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我是从1968年开始研治此病的，到1975年的10月，我统计过325例，当时山西省大学工委学校要搞展览,省里派人前来从我统计的 325 例中走访了190 例。这 190 例中,痊愈的和基本痊愈的(已能参加体力劳动)163例,好转的19例,无效的8例,痊愈的和有效的占 90%。从1968年到现在(1983年)的15年里,我业余收治的脉管炎患者(只有记录的)有三千多人次,现在每天诊治的病例中仍有 2~3例是脉管炎患者。 血栓闭塞性脉管炎是西医名称,中医叫“脱疽”“脱骨疽”,是从其结果命名的,是指其病情严重会致骨节脱落,民间叫“跌骨疔”。此病《黄帝内经》里就有记载,但是没有提出治法来。《内经》曰:“发于足趾,名曰脱,其状赤黑。死,不治。”明·薛己《立斋外科发挥》云:“谓疔生于足趾,或足溃而自脱,故名脱疽。” 从古代的记载来看,此病预后不良。现代医学认为此病属变态反应性病变,是血管退行性变而血栓形成,亦认为预后不良,轻者行腰交感神经切除术,重者截肢,有的还需远端截肢。 我曾遇到 20 余例截肢后又出现了溃烂现象的脉管炎患者。1971 年有位脉管炎患者叫李某，在市某医院住院治疗。有一天，他坐着小车来我家找我诊治,因双腿已截肢行动不便,是由别人背来的。患者已截肢4年余,右腿截至大腿根部,左腿截至膝盖上部。患者自述:一年前,双侧下肢截肢的部位又发生了溃烂,并伴有剧烈疼痛。于北京铁路总院进行检查,发现腹腔动脉血栓已形成。在这种情况下,我通过辨证,处以方药。患者来诊了 3、4 次,共服药 30,40付后,溃脓处愈合了,疼痛消失了,精神也明显好转。当患者痊愈后来我家时,两眼含着泪说:“门大夫,我要是早来找您的话,我的两条腿可能就保住了。”我问他:“你是什么时间截的肢?”他说:“1966 年。”我就安慰他说:“那你就不要后悔了。我那个时候还没有正式研究此病，那时我也没有什么好的办法，通常也是用四妙勇安汤、独活寄生汤等方,可能会使病情加重。我是 1968年才开始对此病进行研究,摸索出一条以'温经通络为主,活血化瘀为辅,补养气血为副’的道路来。” 有些人怀疑说:“哪里有那么多脉管炎?”我把自己记载的病例进行了统计,患者是来自 27、28个省市的,远者沈阳、佳木斯、福建、上海,近者雁北各县,当然多数还是雁北各县的,因为雁北为高寒地区,脉管炎多发易发。 通过对此病的研究,我认为“寒凝血滞”是本病的本质性因素。血遇温则行,遇寒则凝,故寒凝而血滞,滞者,不通也,不通则痛。中医有“寒者热之”的治法,所以我就用“温经通阳”的方法,大胆地用上“乌头桂枝汤”,然后接着就是“活血化瘀”,这样就逐渐使患者的疼痛消失,坏疽愈合。总之,可以概括为“先温后通”的治疗方法。当然,对于湿热蕴毒型的脉管炎患者,则需用四妙勇安汤清热解毒,气虚者还要加黄芪。 (一)辨证分型 根据脉管炎的病情、病机,我将此病大致上归纳为四个类型:①寒凝血滞型;②气血瘀阻型;③阳虚毒陷型;④阴虚化热型(包括湿热蕴毒型)。 (二)分型论治 1. 寒凝血滞型 此型患者素体肾阳虚,而且常在阴冷的地域工作或久立作业(如矿工、转工、钳工),下部受寒而发病。症状表现为:趾(指)端怕冷,温度降低,夜间疼痛加剧,局部皮肤青紫,有的局部溃烂、坏死。根据“寒则凝,热则化”和“通不痛，痛不通”的经验总结,我们认为:疼痛是不通造成的,不通是由于寒凝造成的。我们把“疼痛”和“不通”这对矛盾相比较,“不通”是矛盾的主要方面。要想解决“疼痛”,必须把“不通”变成“通”,我们欲达到“通”,就得把“寒凝”转为“热化”。医生就是转化矛盾的,于是本着中医“寒者热之”的原则,我制定了“温经通脉”的治疗法则,这样才能解决“寒凝血滞”这个问题。此型患者,占我所治全部脉管炎患者的 70%以上。此型常用的方剂为: (1)乌头桂枝汤:此方是治疗的当头炮、先锋。用于肢冷严重,疼痛剧烈的患者。处方:川乌片10g,生白芍10g,桂枝10g,炙甘草6g,生姜3片,红枣4枚,蜂蜜20g,水煎饭前服。注:蜂蜜不能小于 15g,也可用到30g,与其他药同煎,否则制约不了川乌的毒性。 (2)附子汤:此方用于四肢皆冷,下肢较甚,疼痛较上方缓和的患者。处方:制附子10g,白术12g,生白芍12g,茯苓12g,党参15g,水煎饭前服。 (3)当归四逆汤:此方用于四肢皆冷,偏于上肢冷的患者。处方:当归15g。生白芍9g,桂枝9~12g,炙甘草6g,通草6~9g,细辛3~9g,红枣4枚,水煎饭前服。 (4)温脾汤:此外,对于单纯下肢冷较甚,而且局部紫红,疼痛一般,痛势不剧的患者,我还用许叔微的《本事》温脾汤。 按：《温脾汤》： 厚朴（去粗皮，姜制） 干姜（炮） 甘草 桂心（去皮，不见火） 附子（生，去皮脐，各半两） 大黄（生，四钱，碎切，汤一盏渍半日，搦去滓，煎汤时，和滓下）上细锉，水二升半，煎八合后，下大黄汁再煎六合，服，自夜至晓令尽，不快，食前更以干姜丸佐之。 治痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻，休作无时，服诸热药不效，宜先取去，然后调治易瘥，不可畏虚以养病也。 2.气血瘀阻型 此型是由于寒凝血滞日久,虽然经过了一段时间的温经通脉治疗,温度有所回升,疼痛亦减轻或消失,但气血还有瘀滞的现象。表现为:局部皮肤颜色青紫或暗红,或有红斑,或有索条,这些就是西医称作本病合并的“静脉炎”还伴有患肢麻木,及轻度的憋胀疼痛感,这是由于寒凝有所缓解,阳气亦有所恢复,但瘀象没有缓解。总而言之,是血液回流不畅了。 中医也清楚动脉出、静脉入，西医所谓离心、向心,其道理是一致的。此期如不及时治疗,也会出现溃疡,甚至出现坏死。古人云:“流水不腐,户枢不蠹。”因此我们在治疗上应考虑怎样使其血液流通。因为气为血之帅,气行则血行,欲使其血液流通,就得“行气”。经过“温经通脉”后,随着矛盾的转化,我们的治则相应地也要转化,此时应“活血化瘀”,使其血流通畅,就解决了气滞血瘀的问题。此型常用的方剂为: (1)身痛逐瘀汤加减:此方用于趾(指)端已经转温,但皮色仍然青紫,有酸麻胀憋感，剧痛已不明显，足背动脉也能触及的患者。处方:当归10g,川芎6g,桃仁9g,红花9g,秦艽9g,独活9g,地龙10g,没药10g,五灵脂9g,川牛膝9g,香附9g,炙甘草6g,水煎饭前服。气虚者加黄芪30g,局部有灼热感者加苍术 9g,黄柏9g。 (2)活络效灵汤加味:此方适用于瘀色严重,成斑成条,触之发硬,有轻度疼痛,也就是“脉管炎合并游走性静脉炎”。处方:丹参30g,当归24g,乳香9g,没药9g,桃仁9g,红花9g,炮山甲9g,莪术3g,水煎饭前服,入黄酒为引。 (3)自拟活化汤:处方:当归30g,丹参30g,鸡血藤30g,地龙12g,土鳖虫6g(研末冲服),桃仁10g,红花10g,山甲珠10g,水蛭6g,黄芪30g,桂枝12g。水煎饭前服,入黄酒为引。 3. 阳虚毒陷型 此型是由于患者平素肾阳虚,加上病程日久致气血虚弱,以致影响肾阳，使肾阳更为虚弱,有的形成“干性坏疽”(局部黑干枯萎),有的形成“湿性坏疽”(局部有色黑灰的破口,常流清水),有的骨质都受到了破坏,合并了骨髓炎,也就是西医的“寒性脓疡”,中医称之为“阴疽”。此型日久不能愈合,应补肾扶阳解毒,常用的方剂是“阳和汤”,处方:熟地30g,鹿角胶(另化)12g,桂枝3g,白芥子3g,麻黄3g,干姜3g,炙甘草6g,水煎饭前服,人黄酒为引。 4.阴虚化热型(包括湿热蕴毒型) 此方用于病情较重,病程缠绵日久,体质偏于阴虚,而又化热的患者,或者是刚患病不久,患肢出现了溃疡而又感染了,以至于湿热结毒,表现为局部皮色发红,脓液较稠黄,气味腥臭,局部有热感。局部是阳性溃疡,应养阴清热解毒,此时应用“四妙勇安汤”加味,处方:银花 90g,元参30g,当归15g,生甘草9g,薏苡仁30g，炙龟甲 12g，乳香 9g，水煎饭前温服。 (三)诊断和鉴别诊断 1. 诊断标准 (1)患肢怕凉、麻木、疼痛,夜间加重,有间歇性跛行。 (2)患肢温度降低,颜色紫暗,足背动脉搏动减弱或消失。 (3)抬腿垂足试验(白格氏试验)阳性。又叫抬举试验,即举足时患足苍白,说明血流不畅;垂足时患足紫红,说明血液回流不畅。 (4)有的晚期患者有干性或湿性坏疽,有的患肢溃破处久不愈合形成寒性溃疡,有的出现继发感染。 以上四条具备其中三条,方可诊断为脉管炎。 2. 疗效标准 (1)痊愈或基本痊愈:①患肢疼痛消失;②患肢温度恢复正常或接近正常，足背动脉可触及,溃疡愈合;③能做一般的劳动、工作。 (2)有显著疗效,好转:①疼痛消失或明显减轻,遇劳,遇冷或行走较多则患肢不适:2患肢温度有所回升,溃疡面缩小,颜色红润,触及足背动脉搏动不明显;③能参加轻度的体力劳动， (3)无效:患者经服 80~100剂汤药后,症状和体征没有明显的改善。 3. 鉴别诊断 (1)末梢神经炎:①末梢神经炎疼痛是对称的;②一般没有创面溃疡,更没有趾(指)节脱落现象;③有些是药源性的,如服用呋喃类药物,呋喃唑酮(痢特灵)、呋喃西林等导致的末梢神经炎:④白格氏试验(一). (2)肢端动脉痉挛症(雷诺氏病):①疼痛为阵发性,疼痛无规律(无时间特殊性);②遇冷、热均能引起疼痛(脉管炎遇热痛减,遇冷痛剧);③疼痛的时间较短;④女多于男,上肢多于下肢;⑤无溃疡形成。 本文节选自《门纯德中医临证要录》 文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！ |
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