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问诊时间： | 姓名： | 年龄： | 性别： |
联系方式： | 所在城市： | 身高： | 体重： |
目前的主要症状，最明显的不舒服状况是什么（越详细越好）： |
其它不适症状： |
目前疾病如何引起？从何时开始发病？ |
曾经得过何种疾病如何治愈？ |
曾经吃过什么药？ |
饮食(多少、增减，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻，喜清淡，喜干燥)： |
以下为必答项目，有不详尽的地方请自行增加描述，越清楚越详细越好 |
情志方面，是否有烦心事、工作生活压力，具体哪些？ |
睡眠方面如何？失眠、嗜睡等？ |
手脚是否比较凉，是否存在上热下寒情况，发热，怕冷吗，盗汗吗？ |
是否嗳气，呃逆，呕，肠鸣，肚胀： |
小便（多，少，不畅，不禁，色黄，色白，次数多，次数少）： |
大便形状：（大便干而成形，大便软而成条形，大便不成形，大便先干后稀，大便坚硬）： |
大便颜色（色黑，色黄，色白）：大便频率（一日一次，一日数次，数日一次）： |
舌体（舌体正常大小，瘦小，肥大，有齿痕）： |
舌苔（舌苔薄, 舌苔少, 舌苔厚, 舌苔白, 舌苔黄, 舌苔黑）： |
舌质颜色（舌质淡红，舌质偏淡白，舌质偏红，舌尖红，舌尖边红）： |
口（苦，干，酸，无味，溃疡，流涎）：嘴唇颜色（浅红、深红、紫红、黑）： |
口渴情况（口渴饮水较多，口渴但不欲饮水，口渴喜冷饮，口渴喜热饮）： |
寒热（夏天怕热，冬天不怕冷；夏天不怕热，冬天怕冷；冬天很怕冷；夏天、冬天都怕冷）： |
汗出:（很少出汗，夜间盗汗，自汗，很容易出汗、动则汗出）： |
疲劳感（精神饱满，不易疲劳；容易疲劳，困倦乏力；腰膝酸软，不爱活动; 动则气喘）： |
房事（有，无，多，少，阳亢，阳痿，早泄，滑精，遗精，曾堕胎等）： |
有无浮肿、水肿？ |
有没有哪个部位疼痛、胀痛？ |
月经（先期，后期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块，痛经，崩漏）： |
带下（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）： |
面色（红，黄，白，黑，青）： |
头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，耳鸣耳聋，无症状）： |
心（烦，悸，慌，痛，胆小，心跳情况）： |
胸（满，闷，胀，痛，咳，痰，喘，无症状）： |
肋：（满，闷，胀，痛，无症状）： |
腰（酸，重，痛，凉，热，胀，无症状）： |
腹（肿，胀，痛，满，无症状）： |
腿（痛，酸，重，麻木，肿，凉，热，软，无）： |
脉诊： |
其他未尽事项补充： |
| 诊断： |
初诊处方： |
