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2023年1月6日，患者，男，80，因新冠肺炎收入重症病房，治疗数日，情况不佳，血氧浓度较低，胸闷气憋，难以翻身俯卧，咳嗽剧烈，痰浓色褐，难咳出，胸部影像典型白肺表现。视频可见：形体肥胖，面色赤，唇紫，目红，舌暗红，舌面大部分无苔，仅中后部有苔焦黄厚腻，怕热不怕冷，阵咳时汗出，食可，大便可，小便如茶色，脉搏快，让人代摸比较大易摸到。诸证均表现处一派热像，故方以千金韦茎汤小陷胸汤白虎汤合方：芦根60克，桃仁50克，薏苡仁60克，冬瓜仁30克，黄连10克，瓜蒌30克，枳实20克，法半夏30克，杏仁20克， 生石膏50克，知母20克，2副。嘱患者家属服药后及时告知效果。 第二日家属反映，咳嗽略减少，痰依旧难咯。虽然舌苔火象略退咳嗽略减，但显然疗效不满意，思量许久，改变思路，变清为排，方以大泻肺汤合麻杏石甘汤：葶历子40克，芍药20克，大黄10克，麻黄10克，杏仁15克，生石膏50克，炙甘草15克，黄芩15克，生姜15克，大枣6枚，2副。 次日（第三日），家属反馈药后病人咳嗽加剧，大量咳出铁锈色浓痰，无力，食欲减退，饮食勉强，略嗜睡，小便少，吸氧时血氧浓度降低至70多。视频时可见，精神尚可，面赤目红已退，舌头上黄苔退去并有白苔现。虽然热已清，但病有危象，入阴，少阴虚寒已现，需改弦易辙，救里为先，温里救阳，逐饮清热兼顾。遂给予四逆汤合麻杏石甘汤合千金苇茎汤合方：炮附15克，干姜15克，炙甘草10 克，麻黄6克，石膏60克，五味子15克，紫苑15克，冬花15克，杏仁15克， 桔梗15克，芦根60克，桃仁20克，冬瓜仁30克，人参10克，1副。 次日（第四日），家属即喜报：药后咳立减，睡眠安稳，一夜醒来即索食，咳嗽明显减少减轻，还有褐色痰，胸闷减轻，血氧饱和度升到九十多。效不更方，只改麻黄为8克，石膏80克继续巩固一天。 一天后（第五日），病情继续向好发展，只有偶咳，少量褐色痰，并告知小便由浓茶色变为清亮，病人险情排除，舌有苔后部色黄，尖红。病由里向外，由阴入阳，方也需由阴向阳转变，去附子，石膏加至100克，加射干20克，余不变，再一副。 2023年1月11日（第六日），家属反馈，患者病情继续好转，血氧浓度在吸氧时上升到百分九十九，可以翻身俯卧呼吸，主管医生认为已无危险，可转至一般病房观察。后持续好转，撤掉呼吸机转为普通吸氧，并以肾气丸为主收尾。 按语：回顾病案，表面平静，但实际确跌宕起伏，险象环生，当下老年人的重症新冠肺炎死亡率一直在霸屏，牵扯着国人的情绪，除确无奈就是绝望，病人多日在重症监护室，未有明显疗效，家属应也只能做最坏打算。实际上到了重症肺炎、大白肺这一步，往往九死一生，无论中西医治疗起来都不容易。本案由于远程视频治疗，医生直接的感知会有折扣。 我开出的第一个方，面对热象，开出的清热排痰应该是一个易有共识的对治，只有微效，也可以选择平和地继续，无功无过，但这种病一日三变，时间就是生命，一个真正的医者不应趋利避害。热越于上，面红耳赤，瘀滞不通，久则虚实相间寒热湿瘀交织一起，如果不趋早建立排病通道，泄洪引流，预后不佳。《伤寒论》曰，“面热如醉，为胃热上升，熏其面，大黄利之”说的就是泄热的通道，大泻肺汤中的葶苈子大黄正是此意，麻杏石甘往上及外导，上下表里齐着力，要短平快，但作为一个年迈病危者确实是有风险，陈士铎的“石室秘录”中就重症的治疗顺序有多种，正治法，逆治法等等多种策略都是现实层面的无奈之举。 果然，这付药后，一方面是下重而直接入阴有误下的意思，另一方面是面赤退、舌苔黄尽白苔生等上部瘀热散去，而让后续的治疗有了突破口。第三付药，直接温阳四逆人参汤为主，温排化饮辅以清热有了明朗的形式，思路非常清晰，可以说这个方是关键，这是用自己的感知能力与信誉在搏，表面风平浪静，内心压力非常大，只有自己在承担。所幸，关键环节判断及时无误。
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