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四逆散被誉为疏肝剂之祖，具有疏气机、理肝脾之效，主治肝胆气机阻滞、脾胃升降受阻、阳热内郁等证。男科临床上，肝失疏泄、阳气郁遏之证颇为常见。本文就从四逆散方剂在中医治疗男科疾病方面的应用做以解析： 四逆散原文及方药解析
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。 大多数医家认为，四逆散为肝郁气滞，肝胃失调所引起之多种疾病。其实四逆散病的本质黄元御说是：“寒水侮土，土郁而木贼”。 这两句话我当时看的一头雾水，后来看了曹颖甫和陈修园的解析，才悟出四逆散证的本质，其实就是因为湿痰或与食滞阻碍了脾胃气血生发，郁热在里，无法外达手足。这个少阴病，不是指的是少阴病固有的“恶寒蜷卧腹痛下利等证，而是指的是仅有四肢寒冷这种疑似少阴的症状，但却是因为脾胃虚寒，湿痰于食滞阻碍了脾胃气血的生发，这就是寒水侮土，就相当于土壤温度太低了，零下三四度的土壤冰冻成块，土壤里的营养物质无法被植物吸收。 所以需要用枳实以去湿痰宿食，用柴胡以疏通少阳解外，用芍药和营通瘀请郁热，炙甘草和胃气，使内无停阻之气，气血外达而手足自和，是一个导滞和营的方剂。 我们再来看五个兼证：一是或咳加无五味子干姜，这个咳嗽是因为脾胃凝滞肺气不降上逆而为咳，所以在四逆散的基础上，用干姜温胃、用五味子敛肺气，肺气顺降而咳止，同时中焦寒湿除自然利止。这个与小青龙汤里的五味子干姜的作用是一样的。 二是心悸者，加桂枝。这是因为脾胃郁滞，自然导致心血不足而心悸，所以加桂枝增强营血供应而心悸止。 三是小便不利者，加茯苓。茯苓利水，能收伏上浮之水气从小便而出。 四是腹中痛者，加附子一枚，是因为寒气凝滞，所以加炮附子温肾散经络寒气。可见此处的病位在下焦，所以用附子而不用干姜。 五是泄利下重者加薤白。以上四个症状：或咳，成利，或小便不利，都是是水气为患，比较容易理解，那么但为什么下利后用薤白，而不用四逆汤或者白头翁汤？ 这是因为肺与大肠为表里，肺气阻塞于上，则大肠拥滞于下而见泄利下重，所以在四逆散中重用薤白，与胸痹用栝蒌薤白汤是一个道理，主要作用是以其辛温作用而益肺气通胸痹，肺气开于上，则大肠通于下，若误认为寒湿下利而用四逆汤，误认湿热下利而用白头翁汤，误认为宿食而用承气汤，则显然属于误治。 综上所述，四逆散证的本质有四个方面：一是脾胃积滞，气血无生化之源；二是肝郁气滞，气血无疏泄通路；三是内有气郁但不甚；四是因为气郁在里无以外达，或气郁逆肺而咳嗽、或脾气不升而下利、或肝血不充而心悸、膀胱水气不化而小便不利、下焦不温而腹疼，肝气不畅肠胃失调降而泄利下重，其核心病机在于因脾滞而肝郁， 所以，可见四逆散方剂的本质作用在于去滞、和肝、通瘀、和胃，从而达到促进气血外达的功能。
四逆散男科病病案举要 四逆散虽药物简单，但组方精良，柴胡疏肝解郁，白芍养血柔肝，枳实下气破结，主治肝胆气机阻滞、脾胃升降受阻、阳热内郁等证。因此，该方在临床上运用颇为广泛。所以也是男科疾病上常用的一个方剂，以下就用几个医案解析该方再治疗男科病上的适用范围剂机理：
男，31岁，广州人，阴茎勃起困难三年，反复外院就诊，多普勒及性激素五项等检查均正常。阴茎勃起困难，或勃起片刻即萎软。 问诊：晨勃少，腰酸，不想吃饭。口干口苦，胸闷。大便粘，小便白而略频数。 舌诊：舌苔薄腻。 辩证：口干口苦胸闷为肝气郁滞，不想吃饭、舌苔白、大便粘为脾虚寒，不想吃饭为有食滞，腰酸剂小便频数而白为肾虚寒，方用四逆散加减： 柴胡15 枳实12 白芍12 炙甘草10 蜈蚣3 白蒺藜30 龙骨20 牡蛎20 7剂 单位克 服药后晨勃明显增多，于是守方加减续服14剂，并加服还少丹。服药后反馈同房勃起坚挺持久。此后有又服理中汤归脾丸都善后，总共治疗两个月左右，半年后回访正常。 此案在四逆散加白蒺藜疏肝补肺气益精止泄泻，加蜈蚣入厥阴肝经，散痰瘀气滞，加龙骨牡蛎收敛精气，以防疏泄太过。同时因为病程日久有肾阴虚症状，所以加服还少丹阴阳双补，交通心肾。
男，39岁，患早泄3年，久治不愈。有前列腺炎。 问诊：会阴胀痛，早泄，每次不足1分。小便无力而黄赤，尿道刺痛，心烦热，阴囊潮湿，口苦，口不渴。心胸烦闷。惶惶不安。 舌诊：舌苔红，舌苔黄腻 辩证：肝经郁热，兼湿热，方用选四逆散合栀豉汤加减：柴胡10 枳实10 白芍10 黄连6 栀子10 淡豆豉10 荔枝核30 黄柏10 炙甘草10 7剂， 服药反馈：症状好转，偶有轻微疼痛，排尿通畅有力，早泄缓解，舌质红苔黄腻。于是继续用此方加服复方石苇咀嚼片清利湿热，继续服药二十多天后治愈。 很多医家认为，前列腺炎与早泄兼见案，应以治疗前列腺炎为主，但临床上应谨守病机，辩证施治，不应被病名所囿。 该案病程长，心胸烦闷，终日惶惶不安可见虚热上浮。舌质红苔黄腻，为肝经郁热，兼有湿热，所以四逆散加黄芩、黄连合栀豉汤，清泄心胸、肝经之郁热，加荔枝核者增强疏肝之力，另用成药石苇咀嚼片清热利湿。 以上方剂合用，肝经与心胸郁热清除，心神安定，肝之疏泄功能恢复，因此，虽无涩精固精之药，前列腺炎和早泄同时治愈。
男，36，阳痿、早泄一年多。 问诊：尿频、尿急，白天排尿10余次，液尿色黄。勃起困难，勃起不坚，交合即早泄。情志焦躁，极度抑郁。 舌诊：质红苔薄黄腻 辩证：肝经郁热兼清湿热，用选四逆散加减：柴胡15 枳壳10 白芍10 甘草10 茯苓30 桔梗15 黄芩10 。7剂。另服热淋清颗粒清热利湿。 服药后反馈：排尿正常，勃起好转，仍早泄，舌质淡红，苔薄白。于是用思四逆散加生白术10 龙骨20 牡蛎20 加减治疗一个多月后月后后勃起正常，交合延长至10分钟 该案肝失疏泄引起水液代谢异常，故而尿频、尿急，湿邪久蕴化热，舌苔薄黄腻，尿液色黄；同时，肝失疏泄，精关开泄失常而早泄；肝气郁结不能畅达，故而阳痿不举，或举而不坚。 为此，用四逆散加黄芩疏肝清热，加桔梗增强疏泄之力，加茯苓促进水液代谢，另服热淋清清热利湿，标本兼治 复诊时，排尿正常，勃起好转，仍早泄，加白术健脾，龙骨、牡蛎平肝调神，使肝气平畅，心神安和。 临床应用体会 中医理论认为，足厥阴肝通过其经、筋、别输送气血以充养男性生殖器官，促进其发育，供养其所需。同时，肝主疏泄，对二便之排泄、阴茎之勃起与软缩、精关的开启与闭合等起调节作用。 因此，男性生殖系统的生理病理均与肝经密切相关，肝之功能异常多导致生殖系统病变。综合来看，肝郁证在男科临床上表现为排尿异常、性功能障碍、生殖区胀、痛不适等症状。 为此，在临床上，如果有肝郁之证，即可用疏肝之法。但临床上病症一般较为复杂，虚实互见、寒热错杂，准确选用时机较难把握。 四逆散作为为疏肝剂之祖，其病机为肝气不畅、阳气郁遏，无明显的肝之气血阴阳亏虚，亦无明显的气滞血瘀。 当然临床上肯定会遇到或咳嗽、或下利、或腹疼等兼寒证，那就相应用理中、真武等温寒利湿之剂治疗。 但在实际临床上，很多病人往往会呈现久病郁热而呈现虚火上浮或者湿热下注等症状，所以需要灵活加减清火泄热通淋，做到经方时方并用，切忌死守经方，胶柱鼓瑟。 此外，经过大量临床实践，笔者认为运用此方时应注重以下几个方面：一是尤其重视舌诊，舌质红或边尖红；二是有肝气郁的症状，从手足寒温、脾胃食滞、口咽眼干等症状就能验证；三是注重情志，四逆散证多呈现情志抑郁、烦躁易怒等类型。 另外陈潮祖在阐发三焦理论认为，少阳三焦是津气运行之通道，经髓病变，长见痉挛、松弛、破损、增生、硬化五类病变，所以四逆散方剂临床应用十分广泛。
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