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经方是中医经典的配方，是经久不衰经得起临床考验的中医方剂，是医圣张仲景经常用的方子。经方体现了中医“简便廉验”，经方使用并不追求无比深奥的道理，正如柯琴言:“仲景之道，至平至易，仲景之门，人人可入。”中西医的发展需要不断研究、争鸣，经方同样如此，经方的深入研究、广泛使用也需要不断的争鸣。近期本微信平台将关注“经方临床应用和相关观点的争鸣”。 我们经常讨论中西医最大区别在哪里？黄煌老师讲西医是治人的病，而中医是看生病的人。西医看到了多是微观、局部、相对精确的部分，如细胞、微生物甚至基因改变，中医强调了宏观、整体、相对模糊。有人提出中医的宏观、相对模糊常常带来不确定性，这是有误的。对中医来说宏观模糊才更为准确。比如院长让我到机场接一个人，如果告诉我这个人是中年男性，和我差不多个子、身体魁梧，脸圆体胖，络腮胡，带金框眼镜，我可能很快找到他；但是如果告诉我这个人43岁，175cm个子、体重90kg，脸长20cm宽17cm、眼睛长4cm等等这些非常精确的数字，恐怕我比较难锁定目标。这就是看人的优势，也是黄煌经方的魅力。 黄煌老师的对经方的理解极为深刻，强调经方应该重视方证，临床使用经方要方证相应，而这个方证相应又应该侧重于三个方面，就是方-病-人，这三方面形成了稳定的三角关系，这也能充分体现中医整体观念和辨证论治的优势。如果临证处方能符合这三个要素，就是极为精准的治疗。今天我就谈一谈跟随黄煌老师学习后，对黄煌经方精准治疗的一些理解。 “方” 1.“方”就是方证，经方的方证就以《伤寒论》《金匮要略》等书上所描述的证候为基础，这些经典的方证也是经方使用的证据。比如：小柴胡汤方证有“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。”、大柴胡汤方证有“呕不止、心下急、郁郁微烦”、“按之心下满痛者”。桂枝汤的方证为“发热、汗出、恶风、脉缓者“。黄老师常常引用江南的民谚：“方对证喝口汤，不对证用船装。”因此方证相应是疾病治疗有效的基础和关键。为什么要强调方证？因为传统辨证存在不足，传统辨证思路是理法方药，要丝丝入扣，如果说从临床证候到病证总结正确率达90%，从病证到中医病机分析正确率90%，从中医病机分析再到治法确立正确率又是90%，最后到处方用药正确率又是90%，这就是传统中医临床的理法方药的思路，好了一路下来的90%正确率经过四次打折，最后疗效也只有60%。而方证辨证就不一样了，从证候直接到处方用药正确率就是有效率，经过努力应该很容易达到90%以上，因此胡希恕老先生提出：方证是辨证的尖端。这也正如黄煌老师在顾植山教授从医50周年上所言：“顾老师你讲道理讲得非常好，然而我是不讲道理的，只讲方证，您讲为什么，我讲是什么！” 我举一个透析中肌肉痉挛的病例。秦某，男，48岁，尿毒症血液透析5年，平素透析间期体重控制不理想，每次透析超滤4-5L，而且反复下肢痉挛，痉挛后病人常常要求停止超滤、提前结束透析，这样透析液体超滤不充分，时间长了就会水钠潴留发生心衰。后来我就给他处方芍药甘草汤，芍药20g甘草9g，透析前开水冲服，用后透析中下肢痉挛发生就明显好转，并逐渐将体重调整至干体重，这样心衰也很快好转。 《伤寒论》29条原文这样说，“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”可以看出“脚挛急”就是芍药甘草汤的方证。因此临床上单纯的方证相应效果就会很好。当然有时候方证的特点需要转化，“脚挛急”就是下肢骨骼肌痉挛，可以转化或延伸至平滑肌痉挛，如子宫痉挛、胃痉挛、肠道痉挛、支气管痉挛等等。 “病” 2.“病”是指疾病的特点，可以是现代西医的疾病，也可以是古代中医的病。比如大柴胡汤是古代治疗宿食病的专方，传统的和解清热攻里方，临床可用于治疗胆囊结石胆囊炎急性发作、急性胰腺炎、返流性疾病等。柴胡加龙骨牡蛎汤是古代的精神神经心理病用方，传统的安神定惊解郁方，具有抗抑郁、改善焦虑情绪、镇静、安眠、抗癫痫作用，此方可以治疗抑郁、焦虑状态、疲劳综合征等。半夏泻心汤是治疗古代痞证的专方，可以降逆和胃止呕除痞，可以治疗急慢性胃炎、胃溃疡、抗HP等等。将经方与疾病结合起来，临床使用起来容易上手、效果也不错。这个经方与现代疾病结合起来其实就是将经典方证转化为现代语言了，这样就容易让更多的人接受经方、使用经方，包括西医院的大夫。 这里举一个胆结石伴肝损害的病人。周某，女，57岁，既往糖尿病、糖尿病肾病、高血压、尿毒症、胆囊结石病史。患者在一次透析过程中出现右上腹疼痛明显，阵发性加重，出汗，有恶心欲吐，疼痛烦躁。病人体壮，右上腹压痛，舌质淡红，苔白腻，脉弦。查血常规中性粒比例77.8%，心电图大致正常。肝功能总胆红素26umol/L，谷丙转氨酶435.5U/L，谷草转氨酶588.1U/L。当时考虑是胆囊结石伴胆囊炎急性发作，患者临床表现符合大柴胡的方证、这个病人也是大柴胡汤人，而大柴胡对胆囊炎、胆结石胆道疾病的专方，无疑就是使用大柴胡汤，初始重用芍药并加甘草，取芍药甘草汤解痉止痛。柴胡10g半夏10g黄芩10g大黄10g枳壳10g白芍30g甘草10g桂枝10g，姜5片、枣5个，2帖。当时建议患者住院，家属考虑需要社区转诊，告知患者可先服中药，如果症状持续立即就诊。当天服用中药后患者疼痛即缓解，次日未发。后来还是原方加减1周左右复查肝功能基本恢复正常。因此，这个病人就是符合大柴胡汤经典方证、疾病还有体质，因此用后效果很好，肝损害也很快恢复正常。 “人” 3.“人”强调的是人体质特点，就是人的状态。比如说大柴胡人多是热结在里的实热证表现，体格壮实、面宽颈粗、毛浓胸大，上腹膨隆、按之满痛，但神态严肃、烦躁易怒，脉滑有力，这个体质人描述的是谁？男人是三国里的曹操，如果是女性就是前几天在八达岭野生动物园出事的那位母老虎。再如小柴胡人多表现为人瘦肤黄、唇红有热，神情默然，胸胁苦满，病情缠绵，体质要求多为虚、热、郁，这个人又是谁，她是《红楼梦》里的疾病状态下的林黛玉。还有四逆散人体质黄老师总结为：棱角脸、紧张腹、挛急痛、冰棍手、琴弦脉等等，症状常与情绪或者睡眠相关，黄老师还提出了四逆散小姐，情绪变化快、大，是一种又冷又刺白玫瑰，这个我理解就是当年烽火戏诸侯中的王妃褒姒。这些就是刻画了经方方人的特点，就是人的体质，根据体质用药安全系数增加、疗效提高。 再举一个顽固性呃逆的病例。张某，男，47岁，既往有糖尿病、糖尿病肾病、高血压病史，双目失明。维持性血液透析1年余，近一周出现持续性呃逆，难以入睡，进食后呃逆加重，不愿进食，有时自行催吐后呃逆会好转，但1-2小时后再次发作，平素有便秘，其人颜面晦暗、唇周灰黑，腹部平软，双下肢皮肤呈鱼鳞样改变。考虑瘀血证明显，是桂枝茯苓丸的体质，而呃逆与膈肌痉挛相关，予以桂枝茯苓丸重用芍药加甘草、大黄。桂枝6g茯苓10g桃仁10g 丹皮6g白芍30g甘草6g大黄6g（4帖，开水冲服），过了三天患者来血透室常规透析，患者自诉服用上方一剂后呃逆消失、大便通畅，可入眠，遂自行停服，此后也未复发。这个桂枝茯苓丸针对病人的瘀血体质，而芍药甘草汤针对病人膈肌痉挛的证候，这个病人就是将方证、体质结合起来使用经方，使得药物起效很快。 总之，我理解黄煌经方强调了体质和疾病状态下的方证，临床上经典的方证是基础，而将经典方证、疾病特点、体质状态也就是方、病、人三者充分结合起来考虑则临床疗效会明显增加，就能达到精准地治疗。 参考文献 略 【文中所涉及的方剂和方法仅供参考】 |
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