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浆细胞性乳腺炎如形成多发脓肿、多条窦道或瘘管及急、慢性炎性肿块并存的情况，称之为复杂难治性浆细胞性乳腺炎，被喻为“烂苹果”、“地道战”。其病情复杂，余毒难清，缠绵不愈或反复复发，易被称为“顽疾”，临床治疗颇为棘手，患者十分痛苦，且长期迁延不愈。 治疗难点：脓肿破溃或切开引流后形成瘘管，经引流换药治疗，可获得假性愈合，但易反复。由于乳管切除术或乳腺区段切除术致乳房外形改变较大，容易复发，而单纯乳房切除术则创伤过大，给患者造成较大的生理和心理负担，病人多难以接受。使用抗生素治疗后疗效并不显著，反易形成“僵块”，往往更难根治。 采用中医外治与内治相结合的方法综合治疗复杂难治性浆细胞性乳腺炎，取得显著疗效。本着“驱邪不伤正，祛腐可生新”的治疗原则，以火针洞式烙口排脓加祛腐提脓药捻引流为主，在后续换药治疗中，根据局部病灶的不同临床特点辅以搔刮、捻腐、冲洗、药线拖线、垫棉绷缚及中药敷贴等外治，同时配合内服托毒消痈，益气和营之中药。优点：创伤小，出血少，乳房外形改变小，疗程短，疗效确切，复发少。 火针烙口位置选择，以B超图像为参考标准，选取脓肿最低垂位进针。因该病患者多个脓腔并存，应选取最主要的脓腔，同时选择的引流口尽可能地兼顾到周围脓腔的引流。穿刺后可先用银质球头探针探查脓腔深度和范围，以及窦道或管道间的关系，穿刺当天探针导引放置自制提脓药捻于主要的脓腔或管道引流。第二天换药时用探针探查脓腔、窦道或管道间的关系后，尽可能向不同方向打开的脓腔、窦道或瘘管，插入多条祛腐提脓药捻。采用刮匙搔刮，棉捻多次捻除，彻底清除脓腔、窦道或瘘管的坏死组织。腐肉未净时，应适时用刮匙轻刮瘘管，以助祛腐生新。瘘管与乳头相通者辅以拖线疗法。 待腐脱新生时，则辅以垫棉绷缚法。棉垫或蝶形纱块加压时，对于管道较长、大于5cm者，应从上向下逐步加压，疮口暂保持开放，以防若有残留瘀血时确保排毒通畅，并防止疮口浅表部组织过早粘连而致愈合不良。若脓腔及管道内无水肿肉芽、无坏死筋膜、无瘀血，且疮面肉芽红活，B超探查无异常回声，血常规无异常时，可予收口。 注意事项：1.火针穿刺点的选择应尽可能地避开乳晕，切忌在乳晕取穿刺点。2.提脓条严禁接触皮肤及乳头、乳晕。瘘管与乳头相通者应采用药线拖线疗法，以免损伤乳头。3.若窦道或瘘管内有水肿肉芽、坏死筋膜、瘀血，管道硬而无痛，不出血，可谓之“阴性管道”，不可收口，应继续用刮匙刮除坏死组织，至管道内无水肿肉芽、无坏死筋膜、无瘀血，且管道内肉芽红活，触之则痛，血色鲜红的“阳性管道”时，同时行B超探查无异常回声、血常规无异常，方可收口。临床中常见部分呈阳性、部分呈阴性的“半阴半阳性管道”，亦不可收口，祛腐换药至全部成“阳性管道”后方可收口。4.皮瓣内卷、皮肤瘀黑、皮肤水肿增厚、疮面苍白、脓液清稀、无疼痛者为“阴性皮瓣”，不宜收口，应用刮匙刮除疮口皮肤水肿肉芽等坏死组织，使之成为疮面红活，皮瓣薄而红润、血色鲜红的“阳性皮瓣”后，方可收口。 复杂难治性浆细胞性乳腺炎，治疗以外治为主，内治为辅。 祛腐引流期间内治以“托毒消痈”为法。基本方药：穿山甲10g（先煎），皂刺30g，蒲公英15g，桔梗10g，丝瓜络10g，漏芦10g，郁金10g，青皮15g，王不留行15g，全瓜篓20g，牛蒡子15g，浙贝15g。 加减：便秘者，加川朴15g，枳实15g，莱菔子15g；肿块较韧硬者，加莪术15g，生牡蛎30g(先煎)，僵蚕10g，全蝎5g；口渴者，加芦根15g，天花粉15g。 收口期间内治总以“健脾益气和营”为法：脾胃虚弱证，参苓白术散加减；脾虚湿困证，香砂六君汤或平胃散加减；脾虚湿浊中阻证，四君子汤合三仁汤加减等；脾虚湿热内蕴证，四君子汤合茵陈蒿汤加减。 体会：通过上述中医外治与内治相结合的综合治疗方法，绝大多数复杂难治性浆细胞性乳腺炎患者可以治愈，但在临床实践中，由于个体差异，有些患者特别害怕疼痛，难以坚持频繁的祛腐清创治疗，故采用麻醉镇痛下一次性清除病灶的手术方法，是一种无奈的选择。手术清除法的优点是减轻疼痛、缩短病程，缺点是可能导致乳房外形变化、手术瘢痕、麻醉和手术有一定的风险、治疗费用较高。手术治疗的原则是必须完整充分地切除病灶，特别是必须清除乳晕下大导管内的病灶，否则极易复发。我科自2004年以来采用病灶广泛切除术加乳房腺体整形术治疗浆细胞性乳腺炎，既解决了复发的难题，又保证了一定的乳房外形，取得一些的宝贵经验，介绍如下：1.要把握好手术时机，如局部无明显炎症表现，肿物相对局限，创面渗液较少，乳头无明显溢乳，则可以手术；若慢性炎症急性发作期，局部皮肤潮红，皮温较高，创面有较多脓液渗出，或者哺乳期挤压乳房溢乳明显者，均不宜手术。处理方法是局部用提脓条引流，外敷金黄散、土黄连液，配合托里消脓中药汤剂；有溢乳者先予以回乳，临床中常用山楂60g，麦芽60g，谷芽60g煎服，必要时服用溴隐停片2.5mg，每日1次。2.术前B超定位，标记病灶的范围和位置。术中切除范围一定要达到正常腺体组织，沿脓腔周围0．5cm～1．0cm正常腺体切除，若有坏死、化脓组织残留，必为复发隐患。乳头后方主导管若有粉刺样分泌物，亦需一并切除；3.乳房整形：利用切缘周围正常腺体，带蒂转移缝合以填充缺损，带蒂转移腺体组织需保证充足血供，对伴有乳头凹陷患者一并以荷包缝合矫正乳头内陷；4.放置引流必不可少，因手术切除范围大，加之使用电刀部分脂肪液化，术后渗液较多，若无引流，则渗液由伤口流出，导致伤口不愈。5.术中止血要彻底：因慢性炎症组织质地脆，血运丰富，创面渗血多，切割组织时电刀要调至“混切”模式，一般切割至正常腺体时，创面渗血减少，出血点用电凝止血。 |
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