性起病，逐渐进展——血管性? 炎症免疫性? 遗传性? 代谢性?

▌辅助检查：

发泡实验、动态心电图、心脏彩超未发现心源性栓塞依据。

颈部血管彩超、TCD未见明显异常。

HCY：52.8↑μmol/L；LDL-C：2.23 mmol/L。

腰椎穿刺术：压力190mmH₂0，颜色透明、白细胞2X109/L、红细胞235X109/L、蛋白0.51g/L↑。

血清及脑脊液二代测序、自身免疫性脑炎、副肿瘤相关抗体、寡克隆带未见异常血气、血常规、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物、风湿免疫相关指标、传染病系列、人β淀粉蛋白1-42、人磷酸化tau-181蛋白未见异常。

乳酸最小运动量实验阴性。

脑电图：轻度异常脑电图。

由于未发现明显异常，遂进行头颅MRI检查：

图2 左侧额顶叶多发腔隙性亚急性期脑梗死

图3 左侧顶枕颞叶异常信号影；考虑软化灶伴皮质层状坏死

随后，贾文辉教授介绍，他们对患者进行了认知功能评估，发现患者存在：

①重度认知功能障碍，远近记忆力以及视空间、语言、注意力、执行能力均受损；

②中度焦虑抑郁状态。

且头颈部CTA发现右侧椎动脉起始处显影不清，右侧椎动脉末端闭塞可能。

图4 右侧椎动脉起始处显影不清，右侧椎动脉末端闭塞可能

经过一些系列排除诊断，患者诊断为脑梗死、血管性认知障碍——卒中后痴呆（VaD）。

血管性认知障碍（VCI）是一组轻度认知损害到痴呆的综合征，范围很大，危险因素与脑血管病的危险因素等同，对于缺血性VCI，常见类型如下：

（1）大血管性：有明确的卒中病史；认知功能障碍相对急性出现，或呈阶梯样进展；认知功能障碍与脑卒中之间存在明确的因果关系及时间关系：神经影像学显示大脑皮质或皮质下病灶的直径 > 1. 5cm。

（2）小血管性：有或无明确的脑卒中病史；认知功能障碍相对缓慢出现；神经影像学显示多发腔隙性脑梗死或广泛白质病变，或两者兼而有之。

（3）低灌注性：存在导致脑低灌注的病因：脑动脉狭窄、心脏骤停、急性心肌梗死、失血性休克及降压药服用过量等；认知功能障碍与低灌注事件之间存在明确的因果关系及时间关系。

▌VaD认知症状的治疗：

（1）胆碱酯酶抑制剂：可用于治疗轻中度VaD，多奈派齐及卡巴拉汀对VaD患者的认知功能障碍具有改善作用，并且多奈派齐（10mg/d）可改善VaD患者的行为症状和日常功能。

（2）NMDA受体拮抗剂：NMDA受体拮抗剂美金刚可改善轻中度VaD患者的认知功能障碍。

（3）其他药物：钙离子持抗剂尼莫地平治疗VaD的临床研究较少，有效证据不足。

（4）中成药：银杏制剂可改善VaD患者的认知功能，健脑益智颗粒可改善轻中度VaD患者的认知功能，但疗效评价指标不完善。

入院管理：多奈派齐10mg /片，1-0-0；银杏叶提取物片40mg/片，2-2-2。

Case 2：

63/M，主诉：右侧肢体麻木2年，头晕伴行走不稳1年

2021年2月右侧肢体麻木，表现为右手指、右脚掌麻木，无踩棉花感。

2021年7月出现头晕伴行走不稳，表现为头部昏沉感，脚底踩棉花感，伴计算力、执行力、记忆力进行性下降。

▌既往：

10年前脑梗死病史，遗留左侧鼻唇沟浅。

▌家族史：

无脑血管病家族史。

▌文化程度：

大专。

▌查体：

一般情况：神清，对答切题，粗测执行力下降，计算力下降。

颅神经：左侧鼻唇沟较对侧浅，余颅神经 （-）。

运动系统：右上肢肌力Ⅳ级，余肢体肌力V级，四肢肌容积、肌张力正常。

感觉系统：深浅感觉正常。

深浅反射：对称正常。

共济运动：轮替试验正常，指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验笨拙，Romberg征（阴性）。

脑膜刺激征：（-）。

▌定位诊断：

高级认知功能受损——大脑皮层及皮层下纤维

右侧肌力下降——左侧皮质脊髓束

右侧肢体麻木——左侧脊髓丘脑束

左下肢共济失调——右侧额桥小脑束

▌定性诊断：

中年男性，隐匿起病，缓慢进展——退行性？血管性？遗传性？代谢性？

入院后神经心理学评估，发现患者存在轻度焦虑抑郁状态及轻中度认知功能下降（视空间和执行能力、延迟回忆、命名、复述、阅读）。

图5 脑内多发腔隙性梗死及缺血改变

图6 右侧额叶、双侧丘脑、左侧岛叶双侧题叶及左侧小脑半球多发斑点状低信号影

图7 脑动脉硬化改变；双侧大脑中、后动脉局限性狭窄

结合临床及影像等资料，综合考虑为血管性认知障碍——脑小血管病相关认知功能障碍。

脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征。典型的磁共振成像影像学改变包括腔隙、新发皮质下小梗死、脑白质病变、扩大的血管周围间隙、脑微出血及脑萎缩。

脑小血管病引起的认知功能障碍可占血管性痴呆的36%~67%，脑小血管病认知功能障碍可呈现出相似的认知减退模式，常累及注意力、加工速度和执行功能等领域，而记忆任务受损相对较轻。

表1 脑小血管病认知功能障碍诊断标准

抗痴呆治疗药物胆碱酯酶抑制剂（多奈派齐、卡巴拉汀、加兰他敏） ；临床研究证实对脑小血管病认知功能障碍患者有明确治疗作用（lla级证据、A级推荐）；美金刚可改善轻中度血管性痴呆的认知功能（llb级证据、B级推荐）。

其他有循证医学证据治疗VCI的药物有丁苯酞、养血清脑颗粒、奥拉西坦胞磷胆碱、银杏叶制剂及尼莫地平等（llb级证据、B级推荐）。

对于本例患者，给予多奈派齐10mg/片，1-0-0；银杏叶提取物片40mg/片，2-2-2；胞磷胆碱片，1-1-1。

小结

最后，贾文辉教授对“大血管”和“小血管”的起病方式、病程特点、影像学、认知障碍特点进行了总结（图8）。

图8 大血管和小血管的区别

专家简介

贾文辉教授

• 山西省人民医院神经内科副主任医师，博士

• 山西医科大学硕导，太原理工大学信息与计算机学院硕导

• 山西省医学会脑血管病专委会秘书兼青委会委员

• 山西省心身医学专委会青委会副主委 

• 山西省住院医师规范化培训神经内科委员会执行主委

• 山西省老年医学学会神经病学分会常委

• 山西省医师协会遗传专委会常委

• 主要开发建设山西省脑卒中临床大数据平台

• 专业研究方向为脑血管病（脑小血管病、青年卒中、脑卒中临床大数据研究）

• 山西医药卫生等杂志审稿专家