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中国循环杂志 2019 年 11 月 第 34 卷 Chinese Circulation Journal， November， 2019， Vol. 34 Supplment
中国心脏康复与二级预防指南解读
袁丽霞，丁荣晶
关键词 心脏康复； 二级预防； 心血管疾病
目前，心脏康复对心血管疾病 （CVD） 治疗有重 服务和关爱。心脏康复获益包括减缓和抑制动脉
要价值，全球很多国家针对心脏康复制定了完善的 粥样硬化进展，预防心血管疾病、冠心病的发生
指南、成熟的模式，并给予立法和医疗保险的支持。 发展； 提高运动耐量，改善生存质量； 减少心脏事
我国心脏康复中心已由几年前的 5 家增加到几百家， 件，控制危险因素，全面改善生命预后。20 世纪
80 年代的随机对照试验证明，心脏康复能降低心
我国于 2012 年制定了“中国冠心病康复与二级预防
肌梗死后患者全因死亡率 8%~37% 和心血管病死
专家共识 ” 。2015 年颁布了“中国心血管疾病康复 /
率 7%~38% 。
二级预防指南（2015 版 ） ” ， 在此基础上，参考 2017
2.2 心脏康复适宜人群
年和 2018 年新近发表的国际相关指南，2018 年重
指南强调，所有心脏病患者都是心脏康复适应
新编写出版“中国心脏康复与二级预防指南（2018
[1]
证人群，包括： 急性心肌梗死、慢性心力衰竭患者，
版 ）” 。本文针对 2018 版指南亮点进行解读。
接受过冠状动脉旁路移植术（CABG） 、经皮冠状动
1 明晰心脏康复概念
脉介入治疗 （PCI） 、 心脏瓣膜手术、 心脏起搏器手术、
新指南明确指出心脏康复与二级预防密不可 心脏移植手术的患者和慢性稳定型心绞痛、高血压、
分。心脏康复 / 二级预防是一门融合生物医学、运
高脂血症、糖尿病及其代谢综合征、周围血管病等
动医学、营养医学、心身医学和行为医学的专业防 患者。患者不同阶段采取不同的监护及治疗措施。
2.3 心脏康复禁忌证
治体系，是指以医学整体评估为基础，将心血管病
预防管理措施系统化、结构化、数字化和个体化， 指南强调，部分患者暂时不适合开始心脏康复，
病情控制后应尽早开始心脏康复治疗，包括： 不稳
通过五大核心处方的综合模型干预危险因素，为心
定性心绞痛未控制、心功能Ⅳ级、未控制的严重心
血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个
律失常、未控制的高血压 [ 静息收缩压 >180 mmHg
生命过程中提供的生理、心理和社会的全面和全程
（1 mmHg=0.133 kPa） 或静息舒张压 >100 mmHg]、高
管理服务和关爱，将心脏康复融入临床治疗的每一
热或严重感染、恶液质状态、多器官功能衰竭或无
个环节。
法配合、患者拒绝。
2 细化心脏康复的内容、适应证、禁忌证和团队建设
2.4 心脏康复团队建设
2.1 心脏康复内容
运动有助于心血管疾病康复，但心脏康复运动
心脏康复通过五大处方： 药物处方、运动处方、 不是简单的运动锻炼，心脏康复有其适应证、禁忌
营养处方、心理处方 ( 含睡眠管理 )、患者教育 ( 危 证、不良反应和 “毒副 ” 作用。心脏运动康复需要规
险因素管理和戒烟 ) 的联合作用，为心血管疾病患 范实施，对心血管病患者的运动应有严格的限制和
者在急性期、恢复期、维持期，直至整个生命过程 指导。因此开展心脏康复需要组建专业的心血管疾
提供心理、生物和社会等多方面、长期综合的管理 病康复团队，团队包括心内科医生、康复医师、康
作者单位： 450016 河南省郑州市，郑州心血管病医院 （袁丽霞 ） ； 北京大学人民医院 心脏中心 （丁荣晶 ）
通信作者： 丁荣晶 Email: drj2003@vip.163.com
中图分类号： R54 文献标识码： C 文章编号： 1000-3614（2019） 增刊 -0086-05 DOI： 10.3969/j.issn.1000-3614.2019. 增刊 .020
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复治疗师、护士、营养师、心理学专家或咨询师、 其治疗效果和预后的各种因素，从而为患者制订急
临床药师等。为保证心脏康复的安全性，心脏康复 性期和慢性期最优化治疗策略，实现全面、全程的
一定要在心内科医生主导下共同对患者进行运动风 医学管理。
险评估，制订合理的二级预防和运动处方并加强监 3.2 保留心脏康复分期，强调Ⅱ期康复可多种模式
并存
管和指导。
开展心脏康复应具备的主要评估、监护、运动 最早的心脏康复主要针对急性心肌梗死的治
疗，即Ⅰ期心脏康复，随着时间的推移，急性心肌
训练和常规急救设备包括： 运动心肺仪，遥测运动
梗死救治技术不断提高，住院周期缩短，很多患者
心电监护系统， 固定踏车和跑步机 等有氧运动设备，
住院期间不能按部就班的完成康复治疗计划，建议
上肢力量训练器、下肢力量训练器以及核心肌群 力
建立临床治疗路径，入院时立即识别并评估心脏康
量训练器等阻抗运动设备，抢救设备包括氧气、除
复患者，纳入心脏康复临床治疗路径，开始Ⅰ期康
颤仪、配备常规急救药物的抢救车和输液设施等。
复治疗，然后出院前再次评估，根据患者病情及评
3 强调评估的重要性，制定心脏康复标准化模式
估结果进行危险分层。通过对患者进行危险分层，
3.1 心脏评估贯穿心脏康复治疗始终
评估运动中发生 CVD 事件的风险， 把患者分为低危、
对于心脏康复患者进行全面评估非常重要，这
中危和高危三个不同层级（表 1） ，进而帮助患者制
一过程应该从首次接触患者开始，贯穿心脏康复的 定个体化的运动方案和运动监护级别。强调低危患
全过程，是心脏康复的首要且重要的内容。
者在社区和家庭康复运动也可以取得安全有效的治
心脏康复评估包括生物学病史、生活习惯、危 疗，中危和高危患者需要由心脏康复中心行心电监
险因素、心血管功能和运动风险、精神、心理状态、 护下完成一定次数的运动治疗后转至社区或家庭继
营养状态，生活质量以及全身状态和疾病认知。通 续心脏康复治疗，最大程度保证患者运动的安全性
过评估，了解患者的整体状态、危险分层以及影响 和有效行性。
表1 运动过程中发生心血管事件的危险分层
危险分层
项目
低危 中危 高危
运动试验指标
心绞痛无症状 无 可有 有
无症状，但有心肌缺血心电图改变 无 可有， 有，心电图 ST 段下移≥ 2 mm
但心电图 ST 段下移 <2 mm
其他明显不适症状比如气促、头晕等 无 可有 有
复杂室性心律失常 无 无 有
血流动力学反应（随着运动负荷量的增加， 正常 正常 异常，包括随着运动负荷量的增加心
心率增快、收缩压增高 ） 率变时不良或收缩压下降
功能储备 ≥ 7 METs 5.0~7.0 METs ≤ 5 METs
非运动试验指标
左心室射血分数 ≥ 50% 40%~50% <40%
猝死史或猝死 无 无 有
静息时复杂室性心律失常 无 无 有
心肌梗死或再血管化并发症 无 无 有
心肌梗死或再血管化后心肌缺血 无 无 有
充血性心力衰竭 无 无 有
临床抑郁 无 无 有
注： 每一项都满足才是低危，只要任意一项满足即为高危
3.3 Ⅰ期 ( 院内康复期 ) 心脏康复的评估与治疗流程 心理痛苦， 减少再住院； 避免卧床带来的不利影响 （如
（图 1、2） 运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症） ，提
Ⅰ期心脏康复目标： 缩短住院时间，促进日常生 醒戒烟并为Ⅱ期心脏康复提供全面完整的病情信息
活能力及运动能力的恢复，增加患者自信心，减少 和准备。
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急性 ST 段抬高型心肌梗死 : 多种合并症或慢性心力衰竭患者 :
—急诊再灌注治疗后 8 h 没有新发或再发胸痛 —NYHA 心功能分级Ⅲ级
—无明显心力衰竭失代偿征兆 —48 h 后无严重感染、发热、严重电解质酸
—过去 8 h 内没有新发心律失常或心电图改变 碱失衡、严重低氧、严重心律失常、重度营养
—心肌损伤标志物水平没有进一步升高 不良、心肌缺血等
筛选患者
评估
生物学病史评估 日常生活活动评估 代谢异常评估
目前疾病： 吸烟 代谢情况 : 血脂情况 :
- 急性心肌梗死后
包 / 天： ____ 包，____ 年 体重 : 住院前血脂水平：
-GABG 后
- 住院时戒烟
- 超重 - 正常
- 心力衰竭急性期
- 既往戒烟 （戒烟超过 6 个月 ）
- 肥胖 - 异常
- 不稳定性心绞痛
- 起搏器术 / 安装 ICD 后
- 既往戒烟 （戒烟小于 6 个月 ）
- 正常 入院后血脂水平：
- 其他
- 从不吸烟
目前 : - 总胆固醇
目前症状：
压力 / 心理相关问题
- 身高 - LDL-C
- 典型或不典型心绞痛
- 高心理压力水平史
- 呼吸困难 / 气短
- 体重 - HDL-C
- 眩晕
- 以前心理 / 精神治疗史 2
BMI（kg/m ） - 甘油三酯
- 血压是否达标
- 表现或行动：
- 正常 BMI:18.5~23.9 目标：
- 血糖是否达标
- 生气
- 其他
- 超重 BMI:24~27.9 LDL-C<1.8 mmol/L
- 抑郁
-无
- 肥胖 BMI ≥ 28 非 LDL-C<2.6 mmol/L
既往史
- 敌意
HDL-C>1.0 mmol/L
- 高血压
- 孤独
- 糖尿病
-无
- 脑卒中
糖代谢情况 : 血压情况 :
-COPD 嗜酒
住院前血糖水平 : 住院前血压水平：
- 骨关节受限
- 饮酒 ____ 年
- 其他
- 正常 - 正常
-____ 两 / 天
目前用药情况
- 异常 - 异常
-无
- 抗血小板
入院后血糖水平： 入院后血压水平：
-ACEI/ARB 体力活动
-β 受体阻断剂 - 空腹血糖 目标 : 60 岁以下 <140/90 mmHg
- 住院前体育运动：
- 他汀类
- 糖化血红蛋白 60 岁以上收缩压 140~150 mmHg
- < 3次/周
- 硝酸酯类
目标 : 伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定
-<20 min/ 次
- 其他
治疗效果 空腹血糖 <6.1 mmol/L 性冠心病患者收缩压 <130/80 mmHg
- 连续时间 <3 个月
- 有效
糖化血红蛋白 <6.5%
- 规律运动
- 无效
体适能评估
心肺适能评估 肌肉适能评估 柔韧性适能评估 平衡适能评估
- 心肺负荷运动试验 上肢力量评估： - 坐椅前伸试验 - 功能性前伸试验
-6 分钟步行试验： - 握手评估法 - 抓背试验 - 单腿站立试验
1 级 <300 m - 握力计 - 改良转体试验： - 4 米行走试验
3 级： 375~449.5 m 下肢力量评估： 转体后手能达到的
4 级≥ 450 m -10 s 内自主抬高单侧下肢的次 距离
治疗
注： CABG： 冠状动脉旁路移植术； COPD： 慢性阻塞性肺疾病； ICD： 植入式心脏复律除颤器； ACEI/ARB： 血管紧张素转换酶抑制剂 / 血
管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇； HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇； BMI： 体重指数。1 mmHg=0.133 kPa
图1 Ⅰ期心脏康复评估流程图
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治疗
注意事项：
活动前评估： 1. 必须在心电、血压监护下进行
1. 无胸痛和呼吸困难等不适主诉，穿刺部位无出血、 2. 运动量宜控制在较静息心率增加 20 次 /min 左右，同时
血肿 患者感觉不大费力 （Borg 评分＜ 12 分 ）
2. 心率 50~90 次 /min，血压 90~150/60~100mmHg，呼 3. 如果运动后心率增加大于 20 次 /min，血压升高 40 mmHg
吸 16~24 次 / min， 血氧饱和度 95% 以上 或血压下降 10 mmHg，患者感觉费力，宜减少运动量
4. 使用胰岛素的糖尿病患者注意低血糖现象
急性心肌梗死患者 心力衰竭患者
康 复A级
患者不能自主活动时
1. 仰卧位两腿分别做直腿抬高运动抬腿
1. 被动手法治疗
高度为 30°
2. 关节松动、牵拉、放松技术
2. 双臂向头侧抬高深吸气，放下慢呼气
3. 呼吸肌辅助作业技术
3. 5 次 / 组，每天上下午各一次
4. 低频物理治疗
膈肌起搏
低频电刺激
5. 营养指导
康 复B级
1. 分别在床旁坐位、站立
2. 根据患者情况，决定是否辅助站立
3. 5 min/ 次，每天 2 次
患者可以自主活动时
1. 呼吸肌功能训练
2. 多肌群力量训练
康 复C级
3. 床上运动器械
1. 床旁行走
4. 低频物理治疗
2. 10 min/次 ， 2次/天
低频电刺激
5. 营养指导
康 复D级
1. 病室内活动
2. 10 min/次 ， 2次/天
3. 6 分钟步行试验
转入Ⅱ期治疗
注： 1 mmHg=0.133 kPa
图2 Ⅰ期心脏康复治疗流程图
3.4 Ⅱ期（院外早期康复或门诊康复期） 心脏康复 控制在平均 7 天左右，因此Ⅰ期康复时间有限，Ⅱ
（图 3） 期康复为冠心病康复的核心阶段，既是Ⅰ期康复的
一般在出院 1~6 个月进行，PC1、CABG 后 2~5 延续也是Ⅲ期康复的基础。
周常规进行，与Ⅰ期康复不同，除患者评估、患者 3.5 Ⅲ期心脏康复 （院外长期康复 ）
教育、日常活动指导和心理支持外，Ⅱ期康复计划 Ⅲ期康复也称社区或家庭康复期，专为心血管
增加了每周 3~5 次的中等强度运动，包括有氧代 事件 1 年后的院外患者提供预防和康复服务，是Ⅱ
谢运动，抗阻运动以及柔韧性训练。至少每次持续 期康复的延续，此期的关健是维持已形成的健康生
30~90 min，共 3 个月左右，推荐运动康复次数为 36 活方式和运动习惯，运动的指导因人而异，低危患
次，不低于 25 次。因目前我国冠心病患者住院时间 者的运动康复无需医学监护，仍为高危患者的运动
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造成心脏康复潜在风险的原因。所以，从事心脏康
康复仍需医学监护，对患者的评估十分重要，低危
复的人员应该充分了解潜在的医学风险、评估方法
患者及部分中危患者可进入Ⅲ期康复，高危患者及
部分中危患者应转上级医院继续康复，纠正危险因 及应急预案。
如何做好心脏康复患者风险把控？患者在进行
素和心理社会支持仍需继续。
心脏康复训练之前已经对患者进行评估，但是在训
练过程中患者的临床状况可随时发生变化。常规的
危险分层和诊断程序，无法识别所有患者的训练相
识别患者
关风险，尤其是阻力训练时的风险。因此，在心脏
康复全过程都应该仔细观察患者的情况，及时识别
转入Ⅱ期心脏康复治疗中心
患者状况变化，并制定相应的警示症状、体征及相
建档，录入数据库 应的处理流程。
所以，指南明确要求所有从事心脏康复的场所
患者评估与危险分层 都要有应急预案及相应流程。发生紧急医学情况时，
应该按照相应的应急预案进行干预，并对干预措施
及过程进行及时记录。所有心脏康复人员必须完成
制定个体化运动处方
（运动、营养、药物、心理、睡眠 ） 心脏康复核心能力培训，掌握高危心电图识别和运
动风险识别技能，接受基础生命支持救治技术培训，
医生掌握高级生命支持救治技术。定期进行不良事
低危（心电监护下 中危（心电监护下 高危（心电监护下
件讨论。
完 成 6~12 次 中 等 完成 12~24 次中等 完成 18~36 次中等
强度有氧运动 ） 强度有氧运动 ） 强度有氧运动 ）
5 心血管疾病康复 / 二级预防的展望
心脏康复 / 二级预防管理需要多学科合作，方
家庭心脏康复 家庭心脏康复
心脏康复中心
电子家庭心脏康复 社区心脏康复中心
便实用的康复设备，互联网、物联网技术和远程监
护的发展有助提升康复医学临床和科研水平，推动
阶段评估
心脏康复惠及更多患者。中国心脏康复经过近 30 年
探索，近 5 年的发展， 迅速取得了阶段性成果，但
长期随访诊疗计划
仍有很大的提升空间。
未来随着中国心脏康复 / 二级预防指南的不断
图3 Ⅱ期心脏康复治疗流程
更新与公布，心脏康复人才的培养会有据可依，更
加正规化，系统化，逐渐形成短期集中培训、培训
基地理论与实践教学、学科专业课程开设等一系列、
多层面、立体化、网络化、全面的人才培养模式，
4 强调心脏康复的安全性和有效性
并通过国家专业机构的认证和考核，获取专业的执
随着我国心脏康复在各阶层医院的广泛开展， 业许可。
利益冲突： 所有作者均声明不存在利益冲突
越来越多的高风险患者加入到心脏康复训练中来，
即使在整个训练之前及过程中都对患者进行了全面
参考文献
的筛查，仍有可能在训练过程中发生无法预料的并
[1] 中国康复医学会心血管病专业委员会 . 中国心脏康复与二级预防
发症。另外，随着我国老龄化的进展，参加心脏康
指南 (2018 版 )[M]. 北京 : 北京大学医学出版社 , 2018.
复的患者年龄更大、合并症更多，以及具有代谢综 （收稿日期： 2019-10-17）
（编辑： 许菁 ）
合征等特点。我国近几年在基层医院大力发展心脏
康复，从事心脏康复的人员和设备相对不足，也是 |
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