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【原文】 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》：狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。（10） 甘草泻心汤方： 甘草四两 黄芩三两 干姜三两 人参三两 黄连一两 大枣十二枚半夏半升 上七味，水一斗，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。 【解析】 本条论述狐惑病的证治。多数医家认为狐惑病与现代白塞病相类似，以口腔、咽喉、前后阴蚀烂为特征。关于狐惑病的发病原因，古人有湿毒、虫蚀、湿热之说。如《诸病源候论·伤寒病诸候·伤寒狐惑候》认为是“由湿热毒气所为”，且提出“初得状如伤寒，或因伤寒而变成斯病。”赵以德《金匮方论衍义》说：“狐惑病，谓虫蚀上下也……盖因湿热久停，蒸腐气血而成瘀浊，于是风化所腐为虫矣。”丹波元简《金匮玉函要略辑义》则对“虫蚀”说提出疑义，认为“蚀是蚀烂之意，湿热郁蒸所致，非虫食喉及肛之谓也。”考其证治方药，结合临床所见，本病发病与湿热毒密切相关。 原文所列症状可以分为三组：一组是主要病变部位的症状，咽喉溃烂、声音嘶哑或噎塞，前后阴溃烂，眼目的乍赤、乍黑、乍白，反映出湿热熏蒸成毒，上下侵蚀为病的重要病机。一组是影响脾胃的表现，即“不欲饮食，恶闻食臭”，乃湿热阻滞脾胃，脾气不升不运，胃气不降不开所致。一组是情志表现，即“默默欲眠，目不得闭，卧起不安”，乃湿热内蕴，扰及心神所致。由此，曲丽芳等［1］提出，以“狐惑”命名，一示患者或医家对该病病因及病损部位的迷惑不解，二示病人具有一定的情志症状。 对于狐惑病以咽喉溃烂以致声音嘶哑为主要表现者，宜清热除湿，扶正解毒，用甘草泻心汤治之。 【应用】 甘草泻心汤中甘草生用以清热解毒，黄连、黄芩苦寒，清热化湿解毒，干姜、半夏辛温燥湿；人参、大枣、甘草扶正和胃，共奏清热除湿，扶正解毒之功。仲景治疗狐惑病之甘草泻心汤用生甘草，而《伤寒论》中治疗虚痞之甘草用炙甘草，甘草生用偏凉重在清热解毒，炙用性温重在益气补中。 治疗白塞病。郝军等［2］以本方为主治疗白塞病30例，药用甘草10g，黄芩6g，黄连10g，党参15g，制半夏15g，干姜9g，大枣5枚，丹参20g，薏苡仁15g，延胡索20g。加减：口腔溃疡明显加人中黄10g；眼部炎症明显加蝉蜕12g；阴部溃疡明显加龙胆草15g；下肢关节炎加川牛膝20g，黄柏6g；消化性溃疡加吴茱萸2g；怕风或汗出多加黄芪15g，防风12g，白术12g；肢体麻木加穿山龙20g；烦躁加合欢皮20g，柴胡6g；心悸眠差加五味子5g，酸枣仁20g；头痛加川芎12g；头目眩晕加阿胶12g（烊化）；咳嗽加枇杷叶15g，川贝母9g；皮肤病变明显加大青叶20g，半枝莲15g；下肢静脉栓塞加王不留行20g；白细胞增高加败酱草20g；舌苔厚腻加滑石20g；蛋白尿加白茅根20g；转氨酶高加五味子10g。结果：治愈1例，显效11例，有效14例，无效4例，总有效率86.7%。王秋兰［3］以甘草泻心汤、当归赤豆汤合方加减治疗白塞病6例，严重者临时配用西药激素、转移因子、胸腺素等。基本方：甘草、姜半夏、黄芩、当归各10g，生黄芪30g，白花蛇舌草20g，太子参、赤芍、生地各12g，黄连3g，干姜4g，赤小豆15g。关节酸痛加牛膝12g，忍冬藤15g；下肢凹陷性水肿，出现结节性红斑者加泽兰、泽泻各20g，车前草15g；目干涩痛者加石斛10g。3个月为1个疗程，最短1个疗程，最长3个疗程。结果：治愈1例，好转5例，治疗后ESR全部降至正常。 治疗口腔溃疡。王金凤等［4］用甘草泻心汤化裁治疗复发性口腔溃疡30例，药用生甘草9～15g，炙甘草12g，黄芩9g，黄连9g，干姜3～6g，半夏9g，党参12g，砂仁10g，生蒲黄15g。每日1剂，水煎服。结果：临床痊愈8例，显效13例，有效7例，无效2例，总有效率93.3%。 治疗消化系疾病。如李建汉等［5］用甘草泻心汤加苦参汤剂治疗消化性溃疡患者30例，治愈17例，好转8例，无效5例，总有效率83.3%。苏修辉［6］用甘草泻心汤治疗慢性萎缩性胃炎62例，疗效显著。 【病案】 1.白塞病 王某，女，19岁。双下肢出现红色结节3周。3周前在两小腿内侧出现结节，皮肤发红，疼痛肿胀，渐见结节增多，伴有畏寒，发烧，髋关节、膝关节、踝关节疼痛，胃纳不馨，渴不思饮，在某院诊断为结节性红斑，服药未效。症见：两大腿下端及小腿内侧可摸到1～3cm大小不等之结节十余个，略高于皮肤，呈紫红色，按之不退色，有压痛，足踝浮肿。予清热、通络、活血之法不效。追询病史，有口腔糜烂和阴部溃疡，反复发作已1年。并见上下齿龈黏膜潮红，可见点状和小片糜烂，间有浅在小溃疡，大阴唇可见四个黄豆及豌豆大小较深之溃疡，边缘不整齐，无明显红晕，表面可见坏死白膜覆盖，脉弦数，舌质红，苔黄腻。证属湿热化虫，上下相蚀，湿热阻络，气滞血瘀。治宜苦辛通降，清化湿热。方用甘草泻心汤加减。药用：生甘草9g，川连4.5g，黄芩9g，干姜4.5g，大枣5枚，制半夏6g。 二诊：服药5剂后，齿龈糜烂已轻，溃疡缩小，大阴唇部四个溃疡明显缩小，结节尚无改变，畏寒，发烧症状已去，仍觉口干不思饮，大便不干，腕关节疼痛。嘱仍服前方6剂，口腔搽冰硼散（成药），阴部撒冰蛤散（蛤蚧粉18g，冰片3g研末）。 三诊：双小腿结节渐趋消退，尚有压痛，皮色黯褐，浮肿见消，口糜及阴部溃疡已愈合，只左颊又出现一小脓疮。胃纳欠佳，二便正常。脉弦细，舌质正常。前方干姜改生姜6g，7剂，水煎服。 四诊：继服上方共9剂，两小腿结节大部消退，小腿屈侧尚各留有一个1.5cm大小结节，黯红色，稍有压痛，行走时有酸胀感。口腔、阴部均未发生溃疡，纳食尚佳，服药时略有恶心，苔脉如前，嘱仍服前方6剂。隔日1剂，以资巩固疗效。（朱仁康医案）［7］ 2.艾滋病真菌性发热 某男，48岁。患者人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性。2011年6月服用HAART治疗，因贫血、肢体麻木等副作用，2周前更换为二线HAART治疗，最近查CD4＋计数为18个／μl。2012年10月23日初诊症见：持续发热4个月，体温37.5～38.5℃之间，伴恶寒，关节酸痛，口中灼痛，咽干，纳差，胃脘部胀满不适，便溏，每日1～2次，无吞咽困难或疼痛，无胸骨后疼痛，发热时自服安乃近而汗出热降，继之仍发热，3周前在当地乡卫生院输液治疗，具体用药不详，病情无好转，遂来就诊。查体：口腔上腭满布凝乳状白色假膜并延及咽部，边缘清楚色红，舌质淡、苔白厚，脉沉弦。诊断：真菌感染性发热，证属脾虚湿热上蒸，治宜：健脾燥湿清热。予甘草泻心汤加味：处方：法半夏30g，黄芩10g，黄连3g，干姜12g，党参15g，白术30g，柴胡30g，甘草30g。水煎服，每日1剂，连服7天。并嘱患者停用输液治疗及其他抗菌、退热药物。 2012年10月30日二诊：服药后，前5天仍有发热，但体温稍降（37.5℃左右），近2天未再发热，大便仍溏，每日1～2次，口腔上腭白色菌斑较前明显减少。原方继服7剂，每日1剂，嘱患者忌食辛辣、肥腻、甘甜寒凉食品。 2012年11月6日三诊：仍偶有发热，纳呆，大便可，口腔上腭白色菌斑点较前进一步减少，悬雍垂附近零星可见，嘱原方继服7剂。 2012年11月13日四诊：近来未再发热，纳食改善，大便可，口腔及咽部未见真菌斑点，嘱患者继服7天巩固疗效。 2012年11月20日，患者就诊述未再发热，前症皆愈。（李发枝医案） |
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