 图片来源：推文作者拍摄于东南大学九龙湖校区 原文信息：Zhang Y, Salm M, van Soest A. The effect of retirement on healthcare utilization: Evidence from China[J]. Journal of Health Economics, 2018, 62: 165-177. DOI: 10.1016/j.jhealeco.2018.09.009 01 引言 中国老龄化正快速加剧 。65岁以上人口数量从2005年的1亿增长到2015年的1.43亿(中国国家统计局，2016) 。与此同时，中国的法定退休年龄（statutory retirement ages, SRAs）是世界上最低的 。越来越多的退休人员增加了公共和私人预算的巨大成本。 已有研究发现退休对医疗服务利用的影响方向尚不明显，而经济理论做出模棱两可的解释(Galama et al., 2013; Kuhn et al., 2015)：一方面退休可能因使用医疗保健服务的时间成本降低或退休对健康的负面影响(如认知能力下降，肥胖)而增加医疗服务利用；另一方面可能因退休后收入较低，存在较高的自付额，或者人们转向更健康的生活方式而减少医疗服务利用。对于发达国家而言 ，该影响为负 (Bejarano et al.,2014; Eibich, 2015; Coe and Zamarro, 2015a; Grøtting and Lillebø,2017; Shai, 2018)或无显著影响 (Laaksonen et al., 2012;Fé and Hollingsworth, 2011; Hagen, 2018)。但目前可能仍未有发展中国家退休对医疗服务利用影响的研究。 因此 ，本文基于2011年和2013年的“中国健康与养老追踪调查”(CHARLS)，采用模糊断点回归（fuzzy regression discontinuity，FRD）研究了退休对中国城市医疗保健利用的影响，发现：退休显著增加了医疗服务利用。具体来看，退休增加了就医次数、住院次数、自费住院费用和自费自我治疗费用。此外，退休显著增加男性门诊治疗的发生率和自费住院费用。 机制分析结果表明： ①退休后健康状况恶化，具体体现在身体功能的客观测量和自我报告的慢性疾病发病率的增加； ②退休后时间机会成本降低，具体体现在住院护理使用的增加主要是由以前在私营部门工作的退休人员推动； ③退休后未发现收入显著下降。 本文的贡献在于： ①为退休对健康和医疗服务利用的影响的相关研究提供第一个发展中国家的证据； ②结果与发达国家现有证据不同； ③本研究与制度有关的影响机制将为其他就业保护低、自付额高的发展中国家提供信息。 02 制度背景与国际比较 2.1► 中国城市的法定退休年龄 中国的法定退休年龄是男性60岁，女性公务员55岁，其他女性雇员50岁，其为世界最低 。20世纪50年代，为保护城市雇员，中国引入了退休安排，当时唯一的雇主不是政府就是国有企业和事业单位。私营部门和个体经营是在20世纪80年代经济改革后进入的。退休安排被调整为覆盖这些“新”行业的城市工人，但仍不适用于中国农村。 原则上，雇员应在SRA时退休，但存在以下两种情况：①高危工作，工作对健康有害或体检证明自身病重而无法继续工作，可提前5年退休；②执行不严，尤其是在私营、自营和临时就业部门。 2.2► 养老金和退休手续办理 （processed retirement） 城镇职工必须参加养老保险。这一政策在公共部门、国有企业和私营部门的大公司中得到严格执行，但在小型私营企业和非正规就业中存在偏差。雇员们在达到SRA并办理退休手续后方有资格领取退休金。养老金收入在数额和构成上有所不同，这取决于养老金计划、缴费年限和职业。实际退休金收入可高于或低于退休前的工资。与许多其他国家不同的是，人们在办理退休手续后仍可以继续工作。 2.3► 医疗保险体系 中国城市医疗保险体系独立于退休安排:医疗保险的资格不取决于退休状态或养老金申领。公共医疗保险项目覆盖95%以上的人口。私人医疗保险项目远没有那么普遍。个人参保项目的类型取决于职业和居住状态，不容易切换。 医保项目在慷慨程度上有所不同，但通常要求患者共同支付较高的费用。城镇职工基本医疗保险(UEBMI)和城镇居民基本医疗保险(URBMI) 在住院治疗的共同支付率分别不低于35%和45%。尽管保险项目之间存在差异，但同一健康保险项目内的保险福利和共同支付率在退休前后保持不变。此外，个人退休时不改变该计划。 2.4► 国际比较  上图为2012年中国与发达国家（美国、德国）和欠发达国家（马来西亚和巴西）在城市劳动力市场特征上的比较。可以发现： ①采矿业、制造业、公用事业和建筑业的就业比例超过50%，高于其他任何国家。 ②美国和德国相比，中国城市的工作时间要长得多，这意味着在不旷工的情况下去就医会更困难。 ③中国城市的工资水平与马来西亚和巴西相似，但远低于美国或德国。 ④由于共付比率较高，患者自付的医疗支出份额很高，约为美国和德国的5倍，约是马来西亚或巴西的两倍。 ⑤中国城市居民的自付支出占月收入的比例也远高于其他国家，这可能是在退休前后不寻求医疗保健的另一个原因。 03 数据 本文数据来源于2011年和2013年的“中国健康与养老追踪调查”(CHARLS)，样本限制在40岁至75.8岁之间的城市居民。经排除个体经营者和缺少退休状态、年龄或性别信息的观察结果的样本，剩余3511人的5178个个体年观察样本。具体变量如下：  04 实证策略 4.1► 模糊断点回归设计 以SRA作为退休状态外生变化的来源，不是所有人都在他们的SRA退休，符合FRD，局部处理效应可表示为：  依赖假设：①在断点处处理概率不连续。②推动结果变量的“所有其他因素”必须在断点连续。 4.2► 非参数估计 非参数估计使用局部线性回归(Fan,1992)来估计τFRD。然后按下式计算τFRD的估计值：  05 主要结果 5.1► OLS 退休与自我报告的健康状况恶化和大多数类型的保健利用增加有关。 5.2► FRD ①几乎所有FRD估计都表明退休对医疗服务利用的正向影响，但部分点估计值比OLS估计值大，如住院费用、门诊费用和自我治疗费用。 ②退休使每年住院的人数增加了0.4，自我治疗费用增加约177元/月。 5.3► 性别上 ①退休对男性和女性看医生的次数产生了显著的正向影响。 ②退休女性每月看医生的次数约增加1次，男性每月看医生的次数超过1次。 ③退休对男性门诊发病率有轻微显著的正向影响，对女性则负向不显著。 ④退休对男性自付住院费用的正向影响强显著，对女性影响较小且不显著。  06 机制分析 6.1► 健康与健康行为 ①退休对健康产生负面影响。收缩压显著升高，这可能与老年人高血压有关；糖尿病和胃病的发病率显著增加；对癌症的发病率有边际显著的正向影响。这些慢性病发病率的增加可以解释为退休前已经养成的不良习惯，但没有得到诊断。 ②退休并未改变健康行为。吸烟发病率无显著影响，BMI显著上升。这可能是在保持相同饮食习惯的情况下突然停止高强度工作的结果。具体如下表：  6.2► 时间 退休后花在医疗保健上的时间的机会成本降低，这为提高医疗保健利用率提供了激励。然而，本机制由于无法直接测量，只能提供间接证据。本文具体思路为：小私企或临时工退休人员的病假机会成本要高于为政府、公共机构或国有企业工作的人。如果时间机制是相关的，在退休后公共部门以外的雇员和受保护较少的工作的住院护理使用将大幅增加。下表证明了这种解释。  6.3► 收入 如果退休时收入下降，由于高自付额，这可能对医疗保健利用率产生负面影响。然而，本文并没有发现退休后收入的显著变化，见下图与Table5。  此外，由于收入对社会经济地位较低的人很重要，加之受教育程度低的人在非技术性工作中获得收入较低。Table 6 还给出了两种教育程度人群的估计结果，可以看出，退休对医疗保健利用，特别是住院时间和自费住院费用的影响，低教育程度人群的影响要大于中或高教育程度人群。与此同时，低教育程度的人群在退休时放弃住院治疗的发生率增加了20%以上，而中高教育程度的人群仅增加了约6-7%。 6.4► 长期影响 本部分研究退休对健康投资行为的影响，并考虑了个人从退休前推迟到退休后使用医疗保健的可能性。结果如下： ①考虑预防性护理，退休对预防性门诊没有显著影响；退休后较高的自我治疗支出很大程度上是由于非处方药物的消费增加，而这些药物通常并不以预防健康为目的；退休后健康检查的发生率并没有显著增加（Table 4）；退休后BMI或吸烟等健康行为也没有改善（Table 5）。  ②考虑需求转移（demand-shifting）。住院支出在SRA前下降，在SRA后上升，然后再次下降，这表明确实可能存在demand-shifting。为此，本文进行donut-hole regression discontinuity design(Shigeoka, 2014)，发现在住院支出方面，退休的积极影响消失，但对于其他变量，结果保持定性不变。特别是在自我治疗成本和放弃住院治疗的发生率方面，随着在SRA截止点附近进行更多年的观察，效果均非常稳定。这表明，本文确实在一定程度发现了住院护理成本demand-shifting的一些证据。具体如下：  07 敏感性分析及稳健性检验 在敏感性分析及稳健性检验方面，本文使用替代参数估计、固定效应工具变量估计、排除样本损耗、替换退休定义和其他变量的在断点处的连续性检验的方法，结果与上述结论基本均一致。 08 讨论 本文的发现与以前使用发达国家数据的研究形成了对比，其倾向于认为退休会减少门诊利用并对住院利用不产生影响，而中国与之的这种差异可以用制度特征的差异来解释。此外，医疗体系的特点也导致了不同的结果。 本文的研究结果与中国是否以及何时提高退休年龄的政策辩论有关。一方面，至少在短期内，提高SRAs将减少中国城市公共医疗保险的支出。另一方面，若由于时间约束推迟必要治疗，提高退休年龄可能会对工人的健康产生负面影响。因此，政策制定者应注意以下三点：①提高退休年龄的同时，应更加便利预防保健，并更加努力减少雇员寻求医疗的机会成本；②高自付额可能意味着医疗保健的财务障碍，并导致低社会经济地位群体更多地放弃住院治疗；③注意针对门诊护理政策建议的性别异质性。 对于未来的研究，一个有趣的方向将是更深入地研究退休对医疗服务利用的长期影响；另一个方向可能是研究退休对医疗服务利用的影响如何随着未来工作人口受教育程度和收入提高而变化。 本期推文小编：薛惠文 东南大学 |
|
|
