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中医医案/医话/学中医学临床的参考文章
治四弯风（肘窝、腘窝处湿疹） 一、四弯风的特点 这么多年我治过很多四弯风了。 一开始的时候我并不能认识这个病，会陷入一种困境——以为是普通湿疹。 普通湿疹，病因看起来相对好找。 无非就是着了湿邪或吃了含湿重的东西，治起来有两大路： 一种是从肝经湿热治，如龙胆泻肝汤； 一种是从脾胃寒湿杂合湿热一起治，如胃苓汤。 可是到了四弯风，不，主流医学叫特应性皮炎或异位性皮炎。 这个皮炎，跟普通湿疹有点不同。但特应性皮炎被包含在“湿疹”里面，它还是湿疹，只不过是特殊的。 中医与之对应的病名除了“四弯风”，还有“湿疮”。 它有以下特点： 一是从小就得，病程看起来就很久； 二是有家族过敏史，如过敏性鼻炎、哮喘、皮炎； 三是可能伴有外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE、过敏原特异性IgE等检测结果数值异常； 四是对某一类食物有明确的过敏反应，如鸡蛋、牛奶或牛羊肉； 五是治好了也会因为体质倾向的关系容易反复。 关于湿疹，以下部分是主流医学的认知： 严格意义上讲，“湿疹”其实指的就是特应性皮炎这一独立皮肤问题，“特应症”这个词是指包括湿疹、哮喘和变态反应性鼻炎在内的一组疾病的描述，所以部分特应性皮炎的孩子会同时有鼻炎或哮喘，父亲或母亲也可能有类似症状，有一定的遗传概率。 它最主要的发病机制是皮肤屏障功能受损，并非一定与“过敏”有关。 特应性皮炎通常会反复发作，大多数随年龄增长发作频率减低、严重程度也降低。 从中医的角度看，主要还是母体带过来的湿热（包含父体精气中杂含了湿热毒），以及婴儿自身受父母影响而变化的体质，两种因素叠加形成病机。 所以为啥从小就有？ 按照中医的说法，湿热是娘胎里带来的，或者吃母乳造成的，而西医讲遗传，听着好听一点，中医讲胎毒，听着就有点“伤妈”。 不过，不要内疚，不要悔恨，我不喜欢负能量，遇到问题想办法解决问题，而不是去哭哭啼啼。 有早知，就冇（mǎo ）乞衣（粤语，如果有早知的话，这世上就没有乞丐了）。 对于已成的事实就积极去面对。特应性皮炎涉及先天因素，又涉及湿热毒，还涉及久病兼虚，所以，往往是虚实夹杂，缠绵入络，治起来尤其难。 在人不同的年龄阶段，特应性皮炎有不同的特点。 一岁以内的孩子，头面部湿疹多，皮损（红斑、丘疹、丘疱疹、糜烂、渗出、结痂）慢慢蔓延到躯干四肢。 到了儿童期以面部颈部、肘窝腘窝湿疹为主，有的人会发展到手腕、手背、指缝，小腿伸侧、脚背，皮损开始干燥肥厚，苔藓样变，跟老人皮似的。 到了青春期，颈前、肘窝腘窝湿疹为主，这也就知道为什么被叫作四弯风了，四个弯都痒啊。 当然了，肯定不会只有这四个弯，其实全身躯干哪都能出现湿疹，像处屁股底下的承扶穴这里也会出现。 皮损干燥肥厚，掉皮屑，如果痒的话，容易挠出血痂。我还没治过老年人的湿疹。 二、普通湿疹和特应性皮炎的治法 湿疹的患者，追溯一下病史，都差不多。 治疗的思路，你按湿疹来治也差不多，像婴儿满头满脸糜烂，渗出结痂的，我治疗过很多。如果是普通湿疹，治起来很快就好。 要是特应性皮炎治疗起来效果并不理想——特应性皮炎看起来治好了，结果又复发了。 这个病会不断地反复。 很多时候，本来患者吃着药好好的，中间不知道哪个环节出了问题，又给全身重新发一遍。 有些患者的湿疹呈季节性，每年某个时期发一次。很多湿疹患者就这样发到老。 这个病好不好治？ 要从多个角度看，我认为最主要是看患者的胎毒深不深。 胎毒浅的治得快，深的治得久。治皮肤病，事关瘙痒，而痒为泄风，所以治皮就要治风，而治风常常要先治血，血行风自灭。 要看这个风是怎么来的。 是血虚生的风？ 是血热生的风？ 是阴虚生的风？ 种种不同。 几年前，我治疗了一个小男孩，他患湿疹三四年了，以四弯的皮损为主。 他之前是在其他医生那里治的，但是没有治好。最后用一种药膏给控制了，但是不擦就不行。后来找我治疗。 我以当归拈痛汤加减，共五诊，总计开了三十五剂药。吃完药物以后，他皮损消失。 第二年，他再发唇炎，我看还是特应性皮炎，只是表现的部位不同而已。我又以此方加减四诊而愈。到了这一年快入夏的时候，未再发作。 但有一个小男生一入夏湿疹就发作，还伴有鼻炎，不愿意服药，以我开的洗剂控制为主，难以断根。 还有个小姑娘患湿疹，小学时在我这治疗的。她以大腿后侧皮损为主，渗水，裤子常湿。我几年前给她用甘露消毒丹治愈。 时隔四年，她上初中了，去年再次发作，皮损仍在原处，且躯干亦发，吃前方无效，后改用当归拈痛汤，皮损逐渐缩小至铜钱大小，一直不消。 我思前想后，想是胃阴不足兼湿热，以沙参麦冬汤合桃红四物汤加味治疗而愈。 这个小姑娘后面又犯忌——吃了螺蛳粉再发，再以前方治疗而愈。 有个小男生以手背及指缝干裂并渗水、瘙痒为主，像老人手。他胃动力差，大便偏稀软，是脾虚型。 我以归脾汤养血润肤，吃了一个多月才见了一点效，但是大方向是没有问题的，继续坚持，手指皮肤恢复。 还有一个小女生也是四弯风，但同时得过心肌炎，每日早搏一万六七千次，治疗近两年，恢复正常，同时四弯风也恢复正常。 我用的方子，不过是沙参麦冬汤加味而已，因为她有明显的剥苔。 我也曾用祛风地黄丸、三甲复脉合二至丸等方子来治，但最后，仍是以养胃阴的方子收尾。 治这类皮炎，主要看皮损和兼证。 1．皮损 如果是以丘疹或丘疱疹渗水糜烂这种为主的，就是处于湿热较重为主的时期，应该以清热祛湿为主，用甘露消毒丹就是非常适合的。 如果症状是以肥厚干燥苔藓样为主，我个人认为以当归拈痛汤为主，且要调整好本方内的养血药的比例。 2．兼证 兼证是娘胎带来的湿毒，涉及先天，多关肾气，明显舌剥苔有裂纹，又有发育迟缓，就可能有先天的肾阴不足，可以考虑祛风地黄丸。 要是患者平素胃阴不足，表现出胃口过度旺盛，爱吃肉，盗汗，大便干硬，应要先养胃阴的同时清胃火，如用沙参麦冬汤合竹叶石膏汤，或甘露饮等。 若是患者血虚，面色少华，心悸健忘的，可以用地黄饮子或桃红四物汤之类。 若是患者气虚，少气懒言，好静不好动，动则喊累，腹胀大便不成形的，可以用升阳益胃汤或归脾汤等。 上面讲的只是我个人的一点经验。根据病症的不同，还有其他的方子可以考虑，如消风散、防风通圣丸、温清汤之类的， 甚至我常用的自己拟的荆防芷三地双丹芍茜（荆芥、防风、白芷、赤芍、生地、地榆、地骨皮、桑白皮、槐花、牡丹皮、丹参、茜草、鸡血藤、侧柏叶）。 这个特应性皮炎是先天带来的，病因深伏于奇经八脉之中，极深，且浓郁，像沉香手串一样，几十年了，那味儿还那样，很难断根。 一定要透邪气，深入骨髓地透，仅仅吃药不好使，还要结合针灸和拔罐，关键要常年坚持，以让邪气更好地透发。 比如针灸尺泽、阴陵泉、血海、曲池、大椎，另加耳穴中的风溪耳穴。 比如拔罐神阙。比如杠板归、金银花煮水洗澡，一周一次。 长期坚持治疗，争取早日把深伏的胎毒给拔除。
三、当归拈痛汤 在这里我重点讲讲当归拈痛汤这个方子，我以前只会拿来治疗痛症，像刘渡舟前辈专门介绍过此方治痛，所以我从来没往可以治疗皮肤病方面想。 大概是2015年，我上海的一位医生同行，给我分享过这个方子治湿疹的经验后，我就下功夫去拆解此方： 当归——养血，治风先治血，血行风自灭； 党参、白术、炙甘草——健脾，久病之人多有脾虚，健脾会补肺，而肺主皮毛，可以加速皮肤的修复； 知母——养阴； 绵茵陈、泽泻、猪苓——利水渗湿； 升麻、葛根——入胃经，且有升提作用，可透发胃经伏热； 羌活、防风——祛表皮之风； 苦参、黄芩、苍术——若是把苦参和黄芩换成了黄柏，那与苍术就组成了治湿热的名方二妙丸了，但是为什么要用苦参呢？一定有其奥妙的地方，我一时还不能参透，但肯定是入血分。 本方共十五味药，气血同调，祛湿的同时兼顾阴气，透发深伏的热气，又祛表面的风，同时入血分搜剔湿热。 我始终认为四弯风这个程度都已入了血分，所以用本方是没有错的（当然也不排除我的理解有误）。 只是用了苦参这个方子就非常难喝，所以我一定要放10克甜叶菊来矫正苦味，要不然没有几个人能坚持喝下去。 而且我认为可以再加黄芪，黄芪走表，与当归组成补血汤，有加速修复的作用。 可是每个人，都不可能有完全相同的症状，可能还有其他的一些兼证，就需要加相应的药物： 如食积加焦三仙； 如阴虚重者可加玉竹、麦冬与生地； 如血热重者可以另加丹皮、栀子与茜草； 如脾虚重的可加重白术用量。 总之，因人而异。 自从我认真去拆解了这个方子后，我治皮肤病的疗效就提高了一大截。 虽然我重点讲了当归拈痛汤，但不代表这个方子包治百病啊！我讲的是思路，不是套路。 到最后，分享一下我个人治疗皮肤湿热证的经验方（未拟方名）： 荆芥6克，防风6克，白芷3克（此三味药透表，有风药能胜湿）； 生地10克，赤芍10克，丹皮10克（此三味药，为犀角地黄汤去犀角，有时也用紫草6克代犀角加入方中）； 地骨皮10克（养阴透热）； 丹参10克，茜草10克（凉血活血）； 地榆10克，槐花10克（祛阳明经血分湿热）。 以上十一味药，是我治疗皮肤病（无论何种皮肤病）的常用方，只要皮表有湿热，表现内红肿热，即可应用，可以先服两三剂观察，在初服第一二天时，可能会有皮肤瘙痒加重的情况出现，这仍属于湿退热出的现象，再继续服用，就可以慢慢缓解。 若连续服用一周不见减轻，多半是不对症，应该停用，再继续辨证论治，调整方向。 |
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