规范医疗服务行为 依法依规使用医保基金 滑县医疗保障局
2023年3月目录一、国家政策解读： 一条例三令三意见二、我县政策解读（
协议）三、医保、医疗所面对的政治形式四、我局检查方法暨你院规避违规的措施五、我县医疗机构常见违规问题（河南省医保局飞检中检发现的问
题、我县医保局全覆盖检查中发现的问题） 一、国家政策解读一条例三令三意见一条例：《医疗保障基金使用监督管理条例》
（国务院第735号令）三 令：《基本医疗保险用药管理暂行办法》 （国家医保局第1
号令） 《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》 （国家医保局第2号令）
《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》 （国家医保局第3号令）三意见：《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度
体系改革的指导意见》 《加强医疗机构药事管理 促进合理用药的意见》 《
进一步规范医疗行为 促进合理医疗检查的指导意见》 二、我县政策解读（协议及相关政策）三、医保
、医疗所面对的政治形式02.以法制手段解决医保基金使用突出问题是当前的政治形式滑县从职工医疗保险、新农合到当前的职工医保、城乡居民
医保，几乎实现了全覆盖。我们要清楚的是：基本医疗保险是以低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务为基本原则的，是对人身健
康医疗保障的具体实施政策。所以说：是机遇也是挑战。四、我局检查方法暨你院规避违 规的措施工作分组安排带队领导：全面统筹、总体调度
、把控质量、确保成效组长：制订检查方案和实施计划、人员分工编组工作；调取相关资质证明；实时掌握各组检查进展情况；落实检查组长布置的
工作要求；完成检查工作反馈和报告。医学组：对医疗机构服务场所、诊疗设备进行巡视；对医技人员资质情况进行审核；对在院病历进行检查；
调查询问相关人员；根据检查结果形成数据规则；对数据规则运行结果进行校验；形成小组总结报告及数据报表财务组：根据检查需要完成财务审计
等事项；对财务、设备、信息数据进行审查完成药品、耗材盘存；形成小组总结报告及数据报表。其他组（信息组)：对信息人员、设备的分工及管
理；对数据质量进行评估，完成数据清洗比对；根据检查需求进行数据分析；对各检查组业务需求进行统筹分配；调度数据提取工作并完成；数据保
密工作任务。现场检查的方式由面及点注：一、通用规则确定依据：1.医保政策规定、2.后台系统规则、3.日 常发现的问题、4.
平时检查工作经验 二、验证、精准核定：对依照通用筛选规则提取的数据，随机抽取部分病历进行核 验，确定有无违规，通过反复
抽查验证，对违规问题定性定量。 (3次验证，精准核定)根据通用规则筛选数据，并随机抽取部分病历加以验证对于发现的疑点，到相
关科室走访询问、现场核实与相关科室人员现场确认，并即时做《询问笔录》，固定证据现场检查方式对重点科室走访、病历抽查等发现的疑点，通
知信息组做大数据筛查，评估是否具有普遍性筛查涉及人次及金额，随机抽取部分病历加以验证对于发现的疑点，到相关科室、病区现场核实与相关
科室人员现场确认，并即时做《询问笔录》，固定证据与综合组沟通大数据筛查规则，通知信息组做大数据筛查（每个项目名称、涉及人次、金额及
明细，单独建立excel表格留存）以点扩面现场检查重点抽查电子病历信息和收费明细清单，现场查对检查、检验及治疗设备，核查是否存在多
收费、串换项目收费等违规行为是否存在过度医疗、违反物价部门相关规定等其他违规行为、核查耗材使用合理性通过核查医院内部收费组套，核查
是否存在院内诊疗项目串换收费、重复、分解收费提取医院设备处、财务处、信息处耗材数据，对该院执行耗材价格管控、进销存管理、使用情况进
行检查检查重点现场检查注意事项1.资质问题 国家及省级限制类医疗技术、康复理疗师2.药品问题 药品目录： 对于中药，中医类别
医师应当按照《中成药临床应用指导原则》、《医院中药饮片管理规范》等，遵照中医临床基本的辨证施治原则开具中药处方；其他类别的医师，经
过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，遵照中医临床基本的辨证施治原则，可以开具中成药处方；取得省级以上教育行政部门认可的
中医、中西医结合、民族医医学专业学历或学位的，或者参加省级中医药主管部门认可的2年以上西医学习中医培训班（总学时数不少于850学时
）并取得相应证书的，或者按照《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》有关规定跟师学习中医满3年并取得《传统医学师承出师证
书》的，既可以开具中成药处方，也可以开具中药饮片处方。（国卫办医函【2019】558号）现场检查注意事项3.耗材问题 高值医用
耗材收取在诊疗目录中的除外内容单独收取； 高值医用耗材检查时首先核对发票和收取费用，核实医疗机构在2019年12月31日后是否
严格执行取消耗材加成。 其次核实一定时期出库量和系统使用量，耗材数量是否有小数，从而判断耗材有无重复使用。 最后，查看病历
，植入耗材和高值耗材单所贴条形码和手术记录、收费清单是否一致，必要时查看术中术后影像资料从而判定实际植入数量和收费数量是否一致。4
.集中采购中选产品及非中选产品（指同通用名药品或者同类医用耗材）采购、使用、报销情况五、我县医疗机构常见违规问题（一）DIP付费改
革后的常见医保违规行为（二）根据《河南省最新医疗服务价格管理手册》结合日常检查总结的多发风险点（三）省局飞检和我局全覆盖检查发现的
问题（四）2019年-2022年国家医保局飞检中发现的问题（五）针对医疗机构列出问题清单（一）DIP付费改革后的常见医保违规行为1
、高套病组：高套分组是指医疗机构通过调整疾病诊断与手术操作编码等方式，造成上传的医保基金结算清单数据与病例实际情况不符，将低权重病
例分入高权重病组，以获取更高的医保基金付费额度。（1）高套疾病诊断；（2）高套并发症/合并症；（3）高套手术操作；（4）无中生有：
高套与本次治疗无关其他诊断；（5）高套入院标准。2、低标入院：有些医疗机构通过降低住院患者收治标准，将门诊可以治疗的病例收治住院，
以降低同组别的资源消耗量，从而获取更多的盈利空间。（1）定点医疗机构违反卫健部门制定的住院标准《临床诊疗指南》，将无入院指征可在门
诊治疗的患者收治住院的。包括：病情简单诊断明确，以口服药治疗为主收治入院的如慢性胃炎、盆腔炎等；门诊常见疾病、手术可在门诊或门诊观
察治疗却收治住院的，如小的体表肿块、单纯包茎、术后拔管、口腔门诊治疗等。（2）病人在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的，以健康查
体为主要目的。（3）病种或病情与收治病区（科室）专业不相关的。（4）病情稳定的肿瘤、脑卒中患者，收住院后以口服药物治疗为主的。（5
）向病人过分渲染疾病的危害性或者以住院可以报销诱导病人住院接受治疗的。（6）其他认定为降低住院标准的情况。（一）DIP付费改革后的
常见医保违规行为 3、分解住院：为了节省一次住院（一次DIP支付）中的成本、增加住院例数，有些医疗机构将原本一次住院切分为两次以上
，或者按照DIP支付标准，严格控制患者住院天数及医疗资源消耗水平，在达到“一定标准”时就让其出院，形成对一次住院行为的分解，造成患
者不必要的重复入院，使得医保支付费用随患者住院次数的增加而增加。（1）在同一所医院，以转科治疗形式为病人重新办理出入院手续的。（2
）在同一所医院的同一科室，因非同一疾病连续重新办理出入院手续的。（3） 不符合出院标准，而让其转为自费一段时间后，再重新入院的或假
出入院。（4）在15日内非因突发危急重症，因同一种疾病入同一所医院住院或以其他诊断入院，但主要治疗疾病仍同前次住院（相应疾病指南有
具体规定的除外）。（5）其它可以认定为分解住院的行为4、转移费用：具体包括住院成本向门诊转移、医保费用向自费转移等，目的是减少住院
范围内产生的服务成本，以获得更多结余。有些医疗机构把患者原本在住院期间完成的项目转移到门诊完成，如住院检查前移至门诊等；把医保政策
覆盖的诊疗项目、药品、耗材等转为自费，引导患者到院外药店购买自费药品等。5、推诿患者：有些医疗机构优先选取病情相对较轻的患者，拒收
资源消耗高的重患者，如合并症、并发症严重或者基础状况较差、不确定性高的老年患者等，从而降低资源平均消耗量。 （二）根据《
河南省最新医疗服务价格管理手册》结合日常检查总结的多发风险点： 医疗服务价格手册是医院在进行医疗服务过程中重要的收费
标准和依据，既能体现医生、护士、专家的知识、技术价值，体现医院服务的价值，促进医院自身发展，促进社会效益和经济效益发展的同时，也受
医疗保障、卫健等政府部门和群众监督。 医疗服务价格手册共分为四大部分：综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医及
民族医疗类。 1、编码1开头的“一般医疗服务”，需要注意的是诊查费、床位费的收取，是掐头去尾的；取暖费仅限11月15
日至次年3月15日期间内按实际住院床日收取。等等…… 2、编码2开头的“医技诊疗类”，需要注意的是医学影像加强、成像等
（编码21）；超声检查类，需要特别提醒的是彩色多普勒超声常规是有项目限制的，比如腹部彩色多普勒超声常规，检查项目必须是肝胆脾胰双肾
，少检查一项都不能收80元；颈部血管彩色多普勒超声，备注是：检查2根及以下血管的按50%收取。编码25的检验类，免疫法、金标法要分
清楚；乙肝五项--乙肝表面抗原同时检验、粪便常规--粪便隐血试验同时检验；风湿三项、甲胎蛋白、电解质、B型钠尿肽、急性心肌梗死全定
量测定等非常规纳入常规检查，等等…… 3、编码3开头的临床诊疗类，物理疗法3401，康复疗法34
02，精神科3115，还有手术、麻醉类，等等，都需要注意。临床诊疗类是出现违规频次最高的类别。举例说明： 手术：1).
经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中另一手术按50%加收；2).经两个切口的两种不同疾病的手术，按手术标准分别计价；3).同一
手术项目中两个以上切口的手术，按30%加收(凡使用XX镜实施的手术除外)4).双侧器官同时实行的手术，在相应单侧手术收费基础上加收
50%。以上四种情况，麻醉费不再另外加收。5).中医传统手术项目如肛肠、中医骨伤，需在中医相应的诊疗项目中查找，不在此重复列项。6
).六岁（含）以下儿童临床手术项目在成人收费标准基础上适当提高，提高幅度不超过10%。 编码3112开头的女性生殖系统
及孕产(含新生儿诊疗) 类，虚开的特别多，如后穹窿穿刺术、手取胎盘、人工破膜等；新生儿油浴、新生儿抚触、新生儿洗胃、新生儿游泳等
。 编码3115开头的精神心理卫生要有精神科医师资质； 3109020051无痛电子胃（肠）镜含麻醉、
药品、吸氧、心电监护、静脉输液等； 4、编码4开头的中医及民族诊疗类，首先必须有中医或者中西医专业资质和
辨证施治方案。41中药熏洗、中药塌渍、中药封包等，不能同时重复应用；43针刺，要有辩证和穴位，电针和普通针刺不能同时收费；44灸法
是按次收费，不能按穴位分解收费；45推拿“手指点穴”不能与“落枕推拿治疗”、“颈椎病推拿治疗”等同时收费；46中医肛肠手术类混合痔
外剥内扎术等2021年9月之前的含麻醉和药物 临床医生应该把《河南省最新医疗服务价格管理手册》学通学透，最起码得把本
科室涉及到的项目学透彻，掌握牢固，特别是每一项的备注、说明、项目内涵、除外内容等。此外，还要结合临床路径合理的选择收费项目。（三）
省局飞检和我局全覆盖检查发现的问题 一、超标准收费 彩色多普勒超声常规检查、左心功能测定、颈部血管彩色多普勒超声、糖化血
红蛋白定量测定”、人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)、血浆D-二聚体测定（D-Dimer）、全血D-二聚体定量测定(D-D
imer)、梅毒螺旋体特异抗体测定、“I”级护理 、 床位费、护理费、诊查费、灸法、床边心电图加收、3401物理治疗项目 、 （一
）彩色多普勒超声常规检查包括胸部(含肺、胸腔、纵隔)、腹部(含肝、胆、胰、脾、双肾)、胃肠道、泌尿系(含双肾、输尿管、膀胱、前列腺
)、妇科(含子宫、附件、膀胱及周围组织)、产科(含胎儿及宫腔)、男性生殖系统（含睾丸、附睾、输精管、精索、前列腺）。检查项目内涵低
于医保规定数量，属于超标准收费，以腹部为例多数医疗机构收取全价费用，但报告单上只显示肝胆脾结果。（二）左心功能测定指普通心脏超声检
查或彩色多普勒超声检查；含心室舒张容量(EDV)、射血分数(EF)、短轴缩短率(Fs)、每搏输出量(sV)、每分输出量(CO)等，
但是报告单上缺少“每搏输出量（sV)”、“每分输出量（CO)”两项检查结果（三）颈部血管彩色多普勒超声检查 2根及以下血管的按5
0%收取项目内涵：含双侧颈动脉、颈静脉、椎动脉和锁骨下动、静脉，报告单上只显示两项检查结果，医保规定应按半价收取费用。（四）糖化血
红蛋白定量测定 与物价中该项目内涵不相符的情况。项目内涵:比色法、金标法，但试剂盒显示免疫散射比浊法（五）人免疫缺陷病毒抗体测定(
Anti-HIV) 编码2504030190指ELAsA法、编码2504030191指金标法、硒标法、编码250403019
2指免疫双向水平测流法。注意新的诊疗目录里面没有胶体金法。（六）血浆D-二聚体测定（D-Dimer） 项目内涵:全自动血凝仪测
定不需要试纸测定（七）全血D-二聚体定量测定(D-Dimer) 编码s250203001项目内涵金标法、s250203002全
血D-二聚体定量测定(D-Dimer)项目内涵干式法。注意查看编码是否对照串换、项目内涵是否正确，要求清单、报告单与诊疗目录通用名
称一字不差，项目内涵里面的方法与试剂盒子上面的方法一致。编码、通用名称、项目内涵三对照（八）梅毒螺旋体特异抗体测定 编码2504
030531项目内涵：指酶免法、编码2504030532项目内涵:指凝集法、编码2504030533项目内涵:化学发光法，注意查看
编码是否对照串换、项目内涵是否正确，要求清单、报告单与诊疗目录通用名称一字不差，项目内涵里面的方法与试剂盒子上面的方法一致。编码、
通用名称、项目内涵三对照。注意梅毒螺旋体特异抗体测定新的诊疗目录里面没有胶体金法。项目内涵错误此类问题全是硬伤，没有反驳余地，各医
疗机构举一反三、对号入座涉及此类问题抓紧整改，（九）“I”级护理 患者住院周期内均收取“I”级护理，且住院周期内护理级别无变化情
况 （十）床位费、护理费、诊查费 收取时间超住院天数（十一）灸法 按照穴位收费，实际应该按次收费。使用中医项目例如电
针医嘱应有穴位描述和病程应该有辨证内容（十二）电针、放血疗法 与物价说明不相符情况，按照穴位收费，实际应该按次收费。使用中医项目
例如电针医嘱应有穴位描述和病程应该有辨证内容（十三）床边心电图加收 非危重患者收取床边心电图加收费用情况（十四）3401物理治
疗项目 超2项20计价单位，每个住院周期限支付2个项目各20个计价单位。（十五）氧气吸入 住院周期内每天收取超24小时
氧气吸入（十六）阑尾切除术与肠粘连松解术 同时进行时肠粘连松解术未按半价进行收费 （十七）自制粉包 中药房自制粉包装袋收取“中药
硬膏热服帖”费用二、重复收费 （一） 急性心肌梗死全定量测定 同时收取“血清肌酸激酶-MB同工酶质量测定”、“血清肌
红蛋白测定”或“血清肌钙蛋白I测定”，项目内涵：含CTNI、MYO、CK-MB （二）混合痔外剥内扎术”同时收取“
基础麻醉”费用的情况（2021年9月前的收费情况） （三）尿常规自动分析重复收取尿沉渣定量
（四）x线计算机体层（ct）扫描重复收取x线计算机体层（ct）成像（三维成像） （五）肺通气功能检查同时收取肺最
大通气量检查费用三、过度检查（一）常规心电图检查（十八导联）”作为患者入院常规检查（二）血清甲状腺素测定、血清促甲状腺激素测定、脂
蛋白相关磷脂酶A2无指征检查，过度收取检查费用（三）动脉功能测定、体位血压测定、心音图、动脉硬化检测、作为患者入院常规检查四、分解
收费（一）人工股骨头置换术、人工全髋关节置换术分解收取下肢关节松解术（二）乙型肝炎五项分解为乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)、乙
型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs)、乙型肝炎e抗原测定(HBeAg)、乙型肝炎e抗体测定(Anti-HBe)、乙型肝炎核心抗体
测定(Anti-HBc)。五、 串换收费 （一）串换服务设施 康复治疗仪串换为“中药定向透药疗法”。“中药定向透药疗法”治疗
时没有相关中草药。 （二）颈部血管彩色多普勒超声串换四肢血管彩色多普勒超声 （三）电脑骨伤治疗仪串换低频脉冲治疗 六、限
制药品 住院或者使用药品“马应龙痔疮膏”、“云南白药酊（酊剂）”、复方血栓通胶囊、龙珠软膏、银杏酮酯滴丸分散片、银杏
叶片、银杏蜜环口服溶液这些药品只限门诊患者使用。百令胶囊限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。苯磺顺阿曲库铵 限阿曲库铵注射剂
不能耐受的患者，无阿曲库铵使用记录。头孢硫脒、莫西沙星注射液限有明确药敏试验证据，无药敏结果。多索茶碱注射液 限无法口服且氨茶
碱不能耐受的患者等等。七、其它 血液透析无透析器、血液灌流无灌流器、血液透析滤过无滤过器等 省局飞检和我局全覆盖
检查发现的问题：五、搭车检查、搭车治疗、出院带药超量普遍存在。六、超限用药 (一)丹参酮IIA磺酸钠、限急性冠脉综合征患者，支
付不超过14天 2021.3.1调整：限明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者，支付不超过14天。 （二）注射用天麻素限无法口服的血管
神经性头痛或眩晕症患者，支付不超过14天 （三）葛根素注射液 限视网膜动静脉阻塞或突发性耳聋患者，支付不超过14天 (四）甘
草酸二铵注射液，限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者；（五）盐酸氨溴索注射液限无法使用氨溴索口服制剂的排痰困难患者。奥扎格雷
钠、川芎嗪针、胞磷胆碱钠针、多索茶碱注射液等 七、病历书写不及时、不完整、不规范。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。对病危患
者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，
至少3天记录一次病程记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。出院记录应
当在患者出院后24小时内完成。书写病历是临床实践十分重要的工作，也是一种重要的法律证据，当前，医患关系紧张，医患纠纷常有出现，病历
的作用就越重要，各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待，认真地写好病历。（四）飞检常见违规问题国家医保局、河南省医
保局（2019-2022）收费支付医疗招采卫健其他常见违规问题-收费问题常见违规问题-收费问题（续）常见违规问题-收费问题（续）常见违规问题-收费问题（续）常见违规问题-收费问题（续）常见违规问题-收费问题（续）常见违规问题-收费问题（续）常见违规问题-收费问题（续）常见违规问题-收费问题（续）常见违规问题-收费问题（续）常见违规问题-收费问题（续）常见违规问题-收费问题（续）常见违规问题-支付问题（续）常见违规问题-支付问题（续）常见违规问题-支付问题（续）常见违规问题-支付问题（续）常见违规问题-支付问题（续）常见违规问题-支付问题（续）常见违规问题-支付问题（续）常见违规问题-支付问题（续）常见违规问题-支付问题（续）常见违规问题-医疗问题（续）常见违规问题-医疗问题（续）常见违规问题-医疗问题（续）常见违规问题-医疗问题（续）常见违规问题-医疗问题（续）常见违规问题-卫健问题常见违规问题-其他问题河南省定点医药机构现场检查清单河南省定点医药机构现场检查清单河南省定点医药机构现场检查清单河南省定点医药机构现场检查清单河南省定点医药机构现场检查清单河南省定点医药机构现场检查清单河南省定点医药机构现场检查清单河南省定点医药机构现场检查清单河南省定点医药机构现场检查清单（五）滑县新区医院问题清单 谢谢！ |
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