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中国功夫的最高境界是什么？李小龙的答案是：似水无形（Be water，my friend）。 这位首次将中国武术推广到全世界的一代宗师，在生前留下了经典的影视著作，而在死后，也给世界医学领域留下了一个未解的谜题：李小龙的死因，究竟是什么？ 最近，一篇发表于 Clinical Kidney Journal 的论文给出了新的观点：李小龙的死，可能正与「水」有关。 巨星陨落：药物诱发脑水肿？ 探寻李小龙的死因，要将时间倒回 50 年前。 1973 年 7 月 20 日，彼时 32 岁的李小龙正值壮年，事业如同香港潮湿而炎热的夏季一样如日中天。 这天下午，李小龙与电影制片人邹文怀一起驱车前往女星丁佩住所讨论《死亡游戏》的剧本。讨论非常热烈，李小龙还兴致勃勃地表演了一些即将上映的电影中的场景。  图源：参考资料 17晚上大约七点半，邹文怀离去。结束了讨论后，李小龙感到一阵口渴，然而，他如往常般饮水后，却突然感到头痛眩晕，丁佩给他服用了止痛片 Equagesic，随后，李小龙上床休息。 又过了两个小时，晚上九点半，丁佩进屋试图叫醒李小龙，却发现他已经失去意识。丁佩立刻联系了邹文怀和医生。医生就地对李小龙实施了约 10 分钟的心肺复苏，仍然无法唤醒。而后，李小龙被送往附近的医院，经半小时的抢救无效后宣布死亡。 至此，一代巨星陨落。人们无法相信一个正值青年，身强体壮的武术明星竟突然离去。一时间，关于李小龙的死因众说纷纭，情杀、谋杀等说法甚嚣尘上。 1973 年 9 月 24 日，香港法庭给出了官方调查结果： 尸检结果显示，李小龙脑部严重水肿，重量高达 1575g（正常约 1400g），此外，没有外伤和舌头咬伤，胃内含有大麻。根据病史调查，死亡当天李小龙服用了大麻和止痛片 Equagesic，鉴于大麻与脑水肿的发生没有直接关联，因此，官方推测，李小龙死于止痛药 Equagesic 过敏诱发的脑水肿。
这一病史或许意味着，导致李小龙死亡的脑水肿可能不是一次偶发事件。 其次，被官方认为是罪魁祸首的止痛片 Equagesic，其有效成分为阿司匹林和甲丙氨酯，用于短期缓解紧张和焦虑引起的肌张力异常或头痛。在 Equagesic 的使用说明中曾提到，颅内压增高和有头部创伤的人中慎用，而李小龙不仅有过一次脑水肿（颅内压增高），并且头部也因工作受过创伤。但尽管如此，没有证据表明该药物会引起脑水肿这类副反应。 同时，官方公布的药物过敏也存在诸多疑点。此前，李小龙也曾因为头痛服用过该药物，不太可能突然过敏。而且在当天服用药物之前，李小龙已经出现了头痛的症状，这意味着他可能已经出现了脑水肿。 此外，还有研究人员认为，药物过敏引起的水肿多为颈水肿而非脑水肿，同时应伴随其他过敏体征如皮疹，而尸检结果表明，李小龙在死亡时并没有出现其他药物过敏或者中毒的体征。 那么，李小龙的死因，还有可能是什么？ 多年医学探讨：癫痫还是中暑？ 2006 年，美国芝加哥一位法医专家 Dr.Filkins 在一次公开会议上发表观点认为，官方的结论是错误的。真正导致李小龙死亡的原因，是一种非常罕见的情况——癫痫猝死（sudden unexpected death in epilepsy，SUDEP）。 SUDEP 指的是癫痫患者在良性情况下发生的突然、意外、目击或未目击、非创伤性和非溺水死亡，无论是否有癫痫发作的证据，但不包括记录在案的癫痫持续状态，尸检未发现死亡原因。而患者一般由于癫痫发作引起急性脑缺血，进而诱发脑水肿导致死亡。 遗憾的是，这种疾病在李小龙逝世后 20 年才首次被发现并命名。 2020 年，一篇发表于 Epilepsy and Behavior 的论文回顾了李小龙的症状，再次肯定了 SUDEP 的可能。[1]  论文截图研究认为，SUDEP 常见于 20～40 岁的男性，并且可能由睡眠不足和精神压力诱发。而在当时，32 岁的李小龙身体和精神上都承受着巨大的压力。 不仅如此，SUDEP 的发生与癫痫病史相关，尤其是在慢性癫痫患者中更为常见。而此前李小龙曾在 5 月 10 日为《龙争虎斗》配音时曾有抽搐和晕厥发生，尽管没有被诊断为癫痫，但医生还是为李小龙开具了苯妥英钠的处方，直到去世，李小龙依然在服用这一药物。 同时，李小龙生前有严重的头痛，这与癫痫的发生有紧密关联[2]；另外，也有研究报道，止痛片 Equagesic 的有效成分之一甲丙胺酯可能诱发癫痫患者的发作[3]。 以上种种证据都指向，李小龙出现 SUDEP 的可能性确实存在。 但是，对于这一假说，也有反对声音认为，首先，李小龙到底有没有被诊断出慢性癫痫，本身就是存疑的。而在第一次出现抽搐和晕厥后，他一直服用了苯妥英钠，一定程度上来说进一步减少了癫痫发作的可能。 此外，SUDEP 死亡患者的法医报告中，有 20～40% 出现舌头咬伤，但在李小龙的尸检中并没有出现这一现象。 在「癫痫派」争论不断之时，另有一派人马认为，李小龙可能死于急性中暑引起的脑水肿。 这一理论主要来自 2018 年 Matthew Polly 撰写的《李小龙的一生》。书中，作者为了尽可能还原细节，采访了和李小龙相关的 100 余人，并详细完善了他的病史资料。 生前三个月左右，李小龙曾手术切除了腋窝汗腺，据他所称，这是为了使他「在镜头前的表现更加完美」。作者认为，正是这一手术大大增加李小龙了中暑的风险。 在 5 月 10 日配音时，李小龙为了录音效果更好曾关闭空调通风系统，这可能导致他中暑，随后引发了抽搐、昏厥以及脑水肿。而到了 7 月 20 日，天气更加炎热，中暑风险则进一步增加。 不过，「中暑派」的理论中同样存在不少疑点。比如，单纯去除腋窝汗腺不太可能导致体温调节失常，这是因为汗液主要通过皮肤表面排泄，而在第一次晕厥事件中，当事人也描述了李小龙「满身大汗」的情景，这就说明他的体温调节系统应该在正常运转中，中暑的可能性不大；另外，中暑引起的死亡通常需要 24～96 小时，很少出现猝死，而在尸检中也未见中暑死亡的典型特征——多器官功能障碍。 最新研究：水是致命真凶吗？ 2022 年 12 月，一篇发表于 Clinical Kidney Journal 的论文提出了新的可能：李小龙的死，很可能是因为水中毒。[16]  论文截图正常情况下，机体内水容量保持动态平衡，维持正常的血浆渗透压（主要由血钠维持），当机体缺水时，血钠水平增高，产生口渴的感觉促进水摄入，同时下丘脑分泌抗利尿激素 ADH，ADH 减少肾排水。 而机体水过多时，血钠水平降低，肾排水增加。通过调节水摄入和水排出，维持正常水容量和血钠水平，通常不会出现水中毒情况。 但是，当短时间内摄水过多（如几小时内摄入 7～8L 水），或肾功能不足使得水排出减少的时候，就很有可能引起水中毒。水中毒的严重并发症之一为渗透性脑水肿，或产生致命危害[5][6]。 在这篇论文中，研究人员对李小龙生前的情况进行了更为深入全面的分析。 在关于李小龙事迹的《Unsettled Matters》一书中，作者记录道，李小龙在 5 月 10 日发生晕厥时，医院在检查出脑水肿的同时，检测到他血尿素氮（BUN）高达 92mg/dL。不过，在 5 月 25 日的体检中已经恢复正常。 这一异常数据可能说明，李小龙在第一次出现脑水肿的时候，可能已经出现了急性肾损伤的情况，阻碍了水的排出，因此诱发水中毒和脑水肿。 值得注意的是，急性电解质失衡，尤其是血钠偏低的情况，可以表现为癫痫发作，这也与李小龙第一次脑水肿出现癫痫类似临床表现吻合。[7] 那么，李小龙的急性肾损伤又是从哪里来的呢？ 其实，李小龙并非人们想象中的健康而富有活力。尽管他常常在电影中展现出强健的体魄，但实际上，为了使得自己在镜头前的表现更加完美，他长期以流体饮食（胡萝卜和苹果汁）为主，以降低自己的体脂含量，同时服用利尿剂以减少肌肉水分，塑造肌肉线条丝丝分明的「撕裂感」。 巨大的工作压力下，李小龙开始依靠大麻、酒精和止痛药来缓解精神痛苦。在生前的 2 年时间里，他就已经消瘦了约 18 斤。  图源：参考资料 17而这些药物，尤其是利尿剂、苯妥英钠和止痛药（阿片类药物和非甾体抗炎药 NSAIDs），很可能是引起李小龙肾损伤的主要原因。 虽然李小龙生前使用的利尿剂类型不明，但噻嗪类利尿剂可增加钠钾排泄，导致尿液钠钾浓度高于血浆，引起血钠偏低；而袢利尿剂虽然可以增加正常肾脏的水排泄，但是低血容量引起 ADH 释放，如果同时摄入水过量而肾功能不足时，则可能引起水中毒[8]。 抗癫痫药物中，诱发癫痫患者低钠血症的常见药物包括卡马西平和奥卡西平，而苯妥英钠的报道相对较少[9][10]。 有研究表明，阿片类药物可能通过促进 ADH 分泌或其他形式促进水中毒[11][12]。而 NSAIDs 抑制前列腺素，前列腺素对 ADH 具有抑制作用，在 ADH 分泌过多的情况，如抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）或血容量不足（可见于利尿剂使用者）时，促进水中毒的发生。 除了长期服用大量药物，李小龙生前几个月也有过量饮酒的经历：「有时候一晚上喝十到二十杯酒」、「喝到最后，通常感到疲累和晕眩」……饮酒不仅加重了肾排水的负担，长期的酒精摄入也可能促进肾损伤的发生[14]。 同时，李小龙平时也有大量饮水的习惯，并以流体饮食为主。在死亡当天，就记录他有多次饮水的动作，这可能与当天他频繁吸食大麻诱发的口渴感有关[15]。如果，这时他本身的肾功能已经将岌岌可危，那么，过量的饮水无遗是引发致命水中毒的最后一根稻草。  图源：参考资料 17「Be water，my friend。」这是李小龙的武术哲学，也是被无数后人敬仰的人生哲理。在围绕李小龙死因的众说纷纭中，基于医学思维的探讨和延伸也成为了过去 50 年里一个经久不衰的话题。 或许在未来，还会有更多不同学科领域的假说与推理诞生，正如同这位武术巨星在 50 年前留下的那句话：「让你的思维如水一般没有束缚，招式变幻的伟大可以在水中得到启迪。」（策划：z_popeye｜监制：gyouza） 致谢：本文经 山东大学齐鲁医院神经内科 副主任医师 温冰、苏州大学附属第一医院肾内科副主任医师 徐德宇 专业审核 |
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