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·心脑血管病防治2021年4月第21卷第2期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,April 2021,Vol.21,No.2
规范
血脂异常基层健康管理规范
浙江省预防医学会心脑血管病预防与控制专业委员会
浙江省预防医学会慢性病预防与控制专业委员会
DOI:10.3969/j.issn.1009-816x.2021.02.001
通讯作者：俞蔚，浙江医院 浙江省心脑血管病防治研究中心，
Email：yuweipost@163.com；严静，浙江医院 浙江省心脑血管病
防治研究中心，Email：zjicu@vip.163.com
血脂异常是临床常见的慢性病，是动脉粥样硬化
性心血管病（arteriosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）
的独立危险因素之一。基层血脂异常健康管理能有效
控制心血管病危险因素，对降低心血管病发病率、死
亡率和致残率具有重要意义。但是，目前血脂异常的
知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平，成人血脂
异常防治指南实施相对复杂，在基层转化应用困难，
本规范综合基层高血压管理实践经验，参照《中国成
人血脂异常防治指南（2016年修订版）》，在《浙江省
血脂异常社区综合防治规范》试点实施基础上，经优
化整合，形成基层血脂异常健康管理规范，用于个体
血脂异常健康管理服务。
1? 概要
1.1 范围 本规范规定了血脂异常健康管理的术语
和定义、管理流程、管理内容、随访管理和效果评价。
本规范适用于基层医疗卫生服务机构、健康体检机构、
健康管理相关基层单位等对个体开展血脂异常的健康
管理服务。
1.2 规范性引用文件及指南 （1）中国成人血脂异
常防治指南（2016年修订版）；（2）血脂异常基层诊
疗指南（2019年）；（3）血脂异常基层合理用药指南
（2021年）；（4）中国心血管病风险评估和管理指南；
（5）中国居民膳食指南（2016年）；（6）中国成人身
体活动指南；（7）临床营养操作规程（2016年）；（8）
浙江省高血压社区综合防治工作规范（2016年）；（9）
浙江省糖尿病社区综合防治工作规范（2016年）。
1.3 术语与定义
1.3.1 血脂异常 （1）在未服用调脂药物情况下，血
清总胆固醇（total cholesterol, TC）、低密度脂蛋白胆固
醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）或甘油
三酯（triglyceride, TG）升高的患者，即符合下列一项
或以上者：TC ≥ 6.2 mmol/L；LDL-C ≥ 3.4 mmol/L；
TG ≥ 2.3 mmol/L；(2)既往有血脂异常史，目前正在
服用调脂药物的患者。
1.3.2 血脂异常高危个体 既往无血脂异常疾病史，
LDL-C 2.6 ~ 3.39 mmol/L，同时合并有高血压或/和糖
尿病或/和心脑血管疾病者。
1.3.3 一般个体 无血脂异常疾病史，未达到血脂异
常患者和高危个体判定标准者。
1.3.4 健康管理 基于个人健康信息对个体未来一定
时间内心血管病的发生风险进行评估。在风险评估的
基础上，针对生活方式和危险因素制定个体化干预和
行为校正计划并实施，提供必要的药物治疗指导，定
期进行跟踪和效果评估。同时，汇总和分析个体健康
管理信息，对血脂异常人群预防、治疗和管理提出建
议、指导和咨询。
1.3.5 个体心血管病风险评估 基于个人的健康信
息，采用血脂异常防治指南推荐方法评估个体在特定
时间内发生心血管病的可能性。
2? 血脂异常管理流程
血脂异常管理流程包括筛查、风险评估、确定控
制目标、干预治疗和分类随访五大内容，涵盖了基层
血脂异常管理的各个环节，通过基层和综合性医院的
双向转诊，实现个体血脂全流程管理，见图1。
3? 血脂异常管理内容
3.1 个人健康信息收集
3.1.1 基本信息 包括姓名、性别、身份证号、出生
年月、民族、婚姻状况、文化程度、职业、联系方式等。
3.1.2 健康信息 （1）既往病史：包括心脑血管疾病、
糖尿病、高血压、外周血管病、慢性肾病等主要疾病
的既往病史；（2）家族史：包括（外）祖父、（外）祖母、
父亲、母亲、兄弟/姐妹、子女等直系亲属的心血管
病相关疾病患病情况；（3）生活方式及行为危险因素：
包括膳食营养、身体活动、烟草使用、酒精使用、心
理因素、睡眠等情况；（4）体格测量：包括身高、体重、
腰围、心率、血压等指标；（5）临床辅助检查：包括
心电图、颈动脉超声等指标；（6）实验室检测指标：
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包括血常规、尿常规、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、
高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol,
HDL-C）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase, ALT）、
谷草转氨酶（aspartate aminotransferase, AST）、肌酸激酶
（creatine kinase, CK）、肌酐（serum creatinine, Cr）、尿素
氮（blood urea nitrogen, BUN)、尿酸（uric acid, UA）等。
3.2 风险评估 个体心血管病危险评估是血脂异常
治疗决策和控制目标确定的基础，依据ASCVD发病
危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策
略。在收集个人信息的基础上，对个人未来10年内
发生ASCVD的可能性进行预测。
个体心血管病危险评估原则上按《中国成人血脂
异常防治指南（2016年修订版）》推荐的ASCVD危
险评估流程，基层推荐采用心血管病危险分层简易评
估表，见表1。依据血脂水平、危险因素和患病状况，
将血脂异常患者分层为心血管病中低危患者、高危患
者或极高危患者。
3.3 干预与治疗
3.3.1 血脂异常控制目标 根据10年心血管病危
险分层确定，将LDL-C作为首要靶点，见表2。如
LDL-C基线较高不能达标者，LDL-C至少下降50%；
如LDL-C基线已达标的极高危者，LDL-C仍应继续
下降30%。因缺乏随机对照研究证据，对≥ 80岁高
龄老年人LDL-C靶目标不做特别推荐。
表 1?心血管病10年危险分层简易评估表
合并症和
危险因素个数
血清LDL-C分层（mmol/L）
<1.8 1.8~2.59 2.6~3.39 3.4~4.89 ≥ 4.9
无高血压和糖尿病低中危低中危低中危低中危高危
高血压
患者
合并0-1个
危险因素
低中危低中危低中危低中危高危
合并2个
危险因素
低中危低中危高危高危高危
合并3个
危险因素
低中危高危高危高危高危
糖尿病患者低中危高危高危高危高危
ASCVD
#
患者极高危极高危极高危极高危极高危
注：危险因素包括：①吸烟；②低HDL-C（HDL-C<1.0 mmol/L）；
③男性≥ 45岁或女性≥ 55岁。#ASCVD包括：①冠状动脉粥样
硬化性心脏病：急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建
术后、缺血性心肌病；②缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作；③
外周动脉粥样硬化病：症状性外周动脉粥样硬化病
表 2?不同心血管病危险分层患者的血脂控制目标
心血管病10年危险分层LDL-C控制目标
中低危<3.4 mmol/L
高危<2.6 mmol/L
极高危<1.8 mmol/L
3.3.2 非药物干预
3.3.2.1 干预原则 （1）非药物干预是治疗血脂异常
的基础，应终身进行，循序渐进，持之以恒；（2）所
有患者均应在开始药物治疗前首先应用非药物干预或
与药物治疗同时应用；（3）干预措施应具体化和个体
化，并与日常生活相结合；（4）针对各种不健康生活
方式进行综合干预。
3.3.2.2 干预内容 血脂异常患者和高危个体，无
论是否选择调脂药物治疗都必须坚持改善生活方式，
重点包括：（1）合理膳食：在满足每日必需营养需
要的基础上控制总能量，合理选择各类营养要素构
成比例。减少膳食脂肪摄入，每日摄入脂肪不应超
过总能量的20%~30%，胆固醇不超过300 mg，每
日烹调油少于30 g。高胆固醇血症者饱和脂肪酸摄
入量应小于总能量的7%，反式脂肪酸摄入量应小
于总能量的1%。每日摄入碳水化合物占总能量的
50%~65%，以谷类、薯类和全谷物为主，新鲜蔬菜每
日400~500 g，水果200~350 g左右，糖摄入不应超过
总能量的10%。血脂异常者食物建议见表3。（2）适
量运动：坚持规律的中等强度代谢运动。血脂异常
患者和高危个体应保持适当的运动，运动量和运动
形式可根据个体身体情况和喜好确定，注意量力而
行、循序渐进，以运动后第2天感觉精力充沛、无
不适感为宜。适宜进行快走、慢跑、骑自行车、游
泳、广播操、登山等有氧运动，运动强度达到中等
强度，运动频度一般每周5~7次，运动持续时间每
次或每日累计达到30 min及以上。对于心血管病危
险分层极高危者，开始运动前应先进行运动负荷试
验，充分评估运动安全性。（3）控制体重：超重或肥
胖者能量摄入应低于能量消耗，每日膳食总能量减少
300~500 kcal（1 kcal=4.186 kJ），改善饮食结构，增加
成人
管理
个体
基层
医疗
单位
转
回
综合性医院
一般
个体
筛查风险
评估
控制
目标
干预治疗
健康教育、健康促进
生活
方式
干预
生活
方式
干预
生活方式
干预+药
物治疗
达标
达标
达标
未达标
未达标
未达标
药物
治疗
3-6月
3-6月
必要时
药物治疗
一般人群管理
每2年随访
高危人群管
理每1年随访
常规管理每
6月随访
强化管理每
3月随访
2次未达标或出
现并发症等符
合转出条件者
转诊
低中危
患者
LDL-C
<3.4
LDL-C
<2.6
LDL-C
<1.8
高危
患者
极高危
患者
分类随访
高危
个体
血脂
异常
患者
图 1?血脂异常管理流程图（LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇，
单位：mmol/L）
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身体活动，每天至少消耗200 kcal热量，努力将体质
量指数（body mass index, BMI）控制在18.5~23.9 kg/m
2
的正常范围，同时腰围男性不超过90 cm，女性不超
过85 cm。（4）戒烟限酒：完全戒烟和有效避免吸入
二手烟，可降低心血管病风险，烟瘾小者可采取一次
性完全戒断法，烟瘾大者逐步减少吸烟量，戒断症状
明显的可用尼古丁替代疗法，不用零食代替烟草以免
引起血糖升高和超重肥胖。提倡限制饮酒，有长期过
量饮酒嗜好者应减少饮酒量，并选择低度酒，酒精依
赖者可借助药物治疗戒酒。
3.3.2.3 干预方法和步骤 （1）针对个体生活方式进
行评价，了解其行为改变状况、知识和态度，确定其
主要危险因素，提出生活方式干预建议；（2）制定个
体化目标和计划，培养血脂异常防治及自我管理的知
识和技能，提高参与度和依从性；（3）提供支持性工
具和咨询指导，通过门诊、电话、入户、线上管理等
形式进行随访和评估。
3.3.3 药物治疗
3.3.3.1 治疗原则 根据个体心血管病危险程度，决
定是否启动药物调脂治疗。（1）将降低LDL-C水平
作为首要干预靶点，调脂治疗目标值根据心血管病危
险分层设定；（2）首选他汀类药物；（3）治疗过程中
注意监测血脂和药物不良反应。初始药物治疗过程
1~2个月复查，血脂未达标且无不良反应，每3~6个
月复查，治疗达标且无不良反应，每6~12个月复查。
3.3.3.2 调脂药物的种类 调脂药物主要有六大类，
即他汀类、贝特类、胆固醇吸收抑制剂、烟酸、高纯
度鱼油制剂和其他调脂药，以他汀类和贝特类为主要
调脂药物。每一类药物有各自的作用特点，基层医生
应掌握常用调脂药的适应证、常用剂量和常见不良反
应，根据具体情况选择合适的药物，见表4。
3.3.3.3 调脂药物选择 优先考虑LDL-C达标，兼顾
TC和TG。首选他汀类药物进行调脂治疗。要根据个
体状况、合并用药、肝肾功能、10年心血管病风险、
调脂强度等情况综合确定。（1）他汀类药物推荐用于
所有ASCVD二级预防治疗；（2）推荐起始采用中等
强度他汀，如不达标，可改用高强度他汀剂量或是联
合其他作用机制的降胆固醇药物治疗，如依折麦布或
PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗）等；（3）中等强度
他汀类药物降低LDL-C 30%~50%，推荐药物及剂量：
阿托伐他汀10~20 mg（1次/d），或瑞舒伐他汀5~10
mg （1次/d），或辛伐他汀20~40 mg（1次/d），或普
伐他汀40~80 mg（1次/d），或洛伐他汀40~80 mg（1
次/d），或氟伐他汀40 mg（2次/d），或匹伐他汀2~4
mg（1次/d）；高强度他汀类药物降低LDL-C ≥ 50%，
推荐药物及剂量：阿托伐他汀40~80 mg（1次/d），
或瑞舒伐他汀20~40 mg（1次/d）。（4）他汀药物治
疗期间需监测安全性。治疗前需评估ALT、AST和
CK水平；初始药物治疗后1~2个月监测ALT、AST、
CK，治疗期间如ALT或AST超过3倍正常值上限，
表 3?血脂异常者食物种类及数量建议
食物类别重量选择品种建议避免或减少摄入品种食物交换份等值量
粮谷类250 g
米、面、杂粮、杂豆、
红薯、玉米
油饼、油条、烧饼等加油制作的面食、炸薯片；
植物奶油蛋糕、饼干、起酥等加油或加糖制作的点心
25 g粮食相当于：30 g面条、40 g
馒头、50~75 g米饭、100 g红薯、
土豆、芋头、山药、200 g鲜玉米
肉类75 g瘦肉、海参、鱼、虾
动物内脏、鱼子、蟹黄、虾子、带皮部位的肉、肥肉、
加工的熟肉制品（香肠、肉松、肉肠）、各种油炸的肉食
50 g瘦肉相当于：80 g鱼、虾、
排骨、90 g鸡腿
蛋类50 g禽蛋蛋黄（每周不超过3个）50 g蛋类相当于：1个蛋壳鸡蛋
乳类250 g
低脂或脱脂的牛奶、
原味酸奶
全脂奶、奶酪、奶油
250 g牛奶相当于：40 g奶粉、
25 g奶酪
大豆类40 g各种大豆、非油炸豆制品油炸豆制品
40 g大豆相当于：100 g豆制品、
200 g豆腐、800 g豆浆
蔬菜500 g新鲜蔬菜
水果200 g新鲜水果加工果汁、含糖果汁饮料
烹调油25 g
花生油、豆油、葵花籽油、
玉米油、低芥酸菜籽油、
橄榄油、茶油等
猪油、牛油、羊油、奶油、黄油、棕榈油、椰子油等
食盐5 g咸菜、盐腌食品、各种酱料
其他白糖、红糖、糖果、冰淇淋、巧克力、含糖饮料
注：1.每日膳食总热量约1 700kcal；2.重量为扣除皮、壳、核、骨头、刺等不可食用部分后的生重
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表 4?常用调脂药物的适应证、禁忌证和不良反应
推荐剂量适应证禁忌证不良反应
他汀类
阿托伐他汀10~20mg/d
高胆固醇血症；混合型高脂
血症；ASCVD患者
胆汁郁积；活动性肝病、失代偿性
肝硬化，及不明原因持续性肝功能
异常者；妊娠期和哺乳期
肝脏转氨酶升高；肌痛、
肌炎、横纹肌溶解；头
痛、失眠、抑郁；消化
不良、腹泻、腹痛、恶
心等消化道症状
瑞舒伐他汀5~10mg/d
辛伐他汀20~40mg/d
普伐他汀40mg/d
氟伐他汀80mg/d
血脂康1.2g/d
贝特类
非诺贝特0.2~0.3g/d
高甘油三酯血症；低高密度
脂蛋白血症；以甘油三酯升高
为主的混合型高脂血症
活动性肝病，包括原发性胆汁性肝
硬化，及不明原因持续性肝功能异
常者；胆囊疾病；严重肾功能受损，
包括透析患者；妊娠期和哺乳期
肝脏转氨酶升高；肌病；
肾毒性
苯扎贝特0.6~1.2g/d
吉非贝齐1.2g/d
烟酸类
烟酸缓释片1~2g/d
高甘油三酯血症；低高密度
脂蛋白血症；以甘油三酯升高
为主的混合型高脂血症
严重肝病；严重痛风；溃疡病
颜面潮红；肝脏损害；
高血糖；高尿酸血症；
上消化道不适
胆固醇吸收抑制剂
依折麦布10mg/d
高胆固醇血症；混合型高脂
血症可与他汀类联用
妊娠期和哺乳期
头痛；恶心等消化道症
状
高纯度鱼油制剂
n-3脂肪酸1.5~3.0g/d
高甘油三酯血症；混合性高脂
蛋白血症
鱼油过敏；出血性疾病慎用；I型
高脂蛋白血症、严重糖尿病和肥胖
患者不推荐
消化道症状；轻度转氨
酶升高；轻度肌酸激酶
升高；出血倾向
其他
依洛尤单抗
（PCSK9抑制剂）
420mg皮下注射，
1次/月
成人或 12 岁以上青少年的纯
合子型家族性高胆固醇血症；
成人ASCVD患者
对本药物有严重过敏反应史
过敏反应、局部注射部
位反应、糖尿病、上呼
吸道感染、鼻咽炎等
脂必泰0.48~0.96g/d高胆固醇血症妊娠期和哺乳期少见
多廿烷醇10~20mg/d高胆固醇血症对本药物过敏少见
注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管病
低LDL-C水平为主要目标，对于LDL-C控制达标的
高胆固醇血症患者，继续强调改善生活方式和维持原
治疗方案；（2）高甘油三酯血症：高甘油三酯血症与
不良生活方式密切相关，强调在生活方式干预的基础
上给予药物治疗。TG轻中度升高（2.3 ~ <5.7 mmol/L）
患者，为有效防控心血管病危险，以降低LDL-C水
平为主要目标。如经他汀治疗后，TG仍不能达到正
常范围，可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油
制剂等。重度高甘油三脂血症（TG ≥ 5.7mmol/L）患者，
为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极使用主要降低
TG的药物（如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸）。
4? 随访管理
随访管理是落实个体健康管理的重要环节，内容
包括分类管理、自我管理、双向转诊和信息管理。
4.1 分类管理
4.1.1 一般个体管理 规范建立居民健康档案并实施
动态管理，至少每2年测量1次血脂。开展健康教育
和健康促进，主要包括血脂异常知识普及和健康生活
方式促进，包括膳食营养、身体活动、戒烟、限酒、
心理平衡、改善睡眠等方面，见表5。
应暂时停药或向上级医院转诊，CK超过5倍正常值
上限，应停药或向上级医院转诊。出现肌痛或其它可
疑不良反应，随时给予复查，对有他汀不良反应家族
史的患者，应加强监控，教育患者开展早期自我监测；
（5）联合使用他汀类和贝特类药物可能会增加肌病（包
括肌痛、肌炎和横纹肌溶解）的危险，必须合用时要
采取谨慎、合理的方法（小剂量开始，早餐服用贝特类，
晚上服用他汀类），贝特类首选非诺贝特。血脂异常患
者药物治疗流程，见图2。
图 2?血脂异常患者药物治疗流程
血脂异常患者
以LDL-C达标
为首要靶点
生活方式干预
$
中等强度他汀
达标
未达标
高强度他汀联用
依折麦布/PCSK9抑制剂/其它
兼顾TC
<5.7
#
≥ 5.7
贝特类、高纯度
鱼油制剂或烟酸
注：LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；
TC：总胆固醇；
TG：甘油三酯；
达标：均指按心血管危险分层LDL-C达标
#
单位：mmol/L
$
心血管低中危者可先干预3-6个月，未达
标者启动他汀治疗LDL-C
兼顾TG
+
3.3.4 其他血脂异常治疗 （1）高胆固醇血症：以降
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4.1.2 高危个体管理 对高危个体进行登记造册，建
立高危个体信息库，至少每年开展1次随访管理，监
测血脂和合并疾病控制情况，合并糖尿病或ASCVD
的患者，参照糖尿病管理目标和ASCVD二级预防控
制目标。以健康教育为主，见表5，开展自我管理，
促进高危个体非药物干预措施实施。如非药物干预1
年后LDL-C仍≥ 2.6 mmol/L，启动药物治疗。高危个
体至少每年进行1次较全面的健康检查，内容包括
身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂（包括TC、
LDL-C、HDL-C和TG）、心脏、肺部、腹部等常规体
格检查，有条件的可增加心电图、颈动脉超声等检查。
每两年开展1次管理效果评估，根据评估结果对
管理的高危个体进行重新判定。（1）血脂水平改善，
达不到高危个体判定标准者，转入一般个体管理；（2）
血脂水平达到血脂异常患者标准者，转入患者管理；
（3）血脂水平无明显改善，仍符合判定标准者，继续
按照高危个体管理，随访管理内容，见附件1。
4.1.3 患者管理 根据不同心血管病危险分层的
LDL-C控制目标，判断血脂异常患者的达标情况，对
患者实施分级管理。LDL-C未达标的患者纳入强化管
理，LDL-C达标伴或不伴其他类型血脂异常患者纳入
常规管理。每年对患者进行1次管理效果评估，根据
评估结果重新判定分级管理级别。血脂异常患者分级
管理随访内容和频度，见表6。
4.1.3.1 常规管理 针对LDL-C达标伴或不伴其他类
型血脂异常患者，至少每半年随访1次，监测血脂和
病情控制情况，以健康教育为重点，有针对性进行非
药物干预、药物治疗和自我管理指导。
4.1.3.2 强化管理 针对LDL-C不达标的患者，至少
每3个月随访1次，监测血脂和病情控制情况，开展
健康教育和非药物干预，重点加强药物治疗管理，监
测药物疗效和不良作用，强调急性心脑血管事件的监
测和早期识别干预。
强调针对个人生活方式及行为危险因素进行
全面个体化干预及改善，同时根据心血管病危险评
估，启动个体化药物治疗。心血管低中危的初诊
患者，可以非药物治疗3~6个月，血脂不达标
（LDL-C ≥ 3.4 mmol/L）开始进行药物治疗。心血
管高危和极高危患者，建议同时启动非药物干预和药
物治疗。药物治疗初期或调整期每1~2个月复查血脂、
ALT、AST和CK。随访管理内容，见附件2。
4.2 自我管理 通过自我管理，帮助血脂异常患者和
高危个体树立对健康负责的信念，学习自我管理知识
和技能，掌握自我管理的能力，并为患者和高危个体
开展自我管理提供连续支持。（1）对个体自我管理水
平进行综合评价，包括文化程度、对血脂异常防治知
识知晓、态度和技能等，根据个体情况和意愿设立个
体化的自我管理目标，制定自我管理计划；定期随访
自我管理情况，帮助解决自我管理中出现的问题。（2）
血脂异常患者和高危个体应掌握的自我管理知识和技
能包括：①了解血脂异常的危害、诊断标准和控制目
标，了解心血管病危险评估的意义；②了解调脂药物
作用、使用方法、副作用与禁忌证；③掌握行为矫正
基本技能（合理膳食、适量运动、戒烟限酒、控制体
重等）和情绪管理方法；④掌握血脂异常相关急、慢
性并发症/合并症的早期识别与处理技能；⑤增强对
血脂异常药物治疗和非药物治疗、随访管理的主动性
和依从性，提高与医务人员沟通能力和寻求医疗帮助
的能力。（3）编制自我管理教育材料，提供自我管理
工具（如体重秤、BMI尺、腰围尺、计步器、限油壶、
食物秤、膳食图谱等），通过培训、专家咨询、讲座、
患者俱乐部、热线电话、医生随访、在线管理等途径，
表 5?基层血脂异常健康教育内容
教育内容一般个体高危个体血脂异常患者
什么是血脂异常√√√
血脂异常的危害√√√
血脂异常是不良生活方式疾病√√√
如何纠正不良生活方式√√√
哪些人容易得血脂异常√√√
定期监测血脂的重要性√√√
哪些人是血脂异常高危个体-√√
血脂异常的心血管病危险评估-√√
如何降低心血管病风险-√√
血脂异常的个体化控制目标- -√
常用药物种类、用法、注意事项、
副作用、禁忌证
- -√
如何提高治疗依从性- -√
血脂异常的并发症，特殊情况
的应对措施
- -√
表 6?血脂异常患者分级管理随访内容和频度表
随访内容常规管理强化管理
随访频率6个月1次3个月1次
血脂监测频率
<6个月，初始、药物
调整1~2个月复查
<3个月，初始、药
物调整1~2个月复查
了解患者自觉症状全程全程
非药物治疗和健康教育全程全程
药物治疗指导全程全程
自我管理指导至少6个月1次至少3个月1次
测量体质量指数、腰围至少6个月1次至少3个月1次
检查血压至少6个月1次至少3个月1次
检查空腹血糖1次/年1次/年
检查肾功能1次/年1次/年
检查肝功能、肌酸激酶
稳定期6~12个月复
查，有可疑临床症状
随时复查
初始、药物调整1~2
个月复查，有可疑
临床症状随时复查
检查心电图1次/年1次/年
检查颈动脉超声1次/年1次/年
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·心脑血管病防治2021年4月第21卷第2期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,April 2021,Vol.21,No.2
为个体自我管理提供连续性支持，开展年度效果评估并
调整方案。组建自我管理小组，开展系统的血脂异常自
我管理课程培训，可取得更好的效果，小组可包含组长、
副组长和组员，以10~15人为宜。
4.3 双向转诊
4.3.1 基层向上级医院转诊 （1）对初诊血脂异常患
者，有下列情况之一者须向上级医院转诊：①血脂水
平异常升高者，怀疑家族性高胆固醇血症的患者；②
合并严重肝肾功能异常情况；③体型瘦小的女性老年
（年龄> 80岁）患者；④特殊人群：妊娠和哺乳期妇女、
甲状腺功能减低者、肿瘤化疗患者、严重感染患者等。
（2）对随诊血脂异常患者，有下列情况之一者应向
上级医院转诊：①规律中等强度药物治疗6~12个月，
血脂控制不满意；②患者服调脂药后出现严重不良反
应，包括ALT、AST 3倍以上升高或CK 5~10倍以上
升高，停药后不良反应没有改善；③复杂混合型血脂
异常患者，处理有困难的；④出现新的并发症或原有
并发症加重的患者。建议其转诊到上级医院，2周内
主动随访转诊情况。
4.3.2 上级医院向基层转诊 血脂异常诊断明确、治
疗方案确定、伴随临床情况控制稳定的患者转回基层，
由基层医生对患者进行长期监测和随访管理。
4.4 信息管理 利用计算机网络技术开展血脂异常
信息化管理，在居民健康档案信息化管理平台上建立
规范化的血脂异常健康管理档案，有效整合居民健康
管理、健康体检等信息，实现自动人群分类筛选、危
险分层、效果评估等数据动态管理以及评估指标的实
时统计。在此基础上，逐步建立与上级医院电子转诊
通道、移动式健康管理等信息化平台，提高双向转诊、
随访管理的时效性和客观性。通过手机APP等自媒
体健康管理平台开展患者自我管理和健康教育促进。
对血脂异常健康管理中所收集和产生的个人信息
进行妥善保管和维护，按级别授权使用。保护个人隐
私，保障信息安全。
5? 效果评价
5.1 评价内容 血脂异常健康管理评价分为过程性
评价和效果评价，应定期对基层血脂异常健康管理工
作情况进行评价，常用评估指标包括：（1）过程性评
价指标：工作人员专业知识考核合格率、血脂异常筛
查率和患者发现率、三类人群健康管理率、规范管理率
等；（2）效果性评价指标：血脂异常防治知识知晓率、
血脂知晓率、高危人群患者转归率、患者服药率、患者
血脂控制率等。基层血脂异常健康管理评价指标，见表7。
5.2 基层血脂异常健康管理工作指标计算方法
5.2.1 过程性指标 （1）工作人员专业知识考核合格
率=专业知识考核合格的工作人员人数÷从事血脂
异常防治工作人员总数×100%；（2）血脂异常筛查
率=辖区年度开展血脂异常检测人数÷辖区应管理
总人数×100%；（3）血脂异常患者发现率=辖区登
记血脂异常患者数÷辖区总人口数×100%；（4）一
般个体动态管理率=辖区一般个体动态管理人数÷
辖区应管理总人数×100%；（5）高危个体健康管理
率=当年管理血脂异常高危个体数÷辖区估算血脂
异常高危个体总人数×100%；（6）高危个体规范管
理率=当年规范管理血脂异常高危个体数÷当年管
理血脂异常高危个体数×100%；（7）患者健康管理
率=当年管理血脂异常患者人数÷辖区估算血脂异
常患者总人数×100%；（8）患者规范管理率=当年
按规范要求进行管理的血脂异常患者人数÷当年管
理血脂异常患者人数×100%。
5.2.2 效果性指标 （1）血脂异常防治知识知晓率
＝了解血脂异常防治基本知识人数÷被调查总人数
×100%；（2）血脂知晓率=知晓自己血脂的人数÷
被调查总人数×100%；（3）高危个体患者转归率=
当年转为患者的高危个体数÷当年管理血脂异常高
危个体数×100%；（4）患者服药率=当年采取药物
治疗患者数÷当年管理血脂异常患者人数×100%；
（5）患者血脂控制率=当年最近1次随访LDL-C达
标患者数÷当年管理血脂异常患者人数×100%。
执笔专家：俞蔚（浙江医院 浙江省心脑血管病防治研究中心）；
张洁（浙江省疾病预防控制中心）；丁芳（浙江医院）
指导专家（按姓氏拼音首字母排序）：贾伟平（上海交通大学
医学院附属第六人民医院）；孔灵芝（中华预防医学会）；刘力
生（中国医学科学院阜外医院）；王继光（上海交通大学医学
院附属瑞金医院）；吴兆苏（首都医科大学附属北京安贞医院）；
叶真（浙江省预防医学会）
参与讨论专家（按姓氏拼音首字母排序）：蔡军（中国医学科
学院阜外医院）；陈奇峰（绍兴市疾病预防控制中心）；陈伟伟（中
表 7?基层血脂异常健康管理评价指标
评价内容评价指标
组织管理
制定本辖区血脂异常综合防治工作计划；制定相
关管理制度，实施内部质量控制
业务培训工作人员专业知识考核合格率
血脂异常筛查血脂异常筛查率；血脂异常患者发现率
一般个体管理一般个体动态管理率
高危个体管理高危个体健康管理率；高危个体规范管理率
患者管理患者健康管理率；患者规范管理率
防治效果
血脂异常防治知识知晓率；血脂知晓率；高危个
体患者转归率；患者服药率；患者血脂控制率
·
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国医学科学院阜外医院）；陈晓敏（宁波市第一医院）；陈晓平（四
川大学华西医院）；程科云（衢州市人民医院）；程震锋（湖州
市中心医院）；崔兆强（复旦大学附属中山医院）；丁芳（浙江
医院）；方乐（浙江省疾病预防控制中心）；冯颖清（广东省人
民医院）；傅国胜（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）；顾伟玲（嘉
兴市疾病预防控制中心）；韩丽雅（温州市中心医院）；胡如英
（浙江省疾病预防控制中心）；胡申江（浙江大学医学院附属第
一医院）；胡世云（浙江省心脑血管病防治研究中心）；黄进宇
（杭州市第一人民医院）；季晓君（温州市中心医院）；江力勤（嘉
兴市第二医院）；姜昌浩（义乌市中心医院）；姜宪尘（衢州市
疾病预防控制中心）；李松涛（玉环市卫健局）；李勇（复旦大
学附属华山医院）；刘靖（北京大学人民医院）；楼正军（义乌
市北苑街道社区卫生服务中心）；罗军（杭州市疾病预防控制
中心）；潘轶斌(金华市中心医院）；邵建林（浙江省心脑血管
病防治研究中心）；苏美芳（玉环市卫健局）；王胜煌（宁波市
第一医院）；王增武（中国医学科学院阜外医院）；韦铁民（丽
水市中心医院）；吴高俊（温州医科大学附属第一医院）；吴天
凤（浙江医院）；吴英（海宁市人民医院）；武晓泓（浙江省人
民医院）；项美香（浙江大学医学院附属第二医院）；肖昌钱（浙
江医院）；徐小玲（浙江医院）；宣诚（诸暨市第二人民医院）；
严静（浙江医院 浙江省心脑血管病防治研究中心）；余静（兰
州大学第二医院）；俞柳燕（诸暨市疾病预防控制中心）；俞梅
华（湖州市疾病预防控制中心）；俞敏（浙江省疾病预防控制中心）；
俞蔚（浙江医院）；张洁（浙江省疾病预防控制中心）；张新军（四
川大学华西医院）；张宇清（中国医学科学院阜外医院）；章一丰
（绍兴市疾病预防控制中心）；钟节鸣（浙江省疾病预防控制中心）
（收稿日期：2021-03-15）
（本文编辑：蒋爱敏）
附件 1?血脂异常高危个体随访管理表
随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
随访方式1门诊2家庭3远程□1门诊2家庭3远程□1门诊2家庭3远程□1门诊2家庭3远程□
危险
因素
1超重或肥胖□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□
2高热量或高脂饮食
其他：其他：其他：其他：
3静坐生活方式
4家族性高脂血症
5男性≥ 40周岁或绝经后女性
体征
血压（mmHg）
体重（kg）／／／／
身高（cm）
体质量指数（kg/m
2
）
腰围（cm）／／／／
其他
生活
方式
指导
日吸烟量（支）／／／／
日饮酒量（两）／／／／
运动
次/周， min/次
次/周， min/次
次/周， min/次
次/周， min/次
次/周， min/次
次/周， min/次
次/周， min/次
次/周， min/次
饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为
主 3素食为主 □
1荤素均衡 2荤食为
主 3素食为主 □
1荤素均衡 2荤食为
主 3素食为主 □
1荤素均衡 2荤食为
主 3素食为主 □
食用油摄入情况（g/d）／／／／
主食（g/d）／／／／
红肉类（g/d）／／／／
心理调整1良好 2一般 3差 □1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□
遵医行为1良好 2一般 3差 □1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□
辅助检查
总胆固醇（mmol/L）
低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
甘油三酯（mmol/L）
空腹血糖（mmol/L）
其他检查
谷丙转氨酶（U/L）：
谷草转氨酶（U/L）：
肌酸激酶（U/L）：
谷丙转氨酶（U/L）：
谷草转氨酶（U/L）：
肌酸激酶（U/L）：
谷丙转氨酶（U/L）：
谷草转氨酶（U/L）：
肌酸激酶（U/L）：
谷丙转氨酶（U/L）：
谷草转氨酶（U/L）：
肌酸激酶（U/L）：
接受管理程度1接受2不接受□1接受2不接受□1接受2不接受□1接受2不接受□
此次随访分类
1控制满意
2控制不满意□
1控制满意
2控制不满意□
1控制满意
2控制不满意□
1控制满意
2控制不满意□
转归情况
是否转归1是2否□1是2否□1是2否□1是2否□
原因
转归类别
1一般人群
2血脂异常患者 □
1一般人群
2血脂异常患者 □
1一般人群
2血脂异常患者 □
1一般人群
2血脂异常患者 □
下次随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
随访医生签名
注：“/”前填写现况，“/”后填写建议目标
·
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附件 2?血脂异常患者随访管理表
随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日
随访方式1门诊2家庭3远程□1门诊2家庭3远程□1门诊2家庭3远程□1门诊2家庭3远程□
症状
1无症状□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□
2头晕其他：其他：其他：其他：
3心悸胸闷
4手脚麻木
5快走后疼痛
合并症/
并发症
1高血压□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□
2糖尿病其他：其他：其他：其他：
3冠心病
4缺血性脑卒中
5外周动脉粥样硬化病
体征
血压（mmHg）
心率（次/min）
体重（kg）／／／／
身高（cm）
体质量指数（kg/m
2
）
腰围（cm）／／／／
其他
生活
方式
指导
日吸烟量（支）／／／／
日饮酒量（两）／／／／
运动
次/周， min/次
次/周， min/次
次/周， min/次
次/周， min/次
次/周， min/次
次/周， min/次
次/周， min/次
次/周， min/次
饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主
3素食为主 □
1荤素均衡 2荤食为主
3素食为主 □
1荤素均衡 2荤食为主
3素食为主 □
1荤素均衡 2荤食为主
3素食为主 □
食用油摄入情况（g/d）／／／／
主食（g/d）／／／／
红肉类（g/d）／／／／
心理调整1良好 2一般 3差 □1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□
遵医行为1良好 2一般 3差 □1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□
辅助
检查
总胆固醇（mmol/L)
低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
甘油三酯（mmol/L)
空腹血糖（mmol/L)
其他检查
谷丙转氨酶（U/L）：
谷草转氨酶（U/L）：
肌酸激酶（U/L）：
谷丙转氨酶（U/L）：
谷草转氨酶（U/L）：
肌酸激酶（U/L）：
谷丙转氨酶（U/L）：
谷草转氨酶（U/L）：
肌酸激酶（U/L）：
谷丙转氨酶（U/L）：
谷草转氨酶（U/L）：
肌酸激酶（U/L）：
服药依从性1规律2间断 3不服药□1规律2间断 3不服药□1规律2间断 3不服药□1规律2间断 3不服药□
药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□
接受管理程度1接受2不接受□1接受2不接受□1接受2不接受□1接受2不接受□
此次随访分类
1控制满意 2控制不满
意 3不良反应 4并发症
/合并症 □
1控制满意 2控制不满
意 3不良反应 4并发症
/合并症 □
1控制满意 2控制不满
意 3不良反应 4并发症
/合并症 □
1控制满意 2控制不满
意 3不良反应 4并发症
/合并症 □
调脂
用药
情况
药物名称1
用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg
药物名称2
用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg
药物名称3
用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg
转诊
原因
机构及科别
转诊
回访
日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
并发症
合并症
其他
未转诊原因
下次随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
随访医生签名
注：“/”前填写现况，“/”后填写建议目标
?
总 编 辑
严静，浙江医院党委书记，主任医师、教授、博士生导师。
主要学术任职：中华医学会重症医学分会副主任委员；中国医师协会老
年医学科医师分会及重症医学医师分会常委； 中国老年医学学会副会长及其
老年重症分会会长；浙江省医学会老年医学分会前任主任委员；浙江省康复
医学会老年病专业委员会主任委员； 浙江省预防医学会心脑血管病分会主任
委员； 浙江省医学会重症医学分会侯任主任委员； 浙江省 ICU 质控中心主任；
浙江省科技创新团队（重症医学）负责人。《中华老年病研究电子杂志》及
《心脑血管病防治》总编辑；《中华老年医学杂志》副总编；《中华内科学
杂志》、《中华老年多器官疾病杂志》、《中国危重病急救医学》、《浙江
医学》等多家杂志编委。
主持或参加多项国家级、省部级课题，参与多项卫生行业科研专项项目、国家科技支撑计划人口与健
康领域，港澳台科技合作专项项目，“十二五”“重大新药创制”科技重大专项，国家自然科学基金资助
项目，卫计委科学研究基金项目、浙江省自然科学基金重点项目等。长年献身于医学教育事业，积极推动
国家临床重点专科重症医学、省医学重点学科群老年医学和重点学科危重病学等重点学科群建设。曾多次
荣获浙江省医药卫生科技奖一等奖，浙江省科学技术奖二、三等奖，浙江省医药卫生科技创新奖二、三等
奖，并获得多项计算机软件著作权、实用新型专利、发明专利。共发表各级学术论文（包括 SCI 在内）100
余篇，主编或副主编医学专著 10 余部。
享受国务院特殊津贴，荣获“全国先进工作者”、“中国医院优秀院长”、“国家卫生计生突出贡献
中青年专家”、“浙江省突出贡献中青年专家”、“浙江省干部保健工作突出贡献者”、“中国（浙江）
全面小康特别贡献人物”等荣誉称号，以及“浙江省五一劳动奖章”、“第七届中国医师奖”，入选浙江
省卫生领军人才培养对象。
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