从《伤寒论》 方证的或然症谈中医误诊

从《伤寒论》 方证的或然症谈中医误诊

王章林， 陈谦峰， 李灿东

误诊是指医生在临床诊疗过程中对患者的健康状况和疾病本质所做的错误判断， 或因此而导致误治 [1] 。 误诊现象， 古已有之。 在现代社会， 人们认识疾病的深度与广度已有长足进步， 但由于受到中医学理论本身的模糊性、 解释性知识的任意性及中医诊断思维方式方法运用不当等诸多因素的影响， 中医误诊现象仍然存在 [2-3] 。 因此， 建构有效减少中医误诊的新途径， 显得尤为重要。 对《伤寒论》 或然症相关内容的重新梳理， 有益于我们深刻领悟张仲景辨证论治思想的精神实质， 提高临证疗效， 降低误诊率。本文试从《伤寒论》 或然症角度， 探讨中医误诊的规避方法与思路， 不揣鄙陋， 浅析于下， 以飨同道。

1.《伤寒论》 中的或然症

或然症是指主症之外可能出现的症状。《伤寒论》对或然症的有关记载， 主要见于小青龙汤证、 小柴胡汤证、 真武汤证、 通脉四逆汤证及四逆散证5个方证中，均以“或+症状” 的形式呈现， 所涉及可能出现的症状共有18个， 按照出现频率由高到低排序依次为小便不利或利（4次）， 咳、 腹中痛（3次）， 渴、 呕、 悸（2次），噎、 少腹满、 喘、 胸中烦而不呕、 胁下痞鞭、 不渴、 身微热、下利、 咽痛、 利止脉不出、 泄利下重（1次）； 并具体列举了茯苓、 麻黄、 附子等51味中药的加减化裁。《伤寒论》 中或然症篇幅虽有限， 但条文中所蕴含的症状病位、 病机及具体用药化裁法则， 充分体现了中医学“辨” 与“变” 的内涵精髓， 能够有效指导我们提高临床疗效， 减少误诊、 误治的发生。

2.或然症中诊病位以避误

人体脏腑经络、 四肢百骸、 五官九窍、 皮肉筋骨等组织器官与气血精津液等精微物质共同构成一个协调统一的有机整体。 在辨证中， 各个症状部位与脏腑之间存在着相互对应的关系， 每一个病位亦有其特定的证候表现 [4] 。《伤寒论》 中或然症深刻体现了人体病症部位的多样性。 因此， 临证时不能把疾病的病位简单拘泥于某处固定的脏腑经络， 不可先入为主， 主观臆测， 这样不利于针对病证作出准确诊断。

2.1. 痰饮病位多变化

痰饮作为致病因素， 停聚体内， 随气升降， 无处不到， 或贮之于肺， 或停之于胃， 或蒙敝心窍， 或扰动肝胆， 或流窜经络， 变生诸证 [5] 。 如小青龙汤证或然症见“或渴， 或利， 或噎， 或小便不利、 少腹满， 或喘” ， 均是由痰饮停聚体内、病位不定所致。 水饮内停， 影响津液正常输布， 难以上承于口， 故口渴； 饮邪浸渍肠间， 下趋大肠， 可见下利； 水饮留胃， 导致胃气升降失常， 则发为噎嗝； 水蓄下焦， 水道不利， 可见小便不利、 少腹胀满； 水饮停肺， 肺失宣降， 则发为喘。 若仅凭“伤寒表不解，心下有水气” 辨识病位， 认为水饮仅存于心肺， 忽视对或然症所体现的多样化病位的鉴别， 必然导致误治。 又如真武汤证， 以肾阳不足为本， 水气弥漫， 泛溢周身为患， 水邪随气机升降而变动不居， 或聚或散， 导致“或咳， 或小便利， 或下利， 或呕者” 等诸多或然症的出现。 若将“腹痛， 小便不利， 四肢沉重疼痛， 自下利” 作为阳虚水泛的必然结果， 忽视痰饮病位的多样性， 对痰饮所致的咳、 小便利、下利、 呕等症状， 笼统地以宣降、 收涩、 燥湿、 平冲降逆之法治疗，显然未能抓住主要矛盾， 有悖《伤寒论》 条文之意。 张仲景在《金匮要略》中已阐明痰饮流动性的特点， 将广义的痰饮病具体归纳为留于胃肠之痰饮、 留于胁下之悬饮、 流于四肢肌肉之溢饮以及留于胸膈之支饮。 可知痰饮作祟， 病位广泛。 若不知此致病特点， 则容易造成误诊。

2.2. 少阳病位半表里

少阳属半表半里， 以为阳枢， 出可达表， 入可在里，“其气有乍进乍退之机，故其病有或然或不然之异” 。 小柴胡汤证是少阳病的代表方证。 见《伤寒论》 第96条， 若邪郁胸胁， 未及胃脘， 则“胸中烦而不呕”； 木火内郁， 伤津耗液，故发为口渴； 肝木克乘脾土， 脾络失和， 则“腹中痛” ； 足少阳胆经循行胁里， 邪犯少阳， 经气不利，故“胁下痞硬” ； 肝胆疏泄失职， 三焦水道不调， 导致水饮内停， 停肺则咳嗽， 凌心致“心下悸” ， 下蓄膀胱则“小便不利” 。 由此可见， 少阳病变所及可达表里内外， 可致发生一系列的症状 [6] 。 少阳病这种病位广、 病证杂、 变化多的特点， 增加了临床准确辨证的难度。

2.3. 气厥病位无定处

《伤寒论》 第318条：“少阴病， 四逆， 其人或咳， 或悸， 或小便不利， 或腹中痛，或泄利下重者， 四逆散主之” 。 由于肝胃气滞， 气机升降失常， 导致水饮内停， 犯肺则咳， 凌心则悸， 下蓄膀胱， 气化无权， 则小便不利； 肝气不疏， 横逆脾土，可见腹中疼痛， 泄利下重。 诸或然症， 既涉及上焦心肺， 关乎中焦肝脾胃， 又可影响下焦膀胱。 因此， 在病位上“有可进可退， 时上时下之势” 。 四逆散诸或然症实为三焦同病 [7] 。《素问· 六微旨大论》 云：“出入废则神机化灭， 升降息则气立孤危……是以升降出入， 无器不有” 。 因此， 气机逆乱， 升降出入失常， 可致周身诸多病证的产生。

2.4. 格阳病位达上下

少阴病， 阴寒内盛， 格拒阳气， 出现真寒假热的病理表现， 此时虚阳可有离绝、 外浮、 上越与下迫4种不同方向的运动趋势 [8] ，所发生格阳的部位也不尽相同。 如《景岳全书· 杂证谟· 论虚火》言：“一曰阳戴于上， 而见于头面咽喉间……二曰阳浮于外， 而发于皮肤肌肉间……三曰阳陷于下， 而见于便溺二阴之间” 。《伤寒论》 第317条通脉四逆汤证列举了阳气浮越于上的两大典型症状， 即虚阳上浮至颜面， 可致面赤； 郁于咽喉则发为咽痛。 阴阳格拒是病变过程中病情发展迅速， 在短时间内出现的危重症状和假象。 若因真假寒热症状发生于少见部位， 而导致中医误诊， 极易贻误病情，危害患者生命。

由此可见， 在一个方证中， 往往可能同时存在着多个病位因素。 我们既要辨析病邪总体致病特点， 还应结合《伤寒论》 提纲与或然症阐明的病位归经， 比较鉴别各类疾病的转归与病位变化， 这样才能发挥或然症定病位的特色优势， 不易挂一漏万， 有所失误。

3.或然症中识病机以避误

病机是从整体和动态的角度对患者所呈现的病理状态和病理变化作出的高度概括， 它反映疾病发生发展与变化转归的本质特点及基本规律 [9] 。 根据特征性症状、 体征的规律性搭配， 可以总结出疾病主证病机。 但在疾病不同的发展阶段， 又出现差异性的病理改变。 因此， 既要紧抓主证病机， 又需兼顾次证病机。

3.1. 紧抓主证病机

主证病机是中医施治的重要依据。 或然症虽可能表现或不表现于具体病变过程中， 但我们不能就此忽略或然症在辨识主证病机方面所发挥的重要作用。 如小青龙汤证， 主证病机在于表寒里饮。 痰饮停肺导致的气喘是该病机的主要症状之一， 却以或然症的形式出现在原文第40条。 此处若忽视或然症， 会影响对小青龙汤证主证病机的完整性认识。 再如第318条四逆散证， 柯韵伯言：“条中无主证……今以泄利下重四字， 移致四逆下， 则本方乃有纲目” ， 将“泄利下重” 症状作为本证的辨证要点， 虽在或然症中出现， 却能够体现该方证的病理本质。 因此， 或然症与主证病机具有一定关联性， 要重视通过或然症把握方证的主证病机， 如此方可准确把握整体病情。

3.2. 兼顾次证病机

任何事物都是主要矛盾与次要矛盾的统一体。 在病变发展过程中， 除主要症状外， 往往还伴随着各种次要症状， 其背后同样涵盖着具体机制， 即次证病机。 分析次证病机， 有益于我们更加全面地认识疾病的本质。 如心悸症状， 可同时见于小柴胡汤证与四逆散证。 小柴胡汤证主证病机在于少阳郁热。 该方证中出现心悸， 根据方后药物加减“去黄芩， 加茯苓四两” ， 可知小柴胡汤证中心悸不安主要是由于水饮凌心所致， 并非因火热内扰、 郁而不发而造成。 而四逆散主治肝胃气滞， 阳郁厥逆。 该方证所现心悸症状主要是因心阳不振、 心神不安所致， 同样异于主证病机。

或然症与主证整体病机是紧密相关的， 不能脱离主证病机而单独存在 [10] 。 如对少阳病或然症的应用必定基于少阳提纲“少阳之为病， 口苦， 咽干， 目眩也” ， 以及“往来寒热、 胸胁苦满， 默默不欲饮食， 心烦喜呕” ， 而非或然症的简单对号入座。 原文所列的或然症只是其临床常见的部分症状， 此外尚可见其他症状 [11] 。 因此， 即使在不同方证中出现了相同的症状表现， 也要结合主证的整体病机， 并兼顾次证病机， 有所侧重， 拟定治法方药。 临证者切勿自矜明察，而不屑琐琐细问。 如果单凭某个具体症状、 体征诊断、 施治， 不辨整体病机， 极易造成误诊误治。

4.或然症中择药味以避误

对症治疗是中医治疗疾病的重要方法。 在原文方后注中， 张仲景明确记载每个或然症相应治疗药物的加减化裁情况。 柯琴《伤寒论翼》 云：“小青龙设或然五症， 加减法内即备五方。 小柴胡设或然七症，即具加减七方” ， 将《伤寒论》 方剂划分为“主治之方”“方外之方” 与“方内之方”， 主张“细审仲景方，知随症立方之妙； 理会仲景加减法， 知其用药取舍之精” ， 将或然症的药物加减视为“仲景法中之法， 方外之方”， 值得我们重视。

药症对应是“方证对应” 的补充 [12] ， 在原文中普遍存在。 如咳嗽症状可同时见于真武汤证、 小柴胡汤证、 四逆汤证， 主要是由于兼夹水饮所致。 张仲景多用五味子、干姜温肺化饮， 收敛肺气以止咳。 干姜既可温散肺中寒气， 又可温暖脾胃， 五味子酸敛肺气，配合干姜温散， 一开一合以发挥止咳之用。 若是肺部饮邪较盛， 还可酌加细辛温散肺中寒水。 又如小便不利， 主要是由于水道不通所致。 结合小青龙汤证、 小柴胡汤证、 四逆汤证方后注， 可知张仲景以茯苓运脾利湿、 通调水道为治疗通法。 再如小柴胡汤证、 通脉四逆汤证或然症中均可见腹痛， 张仲景选用芍药配以甘草， 取其缓急止痛之效。

除了直接、 简单地对症治疗， 中医治病， 确定治法， 选择方药， 还建立在辨证基础上， 可能出现症状与药物不相对应现象。 立足于患者现阶段所表现出的病变本质特征而拟定立法、 处方用药， 可提高临证辨治的针对性。 如张仲景根据病机不同， 分别选用茯苓、 桂枝来治疗心悸症状。 再如下利，《伤寒论》 第40条提示若水饮下趋大肠， 出现“微利” ， 应当用芫花峻下逐水，“若水去， 利则止也” 。 第316条：“若下利者， 去芍药， 加干姜二两”。 结合第318条“咳者， 加五味子、干姜各五分， 并主下利”。 说明五味子与干姜配伍不仅能温肺止咳， 亦能温涩大肠而止利， 此因肺与大肠相表里， 温肺正所以温大肠也。 或然症与总纲的关系提示基本病机， 进而指导用药。 积极比较各病机特点， 综合主症、 次症以整体鉴别， 才有利于医者提高加减药物的准确性。 如小青龙汤证或然症提示口渴为水饮内停， 津不上乘所致， 若不辨总体病机， 简单投以天花粉、 生地黄、 沙参等药， 意在择生津之药以止渴， 却忽视了水气不能化津液上潮的病机本质， 滋阴凉润之药反而使水道更为壅滞， 实有违《伤寒论》 加减立方之意。 因此， 即使遇到相同的症状表现， 也不能拘泥于定法， 要根据辨证结果， 结合病位表里上下， 病性虚实寒热， 灵活变通， 择机选用适宜方药， 不致偾事。

5.巧用或然症来避误的启发

通过上述的梳理， 不难看出，《伤寒论》或然症，在诊察病位、 辨识病机、 选择用药加减等方面具有重要的指导意义。 在相同致病因素作用下， 人体发生病理变化的部位是广泛多样的， 不是固定局限的；症状与病机游离， 二者之间不是简单对应关系 [13] ；症状与方药游离， 虽然也有对症用药、专病（证） 专药， 但面对复杂症状、 体征时， 不能简单将对症药物杂乱堆砌。 这些是临床实践中容易被我们所忽视的内容， 同时也是容易造成中医误诊、 误治的重要原因。

所以， 规避中医误诊， 关键在于要从不同角度辨清病位与病机， 据此选定主方， 随症加减用药，正如徐灵胎所言：“内外上下无一不病， 则当求其因何而起， 先于诸症中择最甚者为主。 而其余症， 每症加专治之药一二味以成方， 则一剂而诸症皆备” 。从而让中医诊疗真正做到有的放矢， 有效提高临床疗效。

6.小结

笔者以为张仲景《伤寒论》 中或然症是对临床常见症状的高度概括， 是医者分辨病位、 病机、 择药的参考条目， 但并非所有或然症均详列书中， 随着疾病的发展转归、 病邪多样而变化无穷。 通过梳理或然症与主证病机、 病位之间的关系， 分析或然症的药物加减配伍规律， 笔者发现无论是病位诊断、 病机诊断， 还是具体用药加减化裁， 都具有高度灵活性。 全面诊察病位， 紧抓主证病机， 兼顾次证病机， 从而选定主方， 随症加减， 以《伤寒论》六经条文为纲， 以“误治”“坏病” 为界， 总结诸或然症的丰富内涵， 可有效减少中医误诊、 误治的发生， 值得我们在实践中加以验证， 不断补充完善， 以提高中医诊断的准确度。