结直肠锯齿状病变及息肉二三事

1、概述：

结直肠锯齿状病变及息肉是以上皮及隐窝呈锯齿状结构为特征的一组疾病。具体的亚型又可分为：微泡型增生性息肉（MVHPs）、富于杯状细胞型增生性息（GCHPs）、无蒂锯齿状病变（SSLs）、无蒂锯齿状病变伴异型增生（SSLDs）、传统型锯齿状腺瘤（TSAs）及锯齿状腺瘤，未分类。

2、流行病学及临床症状：

对于锯齿状病变及息肉报道的发病率存在较大的差异，但一般认为HPs和SSLs分别约占结直肠息肉的30%及10%。患者一般没有症状，罕见情况下可有出血症状。

3、好发部位：

好发部位	病变
远端结肠及直肠	MVHPs
	GCHPs
	TSAs
近端结肠	SSLs
	SSLDs

4、发病机制：

注：摘自第5版WHO《消化系统肿瘤》；CIMP：CpG岛甲基化表型

5、组织病理形态：

①增生性息肉：HPs的锯齿状结构一般局限于表面上皮及隐窝的表层（黏膜上2/3），呈口大底小的“V”字形外观，横断面呈星芒状外观，缺乏隐窝基底部的扩张。MVHPs的上皮主要由胞浆富含微囊的细胞及不同数量的杯状细胞组成；GCHPs主要由杯状细胞组成，其锯齿状结构往往不明显，易与反应性隐窝混淆，但与正常隐窝相比，GCHPs的隐窝体积更大、更高，偶见分支。增生性息肉常缺乏核异型，细胞核小而一致，圆形或椭圆形，位于细胞基底部。

GCHPs

MVHPs

②无蒂锯齿状病变：SSLs的锯齿状结构主要局限于隐窝的下1/3：由于隐窝增殖区的非对称性增生，造成隐窝基底部沿黏膜肌层横向水平扩张，呈口小底大的“L”形或倒“T”形外观。有研究表明，当具有≥1个上述隐窝时，即可诊断为SSLs。隐窝衬覆杯状细胞及微泡细胞，细胞核缺乏异型性，细胞核小而一致，圆形或椭圆形，位于细胞基底部。

③无蒂锯齿状病变伴异型增生：SSLDs隐窝的形态学改变与SSLs的隐窝结构相似，同样表现为口小底大的“L”形或倒“T”形外观。主要区别在于细胞的异型性，异型增生成分常与SSLs分界清楚。与普通型结直肠腺瘤相比，SSLDs的细胞异型性具有更大的异质性，低级别和高级别成分常同时出现。SSLDs常具有MLH1的失表达。

④传统型锯齿状腺瘤：TSAs具有两个显著的特征：1）类似小肠隐窝的狭长锯齿状隐窝；2）高柱状细胞具有丰富致密的嗜酸性胞浆及假复层笔杆状核。异位隐窝（指不锚定于黏膜肌层的上皮芽，常由杯状细胞组成）常可见于绒毛两侧。约50%的TSAs可伴有MVHPs、GCHPs或者SSLs。

6、锯齿状腺瘤，未分类：

是指具有锯齿状结构，但又难于归类为TSAs或SLLDs的一组腺瘤，包括了最近报道的锯齿状管状绒毛状腺瘤。

7、小结：

结直肠锯齿状病变及息肉是我们日常诊断工作中最常遇到的病变之一，准确掌握其病理形态改变，更有利于诊断及分类。结直肠锯齿状病变及息肉是以上皮及隐窝呈锯齿状结构为特征的一组疾病，其病理学形态改变可归纳如下：

病变类型	组织学改变
HPs	“V”字形隐窝 温和细胞
SLLs	“L”形或倒“T'形隐窝 温和细胞
SLLDs	“L”形或倒“T'形隐窝 异型增生细胞
TSAs	狭长锯齿状隐窝 丰富嗜酸性胞浆的高柱状细胞

参考文献：

[1] Bettington M ,  Walker N ,  Rosty C , et al. Serrated tubulovillous adenoma of the large intestine[J]. Histopathology, 2016, 68(4):578-587.

[2] Bettington M ,  Walker N ,  Rosty C , et al. Clinicopathological and molecular features of sessile serrated adenomas with dysplasia or carcinoma[J]. Gut, 2017:97-106.

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[4] Nagtegaal I D ,  Odze R D ,  Klimstra D , et al. The 2019 WHO classification of tumours of the digestive system[J]. Histopathology, 2020.