正熟地滋腻碍胃之名​

摘要: 熟地黄是地黄加工炮制的产物，在其蒸煮过程中，性味、功效发生了改变。对此历代医家认识不一，最大的争议就是熟地是否滋腻碍胃，这也影响了熟地的临床运用，使其不能更好地发挥临床疗效。

通过剖析有关地黄加工炮制、临床运用的代表著作，梳理其制用源流与相应的功效变化，着眼于临证之用分析对比代表医家的不同学术观点，能够对熟地是否滋腻碍胃有深入客观的认识，从而纠正观点之偏颇，并指导临床，使熟地之用尽其全能。

地黄为玄参科植物， 以块根入药， 功能凉血清热，滋阴生津。其加工炮制品繁多，历代本草中记载的有鲜地黄、干地黄、生地黄、熟地黄、熟干地黄和地黄炭等。其中熟地黄是应用最广泛的一种，《药品化义》记载其能“安五脏，和血脉，润肌肤，养心神，宁魂魄，滋补真阴，封填骨髓，为圣药也”。

然熟地虽为良药，其性味效用历来有争议， 有主张重用、泛用如张景岳、叶天士，亦有斥其滋腻碍胃而应慎用如陈修园、徐灵胎。受历史沿革影响，自清后至今，医家多遵陈、徐观点而畏熟地滋腻，常使熟地不得其用，或虽用而量不足，从而不能尽其全能。

笔者从以下几个方面进行辨析，以纠过虑熟地碍胃之误，而正熟地良相之名。

1、地黄制法源流

地黄以干地黄之名始载于《神农本草经》( 以下称《本经》) : “干地黄， 味甘，寒。主折跌绝筋，伤中……生者尤良”。此处“生者尤良”， 比之于甘寒之干地黄，生者当指鲜地黄而言，至于干地黄是“阴干”而成， 还是“蒸干”得来，《本经》未予解释。

东汉张仲景《金匮要略》始载蒸干之干地黄: “防己地黄汤……生地黄二斤，口父咀蒸之如斗米饭久”。魏晋陶弘景《名医别录》则记载了阴干之干地黄: “生成阳川泽，黄土地者佳，二月、八月采根，阴干”。至此， 地黄制品有鲜品、阴干之干地黄、蒸干之干地黄三种。

至南北朝《雷公炮炙论》创拌酒蒸地黄的制法: “凡使， 采生地黄，去白皮，瓷锅上柳木甑蒸之，摊令气歇，拌酒再蒸，又出令干”。唐代孙思邈《千金要方》《千金翼方》则详细记载了“作熟 干 地 黄 法”“造 生 干 地 黄 法”。

《千 金 翼方》云: “候好晴日便早蒸之，即暴于日中， 夜置汁中以物盖之，明朝又蒸，古法九遍止，今但看汁尽色黑熟，蒸三五遍亦得”，指出熟干地黄以久蒸而得、以尽色黑为准。同时，酒制地黄法也得以传承: “酒二升渍三宿出暴，还内酒中取尽暴干”。

以上可以看出， 唐代虽未明确提出熟地黄之名，但早有熟地黄之实，其炮制方法也已经成熟，即以蒸法而成或拌酒制之。宋人苏颂所编《图经本草》，正式提出熟地黄之名，并对生地黄、熟地黄从炮制方法上进行了明确区分: “地黄……二月、八月采根阴干，蒸二三日，令烂，暴干，谓之熟地黄，阴干者是生地黄”。

至此，地黄制用已趋成熟，至于后世在蒸制地黄的过程中或加姜、或加砂仁为辅料，则不出于此法。现代研究也发现，与清蒸地黄相比， 酒炖熟地黄、九蒸九晒熟地黄( 加砂仁为辅料) 、九蒸九晒熟地黄( 无砂仁辅料) 均可明显提升大鼠血清胃泌素、血浆胃动素以及 P 物质的含量，可以消除熟地对大鼠滋腻碍胃的影响。

可见熟地滋腻碍胃与否， 与炮制方法密切相关，不可一概论之。

2 功效辨析

《本经》对鲜、干地黄只强调了“生者尤良”，说明《本经》认为二者在功效上并无本质区别，只是药效强弱有所不同。唐代陈藏器指出，地黄“蒸干即温补，生干则平宣”。张元素又言 : “假酒力洒蒸，则微温而大补”。

概而言之， 蒸干之熟地黄其温性增而偏于补，经酒炮制则更添补力，需要与性甘寒的生地黄进行明确区别。及至明代，张景岳对地黄不同制品功效做了进一步论述，《景岳全书·本草正》言生地“味苦甘， 气凉。

气薄味厚，沉也，阴也……能生血补血，凉心火，退血热，去烦躁骨蒸……”，强调生地其性属阴而气凉，故“若脾胃有寒者， 用宜斟酌”， 指出脾胃有寒而当慎用者为生地。言熟地: “味甘微苦， 味厚气薄， 沉也， 阴中有阳……其色黄，土之色也。

其味甘，土之味也。得土之气，而曰非太阴， 阳明之药， 吾弗信也……至若熟则性平，禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴，而又于多血之脏为最要，得非脾胃经药耶”。

可见，张景岳认为熟地黄得土之气而性平，禀至阴之德而味纯静，乃太阴、阳明之药，故太阴、阳明脾胃之病所当用之，并无碍脾腻胃之虞。并再次指出: “惟是生者性凉，脾胃喜暖，故脾阳不足者，所当慎用”，说明若虑及脾胃，所当斟酌者为生地，而非熟地。

《本草图经》也言熟地黄“味甘如饴糖”， 饴糖者仲景以之补中脏，脾阳如足无惧运化，脾阳不足，得甘饴而补，何来碍胃之理?研究也发现，熟地其在炮制的过程中，会发生美拉德反应，果糖、葡萄糖等成分明显增加，水苏糖、蔗糖等含量则明显下降。

而随着加入酒、砂仁等辅料的不同，糖类、蛋白质的改变程度也会不同，这为其加工炮过程中性味的改变提供一定科学支持， 但具体成分与功效、性味改变的相关性目前还无从解释。

3、名家之辩

历代医家畏熟地之弊者，或惧其碍胃如明代陈嘉谟《本草蒙荃》云: “夫补血剂，无逾地黄、当归， 若服过多，其性缠滞， 每于胃气亦有亏尔”; 或恐其助湿如清代杨时泰《本草述钩元》云: “凡胸膈多痰，气道不利，升降窒息，药宣通者，汤液中禁用熟地”。

而又以清代陈修园之批判为最，《医学从众录》云: “且熟地之用滞，非胃所宜。其性湿，非脾所喜。彼盖取滋润以填补其精，而不知精生于谷，脾胃伤则谷少，久而不生其血，血少自不能化精”，陈修园强调熟地湿、滞，非脾所喜，但熟地为何湿、滞并未给出解释。

其批治咳名方金水六君煎:“若用当归、熟地之寒湿助其水饮……而气逆咳嗽之病日甚矣”; 批治妇人思虑过度，致伤心脾之源，血气日枯， 渐至经脉不调之逍遥饮: “兹方地黄非所宜也”; 批治真阴精血亏损的大营煎: “若徒用熟地、当归、牛膝、枸杞等， 湿伤脾而滞妨胃， 反竭其精血之源也”; 批治疗肾虚腰膝疼痛之当归地黄饮: “服此方必剧，以助湿留邪也”。

分析陈修园之观点不难发现，其对熟地所述观点颇为偏激，也有不尽合理之处，这与其人、其时不无关系。考量其人，儒医出身，半为官半为医，极崇仲景而尚经典，曾言: “儒者不能舍至圣之书而求道，医者岂能外仲师之书以治疗”，由此或可推测其人较难接受新论。

考量其时，明代以前，河间学派及丹溪学说的相继盛行，使得彼时之医大多拘泥于火热、阴虚而恣用寒凉，景岳针对此况力纠时弊，用药多以温补，此后温补学派的兴起更助其势。

及至清代，流弊遂生，为纠时弊，又出现了以徐灵胎、陈修园等为代表的医家，掀起了反对滥用温补的旗帜。以至于景岳新方 186 首， 陈氏以“庸”、“全不足持”评价的有 63 首，“方佳”的仅有23 首，这显然是有悖于中医届对景岳新方的整体评价的。

考量其论，陈氏多偏执于一词，即反复强调其滋腻碍胃助湿，而不从患者、病证、方药整体周全考量，这有悖于中医学整体观、辨证观。以陈嘉谟、杨时泰、陈修园等为代表的医家，其所持观点至少有三处

偏颇一：唐后所用熟地黄，经反复蒸制而得，且多为拌酒或添加其他辅料之炮制品，或假酒性而添宣散，或借砂仁而助湿化，无滋腻之虑; 

偏颇二：是熟地之用，常有它药相佐， 不可忽视配伍之用; 

偏颇三：熟地之用，及其滋腻与否，当由临床效果评价决定，陈氏之类以一纸之词偏执一端，出于纠时弊、立己说或可理解，忽视临床证据则难辞其咎。

4 、临证之用

熟地之用， 以张景岳最具代表性， 其因善用、广用熟地而得“张熟地”称号。张景岳用熟地有两大特点，一是几无禁忌而适应症极广，诸劳虚损，阴阳俱虚皆可用之: “凡诸真阴亏捐者，有为发热，为头疼， 为焦渴，为喉痹，为嗽痰，为喘气; 或脾肾寒逆为呕吐，或虚火载血于口鼻，或水泛于皮肤，或阴虚而泄利，或阳浮而狂躁，或阴脱而仆地”。

文献研究表明《景岳全书》中熟地配伍它药之用，或滋肾填精，或养血益气等竟有43 种之多， 足见其效用之广。二则用量灵活多变， 以量大为主。

如治疗梅毒之五加皮饮， 熟地最少用至一钱，而治疗虚劳的两仪膏，熟地最大则可用至一斤。针对彼时医家患熟地滋腻，景岳予以驳斥曰: “阴虚而神散者，非熟地之守不足以聚之; 

阴虚而火升者， 非熟地之重不足以降之……阴虚而精血俱损，脂膏残薄者，舍熟地何以厚肠胃?”可见其对熟地之用，态度鲜明，即非熟地不可聚神，非熟地不可降阴火，非熟地不可厚胃肠。

叶天士是善用熟地的又一大家，《未刻本叶氏医案》一千一百余则医案中，用熟地者近 200，这说明叶氏用熟地之广。该书中熟地黄除了用于滋阴补肾填精外，无论是外感病，还是咳嗽痰喘、脾虚呕泄等内伤病，甚至痢疾病，均可度而用之，亦无滋腻碍胃之虑，说明叶氏用熟地之活。

可见叶氏和张景岳在熟地之用上，颇有共通之处。对叶氏这种临床大家而言，脾胃病、咳嗽痰多而多用熟地，说明从临床角度，无需多虑熟地碍胃问题。

国医大师裘沛然尤尚重用熟地疗年老体衰、久病不愈之咳嗽，他在《从来此事最难知》一文中曾分享金水六君煎治疗痰喘久治不愈的案例。患者有痞满纳呆、痰多湿盛苔厚等诸多书本禁忌症，裘老以熟地为君重用至 45 g，仅 3 剂就将遍访名医半年不效的痰喘治愈。

裘沛然总结: “一药之用，掌握非易”。除此之外，有大量看似禁忌但重用熟地起效的文献报道， 如重剂熟地治疗痰多湿盛苔厚、脾胃血虚之胃脘痛、消化不良、进食不下等。但少见有此类患者服用大剂熟地后出现脾胃运化不利、纳呆等不适现象的报道。

5 、小结

综上，熟地黄是经由蒸法加工得到的产物，炮制过程中其化学成分较之于原药材发生了改变，相应性味、功效均有变化。而自南北朝起，习用酒( 黄酒) 、砂仁等作辅料加工地黄，使地黄其性更温，更助滋补，而无滋腻之虞。

后世医家畏熟地滋腻，原因大体有五: 

一是其所用熟地黄，未经九蒸九晒或加酒等作辅料，质量不合格; 

二是时代背景所限，或为树立学术新说，而观点偏激; 

三是人云亦云，或由传道受业人处得知后，尽信其说，而未经自身临床严格检验; 

四是忽视中药配伍作用，而偏执熟地一端; 

五是误把生地之弊作熟地之弊。

目前针对熟地滋腻碍胃的现代研究较少，且多集中在代谢组学或动物实验层面，并无熟地作用于人体滋腻与否的实验研究报道。因而临床实践成了可信度最高的检验标准，上述分析也提醒我们，熟地之性不可人云亦云，更不能偏执一端而略源流及临床，一切当以临床为准。