|
患儿李某，出生 48 天，因呕吐、腹胀 2 天，于 6 月 15 日门诊拟「肠梗阻」收入院。 入院时体格检查：体重 5.6 kg，T 36.5℃，P 136 次/分，R 36 次/分，BP 76/52 mmHg，SPO2 94%。
1. 禁食水；2. 补液维持生理需要量；3. 积极完善相关检查；4. 中药包腹部热敷；5. 开塞露加盐水灌肠刺激肠蠕动；6. 必要时输注静脉高营养液。发生外渗为输注静脉高营养液第二天，液体外渗后即停止输注。输注静脉高营养液（脂肪乳 53 mL、小儿复方氨基酸 175 mL、浓氯化钠 10 mL、氯化钾 5 mL、50%GS 60 mL、10%GS 223 mL）22 mL/h 泵入。于 20:00 查看患儿时液体输注顺利，无外渗，21:00 查看患儿时液体外渗，肢体肿胀。
新生儿输液渗漏 1 图源：作者提供 - 地塞米松 + 盐酸利多卡因注射液 + 654-2 + 生理盐水。
- 酚妥拉明注射液 + 生理盐水，交替湿敷 10 小时。
图片可能引起不适，上下滑动查看 第二天：继续给予上述两种药液交替湿敷。夜间给予水胶体敷料 10 小时。图片可能引起不适，上下滑动查看 - 以地塞米松 5 mg + 盐酸利多卡因 5 mg + 654-2 10 mg + 生理盐水 10 mL。
- 酚妥拉明注射液 5 mg + 生理盐水，交替湿敷 10 小时。
第二天：继续给予上述两种药液交替湿敷。夜间给予水胶体敷料 10 小时。第三天：碘伏消毒，盐水冲洗干净后，七叶皂甙钠凝胶 + 地塞米松涂抹，抬高患肢。10 小时后给予藻酸盐 + 水胶体敷料。第四天：继续给予七叶皂甙钠 + 地塞米松外敷，继续抬高患肢。第五天：清创，碘伏消毒，盐水冲洗后使用水胶体敷料。
脂肪乳是临床常用静脉营养补充药，10% 或 20% 的脂肪乳为高渗溶液，性状较黏稠;静脉滴注有一定阻力需要缓慢滴注，输注时间较长，一旦渗出到皮下组织很难吸收，脂肪小滴在输注部位可造成局部毛细血管或组织阻塞，毛细血管中可见脂肪栓子。脂肪乳糜在脂肪酶作用下可水解成甘油和游离脂肪酸，后者具有损害血管内皮及细胞毒性作用，会引起皮肤胀痛、红肿、渗出、水肿甚至出血、坏死及纤维性变等。在输注脂肪乳剂过程中，一旦发现药液外渗应立即停药。断开输液器，保留穿刺输液的头皮针头，然后接无菌注射器尽可能抽吸渗到血管外的药液后迅速拔针，压迫针眼 2-3 分钟。药液渗出面积约 2-3 cm² 者，尽量抽吸血管外渗出药液后，立即硫酸镁局部冷湿敷；或局部用酒精擦敷皮肤部位，扩张血管，抑制血中脂肪乳糜水解为游离脂肪酸。渗出药液较少者，可自行吸收痊愈。药液外渗范围较大者（超过 2-3 cm²），尽量抽吸外渗药液。除上述方法外，还可渗出部位多处注射透明质酸酶，促使皮下局部渗出液扩散加快而利于吸收；为避免局部组织坏死，可将透明质酸 150-300u 加入 0.25% 普鲁卡因注射液 10-15 mL 中，局部封闭以促进弥散、吸收；50% 酒精加云南白药外敷：将适量酒精加入云南白药调成稀糊状，将粘有云南白药敷料的纱布贴于外渗皮肤处，面积超过外渗皮肤 2-3 cm²，再用保鲜膜覆盖，防止酒精挥发。每日换药 2 次，注意观察局部皮肤颜色，直至症状完全缓解。季德胜蛇药加硫酸镁外敷：先用 75% 酒精棉球消毒外渗处皮肤，再将季德胜蛇药碾成粉加硫酸镁注射液调匀成糊状，涂敷于外渗处皮肤上；面积超过外渗边缘 2-3 cm²，厚 1-2 mm，再用清洁纱布包裹，每隔 4 h 换药 1 次。药液外渗范围大，且合并糖尿病或肢体偏瘫时，应用上述方法无效且局部皮肤发黑溃烂者；应立即清除坏死组织，有脓性分泌物时可用双氧水棉球擦拭;无菌生理盐水棉球反复清洗创面后，再用庆大霉素、654-2、适量正规胰岛素等药物纱条覆盖创面，无菌纱布包扎，隔日换药 1 次，直至新生肉芽组织形成创面愈合。如创面较大难以愈合者可行植皮术。最新研究，喜辽妥在药物外渗后应用有良好的效果。使用高危药物时，尽量选择前臂及较粗大静脉穿刺，避免选用腕部掌侧，手足背等处，这些部位有细小的肌腱韧带，一旦发生药物外渗造成损伤，将难以处理。尽量不使用下肢静脉，因下肢静脉瓣较多，血流缓慢，易造成药物滞留，损伤血管内皮。具体护理措施包括：护理人员正确选择穿刺部位，对穿刺部位的血管进行评估。选择较粗和弹性好的血管并避免选择关节部位和血流量较小的血管，穿刺完成后固定好，避免新生儿躁动或哭闹导致静脉针移动。药物性质是导致渗漏的重要原因之一，为此护理人员应根据药物性质、新生儿病情选择药物静脉注射速度。尤其是刺激性较大药物，静脉注射前后应采用生理盐水冲洗，以降低局部药物浓度。静脉输液过程中应注意新生儿保暖，尤其是静脉推注方式，防止体温降低导致的血管收缩，药物受血管收缩影响长时间滞留在局部。静脉留置针留置时间一般不超过 4 d，留置时间与穿刺部位感染显著相关。护理人员在新生儿输液期间应加强巡视，发现穿刺部位皮肤颜色改变或红肿等输液渗漏症状，应及时拔针停止输液，同时外敷硫酸镁、喜辽妥等治疗药物。我的观点是发现此情况应该：立即停止给药，更换注射器尽量回抽，以清除针头，皮下残留药液，吸取皮下小泡内液体。生理盐水局部皮下注射以稀释高危药物浓度，或采用 2% 的利多卡因 5 mL 加地塞米松 5 mg 做环形封闭。24 小时内局部冷敷，使血管收缩减少吸收，减轻患儿疼痛，要防止冻伤。使用 β 七叶皂苷钠凝胶外涂，水胶体敷料或土豆外敷。发生溃疡坏死应该请造口专科护士或外科医生会诊及时清创，加强换药，并加用抗生素预防感染。银离子抗菌敷料可预防和治疗穿刺点局部感染，水胶体敷料可防治机械性静脉炎和化学性静脉炎，但是感染部位禁忌使用。
1. 停止注射。一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外，须立即停止注射。针刺减压注意严格消毒，防感染！水疱不建议挑破皮，针刺回抽泡内液体，严防感染！利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出，拔针后用干棉球按压 3 分钟左右。针刺减压后可以配合挤压，但注意用力不能过大，还要注意肢端血液循环情况。针刺减压方法：消毒整个肿胀皮肤，用 1 mL 注射器针头与皮肤呈 5 度斜刺，让皮下渗漏的液体流出来！一个老人渗漏处理经验分享：抽水泡后用喜辽妥涂擦，避开伤口，涂擦超过肿胀部位，两小时涂擦一次，观察趾端情况。4. 局部封闭。局部有苍白，先用酚妥拉明封闭注射应该会缓解变紫缺血的情况。5. 高渗液外渗可使用 50% 硫酸镁湿敷（浸湿 4 层纱布覆盖患处，上盖一层塑料薄膜，每 4~6 小时更换一次）8. 集思广义：经各路专家讨论决定：建议使用喜疗妥，对渗漏初期效果非常好！2. 注射部位选择：高渗性液体应该选择合适的部位穿刺，下肢足背静脉不合适，关节处发生外渗不易早期发现。足背静脉血管细，小孩脚经常动，营养液渗透压高，容易渗漏患儿外周血管细，容易肿胀，输注高渗液体时应密切观察穿刺部位。每款微量泵或者输液泵都应该可以调试输液压力阈值，对于这种可以调高点，稍有阻力就会报警。5. 弹力绷带对皮肤始终有压迫，特别对留置针柄的压迫，会直接损伤皮肤，其他附加固定越多，对宝宝的伤害越大，弹力绷带保护可以明显的降低复穿率。由于临床护理工作缺陷、新生儿不配合、血管壁薄及缺乏脂肪保护等因素，静脉输液过程中易发生渗漏。按照老师汇报的情况了解到该护士为低年资护士，而且当时有治疗和抢救患儿，人力资源明显不足，导致未按时巡视。2. 排班不合理。值班人数不够，导致不能及时巡视，观察不到位。护士 A 去抢救另一插管患儿后，B 护士也是协助抢救，其他 7 名患儿无人看管，没有响应人力资源应急预案。护理人员入职 6 个月经验欠缺，风险评估不到位。有抢救，又有送检查，人力不足，未启动人力调配方案。3. 选择输液途径和工具不当，与输入药液的浓度、渗透压、酸碱度有关。4. 护士静脉治疗知识缺乏：护士对外渗损伤药物知识掌握不够，对药物不典型性外渗未及时发现，对预防措施没有足够重视。
|
