伤寒论第371条诸家解说

太空游客 独秀经方 2022-09-02 08:20 发表于安徽

第371条

热利下重者，白头翁汤主之。

金·成无己《注解伤寒论》

利则津液少，热则伤气，气虚下利，致后重也。与白头翁汤，散热浓肠。

清·吴谦《医宗金鉴》

本条与第373条同讲。

【注】

此承上条以出其治也。下利欲饮水者，热利下夺津液，求水以济干也。热利下重者，热伤气滞，里急后重，便脓血也。二者皆以白头翁汤主之者，以其大苦大寒，寒能胜热，苦能燥湿也。

【集注】

程知曰：按少阴自利而渴，亦有虚而引水自救者，犹当以小便之赤白，脉之迟数辨之。此言热邪内结者也，热邪内结而致下重，故纯用苦寒以胜热而厚肠也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

暴注下迫属于热，热利下重，乃湿热之秽气郁遏广肠，故魄门重滞而难出也。《内经》曰∶“小肠移热于大肠为虑瘕。”即此是也。

清·黄元御《伤寒悬解》

阳回热过，肝气郁陷，泄利未止，而益以后重，宜白头翁汤清其郁热也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

何以知为热利？手足不寒而脉数，秽气逼人者是。下重者，湿与热并而下气不通也。气不通，则秽物不得宣泄。白头翁汤方治，白头翁、秦皮以清凉破血分之热，黄连、黄柏以苦燥除下焦之湿，然后热湿并去，而热利当止。盖下重之由，出于气阻，气阻之由，根于湿热，不更用疏气药者，所谓伏其所主也。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

本条与第373条同讲。

这两条论述厥阴热利的证治。

第371条热利下重者，白头翁汤主之，和下面第373条下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之要联系到一起看。

热利和寒利迥然有别。厥阴有热利有寒利，这是热利。怎么知道它是热利？—个是下利黏液，有脓血便；另一个是有下重，有口渴，乐意喝水。湿热之邪伤了肠道，大便黏秽，或者杂见脓血，脉见沉弦，舌苔黄腻，小便发黄，这个就是肝不疏泄，湿热下排，所以有里急后重这样一个特点。脉见沉弦，或者沉弦而滑，这种利就叫厥阴热利，要用白头翁汤治疗。白头翁汤是专治之法，不是通治之法。王孟英就善用白头翁汤治痢疾。

白头翁汤由白头翁二两，黄柏、黄连、秦皮各三两组成，方子很简洁，三两黄连柏与秦，白头二两妙通神，病缘热利时思水，下重难通此药真。黄连厚肠胃，善治痢疾。黄柏寒以清热，苦以燥湿，在清热的同时还能够滋养肾阴。秦皮也是入肝经的，稍微有点儿涩，清肝胆之热，去湿热里还稍微带点儿收敛的意思，还能治目疾。白头翁是白头翁汤的主药，善治毒痢，是治毒热痢疾的专药。

临床上用白头翁汤治痢疾，例子很多，不胜枚举。不过，属于温病下利伤阴，下焦不约的，就是一甲煎证，只能用生牡蛎敛阴，不能用白头翁汤。大家在临床上要是遇到阴虚性的下利，舌头红红的，没有苔，舌头上尽是些裂纹，还腹泻，必须加上点儿牡蛎，用点儿石斛，用点儿生山药，得给它养胃阴，养胃肠之阴，固下焦，那就好了。千万不要用苦寒的药。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

通脉四逆汤是治阴寒下利最重的药。这里是热利下重，下重是指里急后重了，这几个药相当的好，白头翁汤这几个药都是苦寒药，都起收敛作用，白头翁本草上就有既治痛又治血，所以脓血便用白头翁汤是相当好的，这个除了收敛作用，还有苦寒消炎，止利止血的作用。

我遇到过热利下重，只是用白头翁汤这四个药还不太够，要再加大黄，这个你们在临床上加没有错的，不用加太多，就搁6克二钱就行了。这里白头翁应该三两，这几个药是等分，全是三两。遇到热利，有脉数下利，有热，或者渴而下利，脉数，这都是热利，热重而且下重，这里正说的是痢疾。

如果有血便呢，下血，这个叫赤痢呀，这我遇到过，解的就是血汤子，没有粪便，这个病厉害，说死就死，这个情形你要用白头翁汤加阿胶，《金匮》有，妇人在妊娠的时候，下利凶急，白头翁加甘草阿胶汤主之。这个阿胶对这个赤痢非常好，同时加甘草，要是有里急后重的情形，加上大黄也没问题的，没有里急后重就加甘草、阿胶，这个方子治痢疾最常用了。

一般的痢疾也有里急后重，我们用白头翁汤就行，有里急后重可以加大黄，如果现柴胡证，就用大柴胡汤加石膏。

所以张仲景的这部书呀，辨到最后是方证，就是方剂的适应症，你非辨到这个地方不可，所以一般研究仲景的书的人，认为经方不好使，不知道哪个方子治什么病，是不了解这个，仲景是让你辨证，它这个方子都有一定的适应症候，像「太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓，桂枝汤主之」，你用别的方子不行，它非常严谨，它辨到最后、最尖端就是方证。

咱们现在辨证，知道这个虚的，那个实的，可到这个顶点，他不辨，他不会辨，顶点就是方证。太阳病发汗的方子有二十多个，你随便拿个方子发汗行吗？绝对不行。太阳法当发汗，怎么发，具体的问题，具体分析。

王付【释疑解惑】 

①怎样理解“下重”？

答：㈠辨识“热利”的临床意义有二，一是利下肛门灼热；二是突出病变证机是热。㈡辨识“下重”的临床意义有二，一是里急后重即肛门下坠；二是大便不爽，滞涩难下；病变证机是浊热壅滞，扰乱气机，经气不利。

②怎样运用白头翁汤？

答：运用白头翁汤主治“下利”，一是主治急性肠胃炎引起的腹泻；二是主治细菌性痢疾或阿米巴痢疾引起的下利赤多白少，合理选用白头翁汤，都能取得预期治疗效果。