|
骨折稳定可以通过外固定支架、髓内钉、钢板固定来实现临时或终末固定，具体的骨折固定方法取决于骨折的程度与部位，局部软组织缺损的程度以及病人的全身情况等。 如果一期使用内固定治疗，必须同时满足彻底清创及软组织良好覆盖2个条件。 外固定支架技术简单、安全、方便、快速、失血量小； 当需要损伤控制的情况下具有优势，例如ⅢC型开放性骨折和不稳定的多发伤患者； 外固定支架可以保护骨折部位的血供，避免置入内植物造成的局部软组织损伤或间室内压力增高，可用于具有严重软组织损伤和创口严重污染的骨折； 用于临时外固定，能够提供相对稳定的骨折固定，便于进行第二阶段的内固定治疗，对于损伤污染严重、有潜在感染风险的患者，可作为终末固定的方式之一； 外固定架置针应常规预钻孔避免骨热坏死，置针点应选择正常软组织区域，避免通过开放性伤口、关节腔及肌腱置针； 外固定的主要问题是针道感染、力线不良、延迟愈合以及患者依从性欠佳。
（1）髓内钉固定：髓内钉是胫骨及股骨干开放性骨折内固定的首选方式。 ①患者耐受性较好，负重时间早，再次手术率和力线不良发生率低； ②Gustilo Ⅰ型、Ⅱ型，包括少部分ⅢA型下肢长骨干开放性骨折，在能彻底清创、有良好软组织覆盖的情况下，可使用髓内钉固定； ③开放性长骨骨折不建议扩髓治疗； ④多发伤患者不建议扩髓治疗； ⑤如果先使用外固定架作为临时固定，应在条件允许的情况下尽快由外固定架更换髓内钉。如外固定架使用时间超过14d，在更换髓内钉之前应先去除外固定架，使用石膏或支具等制动，必须在针道无任何感染迹象且有足够肉芽组织覆盖后（间隔期通常＞10 d）再行髓内钉置入术。 
胫骨开放性骨折应用髓内钉治疗 （2）钢板固定：接骨板常用于上肢开放性骨折以及关节内骨折固定，如尺桡骨开放性骨折，肱骨干开放性骨折等。 ①关节内和干骺端骨折； ②彻底清创并同期良好覆盖创面； ③在开放性骨折使用接骨板固定时，应尽快关闭开放伤口（通常≤3 d）。 股骨远端（33C2）和胫骨近端（41C1）的开放性骨折 股骨远端和胫骨近端的伤口处理、切开复位内固定，以及微创内固定系统（LISS）的应用。 ①建议临时外固定不超过14 d，病情平稳、炎性指标正常、钉道无感染以及软组织条件良好，应尽早由外固定转为内固定。 ②超过14 d未将临时外固定改为内固定，建议更换为终末型外固定；或拆除临时外固定支架，待钉道愈合、炎性指标恢复正常后，更换为内固定。 ③创面覆盖良好建议使用内固定：骨干骨折建议髓内钉固定，关节周围骨折建议钢板固定。 ④严重骨丢失(包括关节骨折、复杂多节段骨折或踝关节或膝关节不稳)的骨折，需要二期重建或严重污染的损伤，建议终末型外固定支架治疗。
a-c 胫骨远端的关节内开放性骨折（43C2） d-f 初期治疗包括一期伤口处理、腓骨钢板固定以及跨关节外固定架临时固定 g-h 术后第6天肿胀消退且伤口可耐受进一步手术，进行最终的切开复位内固定 开放性骨折愈合较闭合性骨折困难，可通过适当理疗或药物促进其愈合，如冲击波治疗、富血小血板血浆骨折端局部注射、使用促进骨折愈合的药物(如维生素D、钙剂)等。 目前的观点是：彻底清创后，早期闭合伤口是安全的，而且能改善治疗效果。值得注意的是，由于病人多发伤，影响对伤口进行彻底清创，或术中损伤过于严重，对肌肉失活程度以及清创的彻底性难以判断时，经反复清创术达到彻底清创后再行创面闭合是理想的选择。 1. 创面闭合时机： ①Gustilo分型Ⅰ-ⅢA型开放性骨折，早期闭合创面。 ②GustiloⅢB和ⅢC型损伤，在清创彻底的前提下，尽早行骨折终末固定和皮瓣覆盖。 2. 创面覆盖： ① GustiloⅠ型开放性骨折，可一期闭合创面； ② Gustilo Ⅱ、Ⅲ型开放性骨折，无法一期闭合创面，可使用盐水纱布、负压封闭引流、载抗生素骨填充材料等临时覆盖； ③ 创面覆盖可用真空负压吸引装置临时覆盖作为过渡，每48-72h更换一次，最长使用时间不超过7d。真空负压吸引装置覆盖可以作为最终软组织重建手术前临时覆盖伤口的有效方法，有利于渗出引流、减轻组织水肿、改善微循环及肉芽组织生长，从而促进伤口愈合。 （1）伤口止血不彻底； （2）存在厌氧菌感染及气性坏疽等特殊感染； （3）直接覆盖于神经血管束或血管吻合部位； （4）皮肤坏死结痂部位； （5）未清创的感染伤口。
双侧胫骨开放性骨折，应用负压吸引装置 ④清创彻底、组织活力良好的前提下，应尽早关闭伤口。如软组织需要重建，建议72h内进行，最长不应超过7d。⑤覆盖方法可选用游离皮片移植、局部(肌)皮瓣、游离(肌)皮瓣等。
总之，Gustilo I型开放性骨折可以按照闭合性骨折的治疗原则进行处理。大多数病例需要手术固定。这类开放性骨折的临床结果与闭合性骨折的相似。 GustiloⅡ型和Ⅲ型开放性骨折基本上都不可避免地存在移位和不稳定，通常需要手术固定。 恢复肢体的长度、力线、旋转以及提供稳定性，可为软组织愈合创造理想的环境，从而降低伤口感染的风险。解剖复位可减少死腔和血肿。 而骨折区域稳定性的恢复，可避免骨块间移动造成的进一步损伤，抑制炎症反应，减少渗出和水肿，并促进组织的血管再生。 GustiloⅡ型和Ⅲ型开放性骨折固定方式的选择仍存在争议。仔细的术前计划十分必要。采取的手术入路、选择的内植物或外固定均不可影响后续的手术治疗。 排版：海藻 配图：作者提供 参考文献： 1.Kevin D Tetsworth , Henry G Burnand, Erik Hohmann , Vaida Glatt （2021）.Classification of Bone Defects: An Extension of the Orthopaedic Trauma Association Open Fracture Classification.J Orthop Trauma. 2021 Feb 1;35(2):71-76. doi: 10.1097/BOT.0000000000001896. 2.张伯松, 顾航宇, 孙志坚, 等. 加速康复外科理念下开放性骨折诊疗规范专家共识. 中华骨与关节外科杂志, 2020, 13(1): 89-96. 3.中国开放性骨折诊断与治疗指南(2019版) 4.骨折治疗的AO原则第三版 5坎贝尔骨科手术学第13版 6.第九版外科学 7.成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识（2018） 8.Stephen L Kates，Olivier Borens, ，Principles of Orthopedic Infection Management[M] Switzerland，2017:123-135 9.Özdemir, Güzelali; Yılmaz, Barış; Kömür, Baran; Şirin, Evrim; Karahan, Nazım; Ceyhan, Erman (2017). Treatment preferences in Turkey for open fracture of the tibial diaphysis. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica, 51(2), 133–137. doi:10.1016/j.aott.2016.12.010 10.抗菌药物临床应用指导原则(2015年版) 11.Quinn, Robert H.; Wedmore, Ian; Johnson, Eric L.; Islas, Arthur A.; Anglim, Anne; Zafren, Ken; Bitter, Cindy; Mazzorana, Vicki (2014). Wilderness Medical Society Practice Guidelines for Basic Wound Management in the Austere Environment: 2014 Update. Wilderness & Environmental Medicine, 25(4), S118–S133. doi:10.1016/j.wem.2014.08.01 12.实用骨科学第四版 13.Hoff, William S.; Bonadies, John A.; Cachecho, Riad; Dorlac, Warren C. (2011). East Practice Management Guidelines Work Group: Update to Practice Management Guidelines for Prophylactic Antibiotic Use in Open Fractures. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 70(3), 751–754. doi:10.1097/ta.0b013e31820930e5 14.奈特骨科彩色图谱 15.外科学 16.洛克伍德-格林成人骨折 10.骨折分类及功能评定 17.Andrej Trampuz; Werner Zimmerli (2006). Diagnosis and treatment of infections associated with fracture-fixation devices. , 37(2-supp-S), 0–0. doi:10.1016/j.injury.2006.04.010 18.Okike K , Bhattacharyya T . Current Concepts Review Trends in the Management of Open Fractures[J]. Cell, 2006. 19.Paluska S A . Osteomyelitis[J]. Clinics in Family Practice, 2004, 6(1):127-156. 20.Porter, K (2004). Ketamine in prehospital care. Emergency Medicine Journal, 21(3), 351–354. doi:10.1136/emj.2003.010843 GUSTILO, RAMON B.; MENDOZA, REX M.; WILLIAMS, DAVID N. (1984). Problems in the Management of Type III (Severe) Open Fractures. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 24(8), 742–746. doi:10.1097/00005373-198408000-00009 21.Gustilo RB,Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analysis.J/ Bone Joint Surg Am.1976 Jun;58(4):453-458. |
|
|
外固定架治疗累及胫骨平台和大部分骨干的 Gustilo ⅢA型胫腓骨开放性骨折
