  咽梗案
年龄：43岁 职业：教师 就诊时间：2021.02.10 【主诉】：咽喉梗阻感3年 【现病史】：3年前受凉后出现咽痛、咽梗感，于北京某三甲医院就诊，诊断为“咽喉炎”，服“蓝芩口服液”治疗后咽痛消失，咽梗感未除，持续存在。 【现症见】：咽喉梗阻感，咽中有痰，色白粘稠，较难咯出，喜清嗓，胸闷，无心慌心悸，偶有头昏头胀，平素易感冒，感冒时多见咽干咽痒而欲咳，咳嗽黄痰，常迁延不愈；易上火，上火则咽喉疼痛灼热；口气较重，口略黏，无口苦，食欲胃纳可，无胃痛腹胀、恶心呕吐；大便日1次，不成形，偏散，质粘挂厕；晨尿黄；汗出较少，难下达，背部稍畏寒，平素易疲倦，活动后舒适。 【个人生活史】： 个人史：1993-2003年于牛奶厂工作，长期饮牛奶，体重增加。 生活史：动少坐多，饮食荤素搭配，不饮酒，不抽烟。 【体征】： 望诊：形体偏胖，面色黄滞微红，神情平和略呆滞 舌象：舌淡红，苔薄白干净，咽后壁肥厚稍充血 脉象：脉滑；左弦；左关旺，左寸稍沉 理化检测：血脂偏高，脂肪肝，左肾钙盐结晶，前列腺增生 现患者四诊信息俱全，请先试为分析。 再与下文之辨证论治解析相参校。 若有疑问，可于文后留言。   【诊断】：少阳、阳明湿痰郁热，易为外风引动 【治法】：透湿化痰，兼清热疏风 【方药】： 上焦宣痹汤合温胆汤参考甘露消毒丹加减 郁金15 枇杷叶10 淡豆豉10 射干10 通草6 竹茹15 陈皮10 茯苓15 甘草5 薄荷6（后下）荆芥10（后下）桔梗10 茵陈10 连翘10 浙贝母10 天花粉15 14剂 头煎20min，复煎40min，一日一剂，一日2次，饭后温服  【病情进退】：就诊时间：2021.5.12 病情进退：服上方1月余后，咽中梗阻感除，现欲调体质而来就诊。 现症：身体疲乏，精力偏差，活动后舒适，食欲胃纳一般，小便偏黄，大便不成形，夜寐可。 舌象：舌质淡红，苔薄白 脉象：脉弦，左脉滑 诊断：痰湿气滞郁热，少阳为主 治法：透湿化痰理气，兼清热 方药：柴宣温胆汤加减 柴胡15 黄芩10 法半夏10 郁金15 枇杷叶10 淡豆豉10 通草6 苍术10 陈皮10 茯苓15 枳壳10 炙甘草5 14剂 头煎20，复煎40 一日一剂，一日2次，饭后温服  （一）病象辨析： 病史 患者1993-2003年于牛奶厂工作，长期饮牛奶，体重增加——牛奶为肥甘厚腻之品，久服助痰增湿，而易成痰湿之体。《内经》言“五味入胃，各归所喜......久而增气，物化之常，气增而久，夭之由也”，饮食不当亦可致病之源。 3年前受凉后出现咽痛、咽喉梗阻感——湿热为外邪引动 3年前诊断为“咽喉炎”，服“蓝芩口服液”后咽痛消失，咽梗未除，持续存在。——湿热致病，用苦寒清热之品，热去湿留缠绵。湿热之治法，“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，湿热分解，湿去热孤方是正途。 现症 咽梗阻感——湿痰气滞，阻滞局部气机；或痰瘀阻塞局部 咽中有痰、色白粘稠，难咯出，喜清嗓——湿痰痹阻于上焦焦膜 胸闷，无心慌心悸——鉴别病位，单纯在焦膜则多无心慌心悸，如影响到心或心包，可伴心慌心悸 偶有头昏沉、头胀——头昏沉多为痰湿阻滞、清阳不得荣养清窍，如“因于湿，首如裹”；头胀为（热）气涌而滞 平素易感冒，感冒时多见咽干咽痒而欲咳，咳嗽黄痰，常迁延不愈——内有痰湿郁热，易为外风所引动，须与体虚易感冒鉴别。 易上火，上火则咽喉疼痛灼热，口气较重——阳明火热上熏口咽 食欲胃纳可，无胃痛腹胀、恶心呕吐——胃气和或阳明之里波及不甚 口略黏——痰湿 大便日1次，不成形，质粘挂厕——湿邪，湿性粘腻 尿黄——里热 汗出较少，难下达——湿性下趋，湿邪郁遏下半身卫气的宣发通行 背部稍畏寒——湿、饮等阴邪阻滞，阳气不布 平素易疲倦，活动后舒适——湿邪阻滞，气不舒达 生活史： 动少坐多——久坐不动，周身气机不得伸展，易停痰停湿 体征： 望诊： 形体偏胖——痰湿之体 面色黄滞微红——湿邪郁热 神情略呆滞——痰湿影响神 舌象：舌淡红，苔薄白干净——苔厚腻为有痰湿，但苔干净亦不能排除里有痰湿；临床上厚腻苔多见于脾胃肠或中焦湿痰。 咽后壁肥厚稍充血——湿、痰、有热 脉象： 脉滑——痰 左弦——气滞 左关旺——肝胆有热或气郁？ 左寸稍沉——湿痰等阴邪痹阻上焦，气机不能外达 理化检测：血脂偏高，脂肪肝——痰湿 左肾钙盐结晶，——下焦湿热 前列腺增生——痰瘀？  1.独立分类（辨证三要素） 1）病因： 痰湿：形体偏胖、神情略呆滞，长期饮牛奶，体重增加；咽中有痰、色白粘稠，头昏沉，感冒时咳嗽黄痰、迁延不愈，口略黏，大便不成形、质粘挂厕，汗出较少、难下达，平素易疲倦、活动后舒适，咽后壁肥厚，脉滑，理化检查血脂偏高、脂肪肝、左肾钙盐结晶、前列腺增生。 热：咽干、咽痛，咳嗽黄痰，易上火，上火则咽喉疼痛灼热，口气较重，头胀，尿黄，面色微红，咽后壁稍充血，左关旺。 2）病位： 少阳：咽喉梗阻感，有痰难咯出，喜清嗓，伴胸闷，背部畏寒，形体偏胖，左弦；左关旺，左寸沉。 阳明：咽干，易上火，上火则咽喉疼痛灼热，口气较重，咽后壁稍充血，大便散粘。 3）病机： 气滞——咽喉梗阻感，胸闷，平素易疲倦、活动后舒适，平时动少坐多，左弦。 综合判断 少阳、阳明湿痰阻滞气机而生郁热，易为外风引动。 依据时间先后，进行逻辑组装 患者生活饮食、运动不调，形成痰湿郁热之体，职业为教师用嗓多，咽喉易损，邪气外客则易引动内之痰湿郁热踞于咽喉，复因失治误治，误用苦寒，痰湿缠绵留着于咽喉而为窠臼。 *说明与发挥* (1)辨析“易感冒”之必属虚证否？ （2）上焦宣痹汤、银翘马勃散、半夏厚朴汤类方鉴别 （3）咽梗的类病鉴别 1.辨析“易感冒”之必属虚证否？ 侍诊刘师，常见病家自言体虚易感，服玉屏风、补中益气等补益之剂数月而了无寸功，何也？岐黄之术欺人哉？草木之品力薄哉？非也！ 体虚易感者，世人皆知，内经所言“邪之所凑，其气必虚”是也，卫气虚者，肌表空疏无以御邪；阳损者，无以卫外而为固；营血亏者，卫失其守，肝无以使之候外；此皆是正气虚损无力抗邪，又不善养生调摄以避其毒气而易感者也。 体虚易感，理固宜然，然舍此别无他因？验之临床，“体实”而易感者亦不少见，何也？盖或因痰湿阻滞，气机不畅；或因贪食，积滞中焦，卫气不出；或因情志久郁，木气不达；或因火气内郁，邪气内伏等皆可致卫气阻滞、不充肤腠，而易为六淫之邪所客或为外邪引动而发。譬如有兵弱不能御敌应战而敌侵城而入，亦有虽具强兵而因故阻于途，不能应援而为敌所侵，或有内贼勾结，外敌一至即响而应之。一虚一实，一补一泄，理法相差迥异，不细辨病情、精析病机，而妄以“易感冒者属体虚”论治之，多有舛误。 2.上焦宣痹汤、银翘马勃散、半夏厚朴汤类方鉴别 上焦宣痹汤、银翘马勃散、半夏厚朴汤临床上皆可治疗咽喉异物感、梗阻感，鉴别如下：
3.咽梗的类病鉴别 临床上多种疾病皆可见咽梗一症，现列举常见几种疾病加以鉴别：
 江西南昌县人 2020级岐黄国医书院研究生 师从刘英锋教授 热爱中医，喜读经典。立志以弘扬岐黄之术为己任，以济世救人解除病人苦痛为初心。矢志不渝，白首不悔。 《伤寒教授讲授温病课程》 临床如何辨治湿热系列疾病？如何用温病方治疗杂病？ 学习刘英锋老师讲温病学，可拓展辨证思路，学习温病方证，整体提升治疗内科杂病、疑难病的辨治水平。 长按识别，开始学习↓ |
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