400.《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》(2007)要点

疯狂的金牛 2023-03-03 发布于广东

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一、定义

急性冠状动脉综合征（ACS）是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。ACS可分为ST段抬高和非ST段抬高两大类。前者主要为ST段抬高心肌梗死（大多为Q波心肌梗死，少为非Q波心肌梗死），后者包括不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）。NSTEMI大多数为非Q波心肌梗死，少数为Q波心肌梗死。

二、UA/NSTEMI病因及发病机制

目前认为，ACS最主要的原因是易损斑块，它是指那些不稳定性和有血栓形成倾向的斑块。ACS是由于斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。

三、UA/NSTEMI的临床表现

1. UA有以下临床表现： ①静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20min以上； ②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存； ③恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作频繁、时间延长或痛阈降低。 ④变异性心绞痛：通常是自发性，其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变为心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮动能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙拮抗剂可以使其缓解。

NTESMI的临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。UA可发展为NSTEMI或STEMI。

2. 体征： 大部分UA/NSTEMI可无明显体征。高危患者心肌缺血引起心功能不全可出现一些相应体征（啰音、S₃奔马律、心律失常等）。

3. 心电图： UA静息心电图可出现2个或更多的相邻导联ST断下移≥0.1mV，症状缓解后ST段缺血改善，一过性ST段抬高常提示变异性心绞痛。NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列演变过程，少数（约25%）会出现Q波。

4. 实验室检查： 优先检测肌钙蛋白,其中至少一次测量值超过参考值上限，症状发作后6h内肌钙蛋白测定结果为阴性，应当在症状发作后8～12再次测定。无检测肌钙蛋白条件时可用CK-MB为替代指标，其中至少一次测量值超过参考值上限。肌钙蛋白升高结合症状、体征和心电图改变可以诊断NSTEMI。

四、UA/NSTEMI的危险性分层

根据病史、疼痛特点、临床表现、心电图及心肌标志物测定结果可对UA/NSTEMI进行危险性分层（高危、中危、低危）。

五、UA/NSTEMI的治疗

（一）一般治疗

UA急性卧床休息1～3天，吸氧，持续心电监护。对于低危患者留院观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察12～24h期间肌钙蛋白正常，未发现CK-MB升高，可以留院观察24～48h后出院。对于中危、或高危患者，行强化治疗。

UA/NSTEMI标准的强化治疗包括：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。

（二）抗缺血治疗

1. 静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测，以发现缺血和心律失常（Ⅰ类推荐）。

2. 舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（Ⅰ类推荐）。

3. 有发绀或呼吸困难的患者吸氧。手指脉搏血氧仪或动脉血气测定动脉血氧饱和度（SaO₂）应＞90%。缺氧时需要持续吸氧（Ⅰ类推荐）。

4. 硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡（Ⅰ类推荐）。

5. 如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服β受体阻滞剂，必要时静脉注射（Ⅰ类推荐）。

6. 频发性心肌缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫卓）治疗（Ⅰ类推荐）。

7. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用于左室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者（Ⅰ类推荐）。

8. 没有禁忌证，并且β受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂（Ⅱa类推荐）。

9. 所有ACS患者使用ACEI（Ⅱa推荐）。

10. 药物加强治疗后的频发或持续缺血者，或冠状动脉造影之前或之后血液动力学不稳定者，使用主动脉内球囊反搏（IABP）治疗严重缺血（Ⅱa类推荐）。

11. 非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释剂替代β受体阻滞剂（Ⅱb类推荐）。

12. 二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与β受体阻滞剂合用（Ⅱb类推荐）。

13. 不推荐或禁用： ①使用西地那非24h内使用硝酸甘油或其它硝酸酯类药物。 ②没有β受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂，变异性心绞痛除外。

（三）抗血小板与抗凝治疗

1. 应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并持续用药（Ⅰ类推荐）。

2. 阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷（Ⅰ类推荐）。

3. 在不准备行早期PCI的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷9～12个月（Ⅰ类推荐）.

4. 准备行PCI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者，除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月（Ⅰ类推荐）。

5. 准备行择期冠状动脉旁路移植术（CABG），并且正使用氯吡格雷的患者，若病情允许，应当停药5～7天（Ⅰ类推荐）。

6. 除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝（Ⅰ类推荐）。

7. 准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可使用血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅰ类推荐）。

8. 持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行有有创治疗，但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素（LMWH）或普通肝素外，并使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班（Ⅰ类推荐）。

9. 不准备在24h内行CABG的患者，使用低分子肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物（Ⅱa类推荐）。

10. 已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备行PCI的患者，使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。也可以只是在PCI前使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱa类推荐）。

11 .对于没有持续缺血，并且没有其他高危表现的患者，或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替罗非班（Ⅱb类推荐）。

12. 不推荐或禁忌使用： ①没有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓治疗。②不准备行PCI的患者使用阿昔单抗。

（四）UA/NSTEMI的冠状动脉重建治疗

1. UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有创治疗： ①尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血；②cTnT或cTnI明显升高；③新出现的ST段下移； ④复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、S₃奔马律、肺水肿、肺部啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全； ⑤血液动力学不稳定（Ⅰ类推荐）。

2. 治疗后仍有复发性ACS表现，但是没有进行性缺血或高危特征的患者，进行早期有创治疗（Ⅱa类推荐）。

3. 不推荐或禁忌使用： ①多脏器病变（即肝功能不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等）的患者，血管重建术危险性可能大于益处的患者进行冠状动脉造影。 ②无论表现如何，不愿行血管重建治疗的患者进行冠状动脉造影。

（五）UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的适应证和治疗选择

1. 严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，首选CABG（Ⅰ类推荐）。

2. 三支血管病变合并左心室功能不全或合并糖尿病患者应首选CABG（Ⅰ类推荐）。

3. 单支或双支冠状动脉病（不包括前降支近端病变）可首选PCI (Ⅰ类推荐)。

4. 左前降支近端严重狭窄的单支病变，可行PCI或CABG（Ⅱa类推荐）。

5. 对外科手术高危的顽固心肌缺血患者（包括LVEF＜35%，年龄＞80岁），其PCI策略是主要解决缺血相关病变（Ⅱa类推荐）。

6. 不推荐或禁忌使用： ①临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有前降支近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血者行PCI或CABG。 ②非严重冠状动脉狭窄（狭窄直径＜50%）者，行PCI或CABG。

（六）UA/NSTEMI患者出院后治疗

1. 无禁忌证时，阿司匹林75～100mg（Ⅰ类推荐）。

2. 由于过敏或胃肠道严重不适而不能耐受阿司匹林, 而且无禁忌证时，使用氯吡格雷75mg/d（Ⅰ类推荐）。