桂枝芍药知母汤联合雷公藤治疗寒热错杂型类风湿性关节炎的疗效分析

第 2448 期

作者 / 李季 周跃群 沈阳市中医院门诊部

编辑 / 赵馨 ⊙ 校对 / 段瑞

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类风湿性关节炎为临床高发疾病，并且反复发作，多数患者会发生关节畸形，为自身免疫性疾病的一种。临床主要表现为晨僵、关节肿胀疼痛，严重者影响日常生活，甚至发生畸形，并且可以累积其他组织，目前西医主要采取非甾体类消炎镇痛药及激素为主，但是效果并不理想，不良反应较大，并且临床依从性较差。近几年中医中药逐渐应用于类风湿性关节炎的治疗中，该病在祖国医学中归于“痹”、“鹤膝风”、“历节”、“骨痹”等范畴，主要发病原因为外感寒邪、损伤气血、脉络闭阻，导致筋脉失去濡养，从而发生关节疼痛，气机运行不畅，邪气流窜，痛及周身，邪气留恋关节则发生畸形，该病病机非常复杂，主要为寒热错杂，正虚邪侵导致，作者采用张仲景名方桂枝芍药知母汤联合雷公藤对患者进行治疗，临床疗效显著，报告如下。

1　资料与方法：

1.1　一般资料　选取2019年1月~2020年6月在沈阳市中医院治疗的60例寒热错杂型类风湿性关节炎患者，随机分为试验组和对照组，各30例。对照组男15例，女15例；年龄45.8~66.7岁，平均年龄(53.40±5.09)岁；病程1.3~2.5年，平均病程(1.90±0.95)年。试验组男14例，女16例；年龄44.9~67.2岁，平均年龄(53.8±5.17)岁；病程1.4~2.8年，平均病程(1.90±0.78)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　诊断标准　中医符合《中药新药临床研究指导原则》中的相关内容；西医参照《美国风湿病学会2002版类风湿性关节炎治疗指南》中的诊断标准。

1.3　纳入及排除标准　纳入标准：①所有患者均符合诊断标准；②患者年龄30~70岁；③签署知情同意书。排除标准：①年龄>70岁或<30岁患者；②有一种或多种循环系统疾病，或严重肝肾功能损害，内分泌疾病，造血系统严重病变，或有精神障碍患者；

③有严重关节畸形和功能丧失，或其他风湿性疾病；④不愿意参加研究的患者。

1.4　方法　对照组采取传统西医治疗，塞来昔布(江苏正大清江制药有限公司，国药准字H20133228)100mg口服，2次/d；甲氨蝶呤(湖南正清制药集团股份有限公司，国药准字H19983205)5mg口服，1次/d，2次/周。试验组在传统西医基础上使用桂枝芍药知母汤联合雷公藤进行治疗，桂枝芍药知母汤联合雷公藤组方：桂枝20g，白芍20g，知母20g，附子12g(先煎)，雷公藤10g，防风15g，白术20g，炙甘草10g，麻黄3g，黄柏20g，生姜5g，水煎服，100ml，2次/d口服。治疗7d为1个疗程，治疗4个疗程。

1.5　观察指标及判定标准　

①临床疗效，疗效判定标准按照《美国风湿病学会2002版类风湿性关节炎治疗指南》中的相关指标进行判定。显效：患者临床症状明显改善，证候总分下降>80%；有效：患者临床主要症状和次要症状改善，证候总分下降40%~80%；无效：临床主次症状无改善或加重，证候总分下降<40%。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

②症状体征，包括关节压痛度、关节活动度、双手握力及晨僵时间。按轻、中、重记录关节压痛、肿胀和关节活动度，记录为0、3、6和9分。双手平均握力用血压计测量，左右手无支撑分别测量3次，平均值以mmHg为单位，以分钟记录晨僵时间。

③实验室指标包括ESR、RF、CRP、IgG。

④中医证候评分，主要证候有关节疼痛、屈伸不利、手足不温、关节怕冷，各项以1~4分计为无、轻、中、重不同程度。

1.6　统计学方法　采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果：

2.1　两组患者症状体征比较　试验组患者关节压痛度及关节活动度评分均低于对照组，晨僵时间短于对照组，双手握力大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2　两组患者实验室指标比较　试验组患者ESR、RF、CRP、IgG水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3　两组患者临床疗效比较　试验组患者治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4　两组患者治疗后中医证候评分比较试验组患者关节疼痛、屈伸不利、手足不温、关节怕冷评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3　讨论：

类风湿性关节炎为常见的免疫系统疾病，该病的发病原因非常复杂，是一种以慢性糜烂性关节炎为特征的系统性自身免疫性疾病。一般来说，类风湿性关节炎患者都是由于滑膜组织炎症导致的关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形。类风湿性关节炎患病率随着年龄的增加而上升，成年人发病率为0.3%~0.7%，且女性患者略高于男性。类风湿性关节炎的致病因素多与遗传、激素及营养等密切相关，类风湿性关节炎的病损为伴有心、肺、神经和眼等结缔组织炎性损伤的对称性病变。如果类风湿性关节炎患者不能得到常规治疗，大约67.53%的患者将在5年内致残，类风湿性关节炎目前尚无明确有效的治疗方法。

目前治疗类风湿性关节炎以控制病情、改善关节功能和预后为主。治疗类风湿性关节炎的药物包括非甾体抗炎药、慢效抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂和中药制剂。国内市场的主要药物有非甾体抗炎药、缓效抗风湿药、糖皮质激素及中药制剂。近年治疗类风湿性关节炎的抗炎和减少副作用越来越受到中医治疗的重视。西医药物治疗临床治疗效果不显著，且副作用大。

类风湿性关节炎属中医“痹证”范畴，又称“顽痹”等，是一种以关节滑膜炎为特点的自身免疫性疾病，临床表现为患者关节肿胀、疼痛及活动不利等。中医认为主要是风、寒、湿、热等邪气侵袭人体，导致邪气搏结闭阻经络，气血运行受阻，筋脉失去濡养而发病。在中医病名中虽无类风湿性关节炎，但与其相关的病证治疗记载颇多，因其寒邪内袭耗损气血，闭阻脉络，骨脉经筋失于濡润，关节不通、失荣疼痛，邪气流窜，痛及周身，日久不愈，邪气留恋关节可致畸形，更耗正气，则邪气愈盛，故称之为“顽痹”、“鹤膝风”等，统归于“痹证”范畴。其病机复杂，以正虚邪侵，痰凝血瘀互结为主。最主要的邪气为寒邪，寒邪侵袭机体，凝滞筋脉，郁而化热，则形成寒热错杂的难治性证候。

作者采取张仲景在《金匮要略》中的经典方剂桂枝芍药知母汤联合雷公藤对患者进行治疗，方中桂枝辛温助阳、温通经脉，散寒、止痛；芍药柔筋止痛养血，两药相配调和营卫，调气血，通经络；同时应用知母，可以养阴清热，寒热同调；附子温补肾阳，消除寒邪，与桂枝相配通阳散寒；白术祛风除湿，消除体内湿邪，知母滋阴润燥，在清除体内虚火的同时也泻实热，使祛邪不伤正；麻黄通利关节，开腠理，让邪气有出路；同时增加了桂枝、附子的散寒能力；黄柏燥湿清热，泻相火，坚肾阴；黄柏与知母滋阴泻火，生姜散寒，通阳开痹；甘草在益气的同时调和诸药，并且与芍药相配缓解止痛，与生姜调胃和中，同时配合雷公藤，在《本草便读》中记载“凡藤类之属，皆可通经入络”；雷公藤有通络止痛的作用。以上药物合用寒热同调，寒热之邪俱除，并且有益气作用，纵观全方，寒热同调，表里兼顾，温里不伤阴，养阴而不碍阳，能有效的治疗类风湿性关节炎。