大肠良性上皮性病变-锯齿状病变

小禾：XX姐，这张片子是锯齿状病变嘛？

上级：哎呀，增生性息肉啦。

小禾：为什么不是锯齿状病变？（问出这话的小禾，仿佛是个傻子）

上级：增生性息肉属于锯齿状病变

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结直肠癌（CRC）是一种多因素引起的异质性疾病。大多数 CRC (75%) 是散发性的，而约 20% 的 CRC 患者有该病的家族史。3-5% 的 CRC 是遗传性的，如遗传性非息肉病性结直肠癌 (HNPCC)，最广为人知的是林奇综合征 (1-3% )、家族性腺瘤性息肉病 (FAP) (<1%)、错构瘤性息肉病综合征(<0.1%)。

结肠上皮向肿瘤转化主要包括两种不同的途径:

1. 腺瘤-癌（交给汤老师）

2. 锯齿状病变-癌

定义

锯齿状病变是上皮呈锯齿状（或星状）结构为特征的病变和息肉

分类（4类）

• 增生性息肉 (HPs) 

-包括微泡型增生性息肉 (MVHPs) 和富含杯状细胞的增生性息肉 (GCHPs)

• 无蒂锯齿状病变 (SSLs)

-第4版WHO称无蒂锯齿状腺瘤/息肉，Sessile serrated adenoma/polyp (SSA/P)

• 传统锯齿状腺瘤 (TSA)

• 无法分类的锯齿状腺瘤(SSAU)

结直肠锯齿状病变的形态学分类和特征

注：上图HP-MPHP亚型，新版WHO已删除。

增生性息肉(HP) NOTE

• 可发生于整个大肠，但最常见于乙状结肠和直肠

• 通常<5mm

• 与结直肠癌发生的相关风险很小或没有相关风险

• 锯齿状结构一般仅限于隐窝的上半部分

• 没有扩张的、分支的的隐窝，没有腺瘤样改变

• 微泡型（MVHP）更常见，上皮细胞内含有小粘蛋白空泡，常有BRAF基因突变

• 富含杯状细胞型(GCHP)有明显的杯状细胞，可能包含KRAS基因突变

• Ki67显示增殖局限于息肉的下部

MVHP

GCHP

无蒂锯齿状病变 (SSLs) NOTE

• 隐窝形态至少有以下形态特点之一

  1.隐窝沿粘膜肌水平生长

  2.隐窝基底部（下1/3隐窝）扩张

  3.锯齿状结构延伸至隐窝基底

  4.增殖区非对称性的分布于隐窝

• 连续2~3个隐窝结构出现锯齿状形态即可诊断

• 隐窝分支不足以诊断SSLs

• 更常见于右半结肠

• 在女性和吸烟者中更常见

SSL（SSA/P）

正常 VS. HP VS. SSL(SSA/P) 结构模式图

SSLs与HP的IHC鉴别点

• SSLs黏膜肌层 Agrin 阳性

• SSLs细胞核不表达HES1

• SSLsCK20和Ki-67阳性细胞交错分布，无明显的分带特征

• MLH1和PMS2可在异型增生区域（SSLD）缺失

锯齿状病变伴异型增生（SSLD）

1.微小偏离型(minimal deviation type)

-轻微的结构和组织学变化，MLH1缺失

SSLD-微小偏离型

a, c, e：从低倍到高倍；b, d , f：相应的 MLH1 IHC

2.锯齿型(serrated type)

-腺体排列紧密，具有丰富的嗜酸性细胞质，细胞核呈圆形、泡状，核仁通常明显；MLH1阳性

SSLD-锯齿型

（a-c）从低倍到高倍；（d）MLH1阳性。

3.非特殊型

-最常见；不符合以上两种模式归为此类；通常（约80%）是 MLH1 缺失

传统锯齿状腺瘤 (TSA) NOTE

• 三个主要形态特征

  1.裂隙状锯齿；

  2.瘤细胞胞质嗜酸性、细胞核细长(雪茄状)；

  3.异位隐窝形成，隐窝失去指向黏膜肌层的极性，基底部远离黏膜肌层

（异位隐窝多见于息肉状传统锯齿状腺瘤；在扁平的传统锯齿状腺瘤中不太常见）

• 诊断要点：≥ 50% 的息肉存在；≥ 2 个主要形态学特征

• 其他常见的组织学特征：管状绒毛结构、上皮内淋巴细胞

• 更常见于直肠乙状结肠

• 可能来源微泡型增生性息肉 (MVHP) 和无蒂锯齿状腺瘤 (SSA)

• MUC2 和 MUC5AC阳性；MUC6阴性；CK20 表面上皮细胞阳性，异位隐窝阴性

• MAPK 通路激活是一个关键的起始事件；可能存在PTPRK-RSPO3基因融合

• 与管状绒毛状腺瘤的鉴别点：管状绒毛状腺瘤有核异型，无嗜酸性胞质，无锯齿状结构或异位隐窝

TSA

无法分类的锯齿状腺瘤 NOTE

• 包含锯齿状管状绒毛状腺瘤STVA（具有以下特征）

  1.>25%的绒毛成分

  2.>50%腺体异位隐窝形成

  3.<10%具有TSA的细胞特征（嗜酸性胞质）和 裂隙状锯齿

• 其它非典型的TSA/SSLD/STVA，均可称为SSAU

结直肠锯齿状病变的分子改变

注：上图HP-MPHP亚型，新版WHO已删除。

锯齿状病变导致结直肠癌的两种不同分子途径

(SAC: serrated adenocarcinoma)

科普总结

锯齿状病变与与高脂肪和肉类饮食、吸烟、饮酒和高 BMI 相关

大约 15% 的无蒂锯齿状腺瘤患者会出现腺瘤性息肉伴高度不典型增生或结直肠癌

> 1 cm的息肉患结直肠癌的风险更高

小禾你会了吗？！

（提前祝各位端午节快乐，吃嘛嘛香肠子健康）

参考文献:

1.De Palma F D E, D’argenio V, Pol J, et al. The molecular hallmarks of the serrated pathway in colorectal cancer[J]. Cancers, 2019,11(7): 1017.

2.中华医学会病理学分会消化疾病学组. 胃肠道腺瘤和良性上皮性息肉的病理诊断共识 [J] . 中华病理学杂志,2020,49 (1): 3-11. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2020.01.002

3.Kuo E, Gonzalez RS. Sessile serrated adenoma.PathologyOutlines.com website.https://www./topic/colontumorsessileserrated.html.Accessed May 28th, 2022.

4.Bailie L, Loughrey M B, Coleman H G. Lifestyle risk factorsfor serrated colorectal polyps: a systematic review and meta-analysis[J]. Gastroenterology, 2017, 152(1): 92-104.

5. Liu C, Walker N I, Leggett B A, et al. Sessile serrated adenomas with dysplasia: morphological patterns and correlations with MLH1 immunohistochemistry[J]. Modern Pathology, 2017, 30(12): 1728-1738.

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审稿：丁九九

排版：汤老师