不同的药理学性质、试验结果、共病处方和神经病理生理学表明,欧洲高血压指南降级β受体阻滞剂是不合理的

Diverse pharmacological properties, trial results, comorbidity prescribing and neural pathophysiology suggest European hypertension guideline downgrading of beta-blockers is not

justified

Blood Press. 2022 Dec;31(1):210-224

一些高血压和心血管预防指南已将β受体阻滞剂从治疗高血压的首选药物地位上去除，建议仅在合并某些共病的情况下或当血压（BP）对初始首选的一线药物反应不佳时使用，而这种“降级”处理可能是不合理的:

1. β受体阻滞剂与其他抗高血压药物一样能够有效地降低血压，从而充分发挥降低血压“本身”的保护作用。虽然一些β受体阻滞剂（例如阿替洛尔）对中枢血压效果较差，然而中枢血压从未被用作心血管保护结局试验的靶点。

2. 在随机对照试验(RCT)中，除两项试验外，其他试验均显示与安慰剂相比，β受体阻滞剂可预防高血压的并发症，并发现其保护作用与其他类别的抗高血压药物相似，在大量试验的荟萃分析中，总体获益相当或仅略低。

2018年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲高血压学会（ESH）指南中对β受体阻滞剂的具体评论是，β受体阻滞剂伴有更多的副作用或禁忌症，并且在各种荟萃分析中，它们对卒中的保护作用低于其他药物类别。但因各种原因，需要谨慎考量这些评论要点：

1. 这种卒中保护作用的差异可能源于不同试验之间治疗后血压的小幅度差异，卒中对其尤其敏感，且很难被统计调整纠正。

2. 尚无研究显示β受体阻滞剂对脑血流自动调节或脑组织有损伤作用。

3. RCT研究显示，与安慰剂相比，β受体阻滞剂可显著降低高血压患者的卒中风险。

4. 早期对β受体阻滞剂的一些具体担忧似乎被高估了，包括抑郁或勃起功能障碍的风险增加，而β受体阻滞剂目前在外周动脉疾病和慢性阻塞性肺病中证明是具有安全性及保护性的。

除了这些临床试验证据，还有其他重要的考量因素：

1. 就药效学和药代动力学特性而言，β受体阻滞剂代表了一类异质药物。尽管这些β受体阻滞剂具有不同的特性，但高血压指南在将不同β受体阻滞剂用作抗高血压药物时并没有充分区分。尽管RCT中缺乏头对头比较的直接证据，但似乎没有类效应（所有β受体阻滞剂均无相似获益）。

2. 高血压的特征是交感神经系统(SNS)的过度激活，从病理生理学角度来看，β受体阻滞剂是一种合理的治疗方法。这尤其适用于持续的SNS激活驱动心率升高的患者。

3. β受体阻滞剂广泛用于治疗高血压共病，在约50种不同的伴随疾病中推荐使用。在高血压患者中，以共病为导向的β受体阻滞剂处方转向一线处方，可能取代目前指南中优先考虑的一种或多种抗高血压药物。

总结与结论：

β受体阻滞剂在临床医学上获得广泛应用。高血压患者往往有更多的合并疾病，而高血压指南中合并使用β受体阻滞剂处方的疾病列表无疑远低于临床实践中实际存在的，目前的临床证据显示，大约有50种疾病可以从β受体阻滞剂治疗中获益。指南应更好地代表当前的临床实践，因为高血压共病处方使β受体阻滞剂转变为实际上的一线处方，并且根据血压下降，可能代表着β受体阻滞剂可以替代指南中优先考虑的一种或多种抗高血压药物，图1中解释了这一用药原则。

图1. 适合高血压首选联合治疗的药物，实线连接的组合代表能够预防高血压的心血管并发症，或在主要以高血压为病因的心衰患者的随机安慰剂对照试验中能够预防住院和死亡。缩写：ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素受体拮抗剂；ARNi，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；DH-CCB，二氢吡啶类钙通道阻滞剂；MRA，醛固酮受体拮抗剂；SGLT2i，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。

总的来说，β受体阻滞剂是临床实践中高血压治疗的首选和替代选择，并且应该在临床指南中得到认可。比索洛尔、缓释美托洛尔和奈比洛尔是具有更高选择性和更长血浆半衰期的β受体阻滞剂，因此具有治疗高血压和心力衰竭所需的优势。

参考文献

[1] Esler M, Kjeldsen SE, Pathak A, Grassi G, Kreutz R, Mancia G. Diverse pharmacological properties, trial results, comorbidity prescribing and neural pathophysiology suggest European hypertension guideline downgrading of beta-blockers is not justified. Blood Press. 2022 Dec;31(1):210-224. doi: 10.1080/08037051.2022.2110858. PMID: 36029011.

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翻译整理：李鹏 | 审核：赵笑春