(7)心脏瓣膜疾病编码案例分析

案例一

患者基本信息

性别：女。年龄：76岁。住院时间为8天。主要诊断：老年性心脏瓣膜病。其他诊断：二尖瓣脱垂伴关闭不全、三尖瓣关闭不全、阵发性心房颤动、心功能3级、陈旧性脑梗死、失眠。

编码问题

此病历的主要诊断为老年性的心脏瓣膜病，编码在I38，为非风湿性的心脏瓣膜疾病。那么其他诊断是如何编码的呢？

其他诊断中，二尖瓣脱垂关闭不全和三尖瓣的关闭不全分别编码为I34.1和I07.1，核对卷一得知：前者为非风湿性的心脏瓣膜疾病，后者为非湿性的心脏瓣膜疾病。从病因看，这两个编码相互矛盾。

要解决这个问题，首先需要了解一下什么是心脏瓣膜疾病，以及导致心脏瓣膜疾病的病因都有哪些。

心脏瓣膜疾病：是指心脏瓣膜存在结构和(或)功能异常。

常见的病因有：

1.风湿性心脏病，其中以二尖瓣最常受累。

2.老年退行性瓣膜病，其中以主动脉瓣膜病最为常见，其次是二尖瓣病变。

3.先天性畸形。

4.黏液样变性。

其他病因：

1.类癌瘤。

2.结缔组织病。

3.心肌病等。

与之相对应的，ICD中关于心瓣膜疾病的分类为：

风湿性：I05-I09。

非风湿性：I34-I38。

先天性：Q22-Q23、Q24.8。

另外，在ICD-10中关于心脏瓣膜疾病有一个假定分类：

未提及病因的二尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣关闭不全，假定为非风湿性；三尖瓣的关闭不全，假定为风湿性。

未提及病因的主动脉瓣和肺动脉瓣的狭窄，假定为非风湿性；二尖瓣和三尖瓣的狭窄，假定为风湿性。

凡是未提及病因的多瓣膜疾病，通常假定为风湿性。

这个假定分类的使用有一定前提，心脏瓣膜疾病只有在未提及病因时才可能使用这个假定分类。而且急性的风湿热发作后，到形成心脏瓣膜疾病需要一个非常漫长的过程，通常需要五年以上。因此我们认为这个假定为风湿性病因的假定分类需要慎用。

在实际的工作中，用到假定分类的情况不会太多，一般情况都能够通过查阅病历资料进行信息的补充，从而分类到更准确的编码。

回到此案例，也许编码员直接按照假定分类将二尖瓣的关闭不全编码至非风湿性，将三尖瓣的关闭不全编码至风湿性，但是忽略了最重要的主要诊断中的病因：老年性心脏瓣膜疾病。也就是说，此病历已经明确了心脏瓣膜疾病的病因，不应该使用这个假定分类来编码。

因此，三尖瓣关闭不全I07.1应调整编码至I36.1。

二尖瓣脱垂伴有关闭不全，编码为I34.1。很显然，I34.1不能同时反映二尖瓣脱垂和二尖瓣关闭不全，此例遗漏了二尖瓣关闭不全的编码。

因此，应新增编码I34.0：非风湿性二尖瓣关闭不全。

除此以外，此病历还存在主要诊断选择错误的问题。

类目I38为瓣膜未特指的心内膜炎，包括瓣膜的狭窄以及关闭不全。但通过刚才对其他诊断的分析，此病历中老年性心脏瓣膜疾病，就是指二尖瓣脱垂伴有关闭不全以及三尖瓣关闭不全。因此，本例根据查看病历的情况或咨询临床医师，可选择二尖瓣I34编码或三尖瓣疾患I36为主要编码。

案例二

患者基本信息

年龄：77岁。性别：女。住院时间为8天。主要诊断为风湿性的心脏病。其他诊断为二尖瓣狭窄伴有关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、房颤、心功能2级、高血压3级。

编码问题

案例一我们分析了不应编码至风湿性的情况，现在我们通过案例二讨论一下风湿性瓣膜疾病的分类情况。

可以看出，此患者为风湿性心脏病，编码员编码到至风湿性心脏瓣膜疾病I05-I09小节中。其中，I08需要编码员重点关注，这是慢性风湿性心脏病中一个很重要的合并编码。

本例中，同时出现二尖瓣和三尖瓣的疾病，应使用I08这个类目，将二尖瓣狭窄伴关闭不全I05.2和三尖瓣关闭不全I07.1合并编码至I08.1二尖瓣和三尖瓣的疾患。

那么，当存在两个心脏瓣膜疾病时，就要编码至I08呢？

不是。我们仔细看一下I08下面不包括的提示：

I08不包括除风湿性心脏病以外的特指起源的多瓣膜疾病（用I34-I38，Q22-Q23和Q24.8中的适当编码），也就是说只有明确为风湿性的多瓣膜疾病时才需要合并编码。

案例一中也同时出现了二尖瓣和三尖瓣疾患，因为是非风湿性的，所以不能合并编码至I08。在非风湿性瓣膜疾病的分类中，没有合并编码来表达多瓣膜疾病，所以应该分别编码。

此外，本案例也存在主要诊断选择错误的问题，本案例的主要诊断为风湿性心脏病，编码为I09.9。

这个类目的名称为其他的风湿性心脏病，I09.9这个亚目为未特指的风湿性心脏病，但其他诊断中已经特指是风湿性的二尖瓣和三尖瓣疾患。因此，应调整主要诊断编码为I08.1二尖瓣和三尖瓣的疾患。

案例三

患者基本信息

年龄：66岁。性别：女。住院时间为6天。主要诊断为风湿性心瓣膜病联合瓣膜病变。其它诊断为二尖瓣中度狭窄并中度关闭不全、主动脉瓣狭窄（重度）伴轻度关闭不全、三尖瓣中度关闭不全、肺动脉瓣轻度关闭不全、左心扩大、窦性心律、心功能3级。

编码问题

此患者为风湿性心脏病，且为心脏瓣膜的联合病变。编码员也注意到这一点，在其他诊断中，将二尖瓣狭窄伴关闭不全这个诊断编码至I08.0。

接着看下一个诊断，主动脉瓣狭窄伴关闭不全，编码为I35.2，也就是非风湿性的主动脉瓣狭窄，这与I08及主要编码I09形成矛盾，若已经明确为风湿性主动脉瓣狭窄，就应编码至I06.2而不是I35.2。因此，主动脉瓣狭窄伴关闭不全I35.2应更正为I06.2。

再往下看，三尖瓣关闭不全，编码为Q22.8，去核对卷一，看到这个编码为三尖瓣的其他先天性畸形。

在讲解案例一之前介绍的心脏瓣膜疾病的几种常见病因中，先天性畸形也是很常见的一种，但是从这个病人的基本信息中可以看到，这是一个66岁的女性患者。当然不排除先天性三尖瓣关闭不全的可能，但由于这是一名高龄妇女，同时又患有很明确的风湿性联合瓣膜病变，所以还是应去查看病历，明确三尖瓣关闭不全是否应编码至I07.1风湿性三尖瓣关闭不全。

往下是肺动脉瓣关闭不全，编码为I37.1，核对卷一，这个编码也是非风湿性的肺动脉瓣疾患，但由于此患者是风湿性心脏瓣膜疾病的联合疾患，所以有理由怀疑肺动脉瓣关闭不全由风湿引起。同样需要查看病历，明确肺动脉瓣的关闭不全是否应编码至I09.8风湿性肺动脉瓣疾患。

最后看主要编码，应该选择I08.0风湿性二尖瓣和主动脉瓣疾患。若查看病历，明确了前面的三尖瓣关闭不全的病因也为风湿性，可以选择联合编码I08.3。或者再合并了风湿性肺动脉瓣疾患的话，可以选择联合编码I08.8。因此，应选择I08.0或I08.3或I08.8为主要编码。

心脏瓣膜疾病的编码问题在实际过程中很容易发生，医生一般在写诊断时不会清楚地写明具体病因，所以编码员平时给临床医生做培训时要给医生强调书写诊断的四大要素：病因，病理，临床表现和解剖部位，所有的要素都应尽量写完整，否则容易引起编码错误。

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