  姓名：胡某 性别：女 年龄：74 就诊时间：2022.3.15 【主诉】胸背、咽喉发紧感3年余 【现病史】3年前无明显诱因出现胸背、咽喉发紧感，未予治疗，1年前咳嗽，于某医院查有慢性支气管炎，行西医治疗（具体诊治方案不详）后无明显缓解。 【现症见】胸背、咽喉发紧感，或有胸痛，伴胸闷，呼气则舒，胸背怕冷。吞咽时颌下稍有刺痛感。受凉则易感冒，表现为鼻塞、打喷嚏、或流清水样涕、咳嗽，咳嗽频率不多，痰不易出，偏粘稠。常头晕，脑中空空感，与体位改变无关。易心慌。腰酸痛，腿易发抽筋。口干口苦，饮水不多，喜热水。食欲尚可，不能食，食则欲呕。胃常闷胀，偶有肠鸣。平卧时左少腹可触及硬物，按之不移，偶有痛。入睡困难，睡眠时间短，梦多，眠浅易醒，醒后不能再睡，偶有夜尿。小便偏短黄，欠畅。大便日2行，畅，初硬后溏，偶有挂厕，便前腹痛，便后不尽感。 【既往史】高血压不规律服药 【舌脉】 舌象：舌稍淡红暗，苔薄黄 脉象：脉稍沉弦细，寸略浮 现患者四诊信息俱全，请先试为分析。 再与下文之辨证论治解析相参校。 若有疑问，可于文后留言。 【诊断】少阳兼太阴，水饮郁热，阻滞气机，兼肝血不足 【治法】温化痰饮，宣畅气机，兼清郁热 【方药】柴胡加龙骨牡蛎汤合小青龙汤加减 柴胡10g 黄芩6g 党参10g 法半夏12g（打碎） 炙甘草6g 生龙骨15g（先煎） 生牡蛎15g（先煎） 炙麻黄6g 桂枝10g 白芍15g 细辛6g 干姜10g 五味子10g 木瓜15g ×7剂 胸背、咽喉发紧感，或有痛——阴邪凝滞上焦，气结较甚则或痛； 伴胸闷，呼气则舒——气机郁阻； 胸背怕冷——局部阴邪闭阻，阳气敷布失常 受凉则易感冒，表现为鼻塞、打喷嚏、或流清水样涕、咳嗽，咳嗽频率不多，痰不易出，偏粘稠——寒动其饮，外受寒风，风挟饮上犯肺系 吞咽时颌下稍有刺痛感——痰饮凝滞，影响血络？ 平卧时左少腹可触及硬物，按之不移，偶有痛——有形之邪阻滞，痰？瘀？ 口干，饮水不多，喜热水；口苦——水饮郁热（热不重） 小便偏短黄，欠畅——提示下焦有热？ 入睡困难——热扰 易心慌——水饮扰及心包？ 食欲尚可，不能食，食则欲呕。胃常闷胀，偶有肠鸣——脾运尚可，胃纳欠佳；“能食者为中风，不能食者为中寒”、“食谷欲呕，属阳明”。中焦有寒邪，饮气上逆，则见食则欲呕；饮滞气机则胃脘胀闷；水气相激，则见肠鸣。 大便日2行，畅，初硬后溏，偶有挂厕，便前腹痛，便后不尽感——夹湿
醒后难再入睡——少阳有郁热 脑中空空感，腰酸痛，偶有夜尿。——肾气不足 舌稍淡红暗，苔薄黄——郁热 脉稍沉弦细，寸略浮——痰饮内停，上焦为主，寒风上犯未净？独立分类（辨证三要素） 1.病因： 痰饮——胸背、咽喉发紧感，或有胸痛，胸背怕冷；或流清水样涕；脉稍沉弦细 2.病位： 少阳焦膜——胸背、咽喉发紧感，或有痛；胃常闷胀，偶有肠鸣；小便偏短黄，欠畅 太阴肺——受凉则易感冒，表现为鼻塞、打喷嚏、或流清水样涕、咳嗽，咳嗽频率不多，痰不易出，偏粘稠 3.病机： 痰饮阻滞——胸背、咽喉发紧感，或有胸痛，伴胸闷，呼气则舒，胸背怕冷；吞咽时颌下稍有刺痛感；平卧时左少腹可触及硬物，按之不移，偶有痛 郁热——口苦；小便偏短黄，欠畅；入睡困难；苔薄黄 4.综合判断： 少阳兼太阴，水饮郁热，阻滞气机，兼肝血不足 1.治则：先温化痰饮以治标，后补肾精肝血以治本 2.治法：温化痰饮，宣畅气机，兼清郁热 3.处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合小青龙汤加减 5.16回访：服上药7剂后胸背、咽喉发紧感、咳嗽大减。 《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此条主症为胸满，与本案胸背发紧感、胸闷相似，且患者易心慌，眠浅易醒，醒后难在入睡，结合舌脉，亦合少阳枢机不利，邪扰心包之病机，故治疗考虑以柴胡加龙骨牡蛎汤为主宣畅少阳，疏利气机。 《金匮要略》：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”张海峰《脾胃学说临证心得》：“中脘恶寒或背心恶寒，脉弦都是饮病的特征。”且患者易感冒，受凉则有鼻塞流涕咳嗽等肺系表现，故用小青龙汤温化寒饮，宣肺解表。  背恶寒在《伤寒论》中凡2见，其一为第169条“伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”；其一为第304条“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”，前者机理为阳明热盛，气津两伤，热盛津伤则口燥渴、心烦，壮火食气，气伤则肺俞失充而背微恶寒；后者机理为少阴暴寒伤阳。在《金匮要略》中仅见一处，见于《痰饮咳嗽病脉证并治》“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，机理为痰饮阻滞，阳气布散失常。《温病条辨》凡1见，见于上焦篇第五十二条“舌白渴饮，咳嗽频仍，寒从背起，伏暑所致，名曰肺疟。杏仁汤主之”，机理为肺经湿热，而肺俞穴在背，热郁未达故见“寒从背起”。 卫气行止则恶寒，一般而言，如局部恶寒而非通身恶寒，应首先考虑阳气布散失常，既可因于痰饮、瘀血等有形之邪，也可因无形之热郁（有形之邪阻滞则多背部恶寒局限，宛如掌大；无形之热郁，则多伴寒热如疟、烦渴、汗出等全身症状）；其次才应考虑气阳不足（此种多见于通身恶寒，背部尤甚，也可以见但背恶寒，这是因为背为阳位，又为督脉循行，元阳如有不足，则多先见背部恶寒，或背部恶寒甚）。 关于背恶寒的证治，可参考《张氏医通》，附录于下： “背恶寒……其病有七：一者暴中阴寒，四肢厥冷而背恶寒，脉必沉细，附子汤温散之。一者素禀阳衰，而背上常微畏寒，脉来微弱，八味丸温补之。一者热邪内伏，烦渴引饮而背恶寒，脉多沉滑，或伏匿，此火郁于内也，热病初发多此，白虎汤解散之。一者中暑暍热，亦多有背恶寒，人参白虎、清暑益气，按证清解之。一者湿痰内郁，肢体疼重而痞闷头汗，其人必肥盛，其脉或缓滑，或涩滞，滑则《指迷》茯苓加胆星，涩则苓桂术甘加半夏、广皮分解之。一者瘀血内滞而头汗目黄，小便清利，大便溏黑，小腹偏左或左胁中脘有疼处，脉必关尺弦紧，或带芤状，桃核承气、犀角地黄随上下虚实清理之。一者无故脉数，而背恶寒疼重寒热者，为发痈疽之兆，膏粱多此，不可疑似而迟延难疗也。 1、悬饮（寒饮）：膈上病痰，满喘咳吐，（甚则）发则寒热，背痛腰疼11，（脉浮弦紧），当发其汗，小青龙汤主之。23（兼表） 2、溢饮（寒饮）：饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重2（而寒热咳喘者11，小青龙汤主之23）。（流行四肢） ——姚荷生《中医内科学评讲》 小青龙汤病位多数人认为在肺，因为临床多用其治疗咳嗽、哮喘等肺系疾病，其主要病机为外寒内饮，按这种思路则考虑其饮停在肺，但仔细读其条文，似乎难以解释“干呕、或渴、或利、或小便不利、少腹满、溢饮、心下痞（后两症出于《金匮要略》）”这些非肺系症状。再从临床角度来看，小青龙汤证用于痰嗽或者痰喘其痰多难以咳出，所吐之痰多为涎沫（老百姓称为泡泡痰），一般痰出咳喘即减。从这些角度出发，就需要重新思考小青龙汤证饮停部位。细读《姚国美医学讲义合编》及姚荷生《三焦辨证》，笔者认为其饮停部位当在三焦焦膜，只有如此才能解释小青龙汤证或然证多、痰饮难以咳出。这是因为三焦为行水之道路，其为遍布胸腔腹腔的网膜结构，且外应腠理。水饮停于三焦，既可泛溢表里（在表可见水肿--溢饮；在里可见咳喘痰液），也可侵袭上下（在上则兼咳嗽，在中可见或呕、心下痞，在下可见小便不利、少腹满）。 如痰饮停于焦膜往往排出较难，这是由于其网膜结构特殊，其虽遍布胸腹，但却迂曲细长、相互交织，故与痰饮停于脏腑（肺、胃）有别，如姚梅龄姚老解释小柴胡汤证喜呕即为欲呕而不得畅快的呕出。从此处出发，则小青龙汤证与射干麻黄汤证不难鉴别，二者皆有外受风寒病史，都可见恶寒、发热、鼻塞、流涕等风寒犯卫表的症状，其区别在于小青龙汤证饮停于焦膜为主，射干麻黄汤证痰停于肺为主。故前者为饮（清稀），难以咳出，或频繁咳嗽，咳出少许涎沫；后者为痰，较易咳出（或喉中有水鸡声），且痰量较多。 水饮：咳嗽，痰不易出，气喘不能平卧，胸胁胀满，咳时剧烈引痛，上引缺盆，或渴或不渴，或干呕，或内有痰、水、涎沫而不易呕出，甚则心悸、出汗。挟寒则痰出清稀，背寒肢冷，甚则振战、昏眩，脉沉弦或兼涩，面白、唇舌俱淡，甚则暗黑；挟热则痰出浓稠，烦热、面赤，脉弦滑数，唇舌红，甚则发紫。若肿胀连及缺盆，背脊平满，病势比较沉重。 陈楚滨，广西浦北县人 师从黄利兴副教授 2021级岐黄国医书院研究生 本是后山人，偶做前堂客。 醉舞经阁半卷书，坐井说天阔。 大志戏功名，海斗量福祸。 论到囊中羞涩时，怒指乾坤错。 诊治医生：黄利兴 文章作者：陈楚滨 |
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