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病案首页的信息提取及录入，涉及住院登记处、护士工作站、医生工作站、收费处、病案室等多个环节，任何环节出现错误，都有可能影响后续数据质量。本文从各个环节的常见问题入手，谈谈如何改善病案首页数据。 1、患者住院信息登记不完整、不准确，包括患者的身份证号、婚姻状况、身份、费别、联系地址、联系电话等，影响医院的回访工作、各类卡片报送、住院收费及按病人来源进行统计分析。
2、患者跨天办理入院问题，患者在夜间23:30以后在住院登记处办理入院手续，于次日0：00后到护士站办理入科手续，导致入院时间不在同一天，影响病人流动统计及自动划价。 1、出院时间错误问题。护士站将已经出院的病人取消出院，修改各类资料后没有按正确时间再派出院，导致病人的住院时间段改变，影响平均住院日等数据的统计及报表上报工作。
2、床位错误问题。护士站不按照规范进行床位的增减，导致信息系统内床位配置混乱，影响科室的床位使用率计算。 3、转科信息错误问题。护士站由于未完成诊疗操作记录，反复将病人转科再取消转科，导致同一天同一病人多次再两个科室间转出转入，造成流动统计错误。 4、退院病人处理不当。护士站把退院病人按出院病人处理，但医生没有书写病历、没有医嘱、费用，科室无法上交病历，影响医院数据的报送及病人流动性统计。1、首页信息录入不完整、不准确，包括疾病诊断、手术情况、诊断日期、诊断符合情况、输液情况、治疗结果、主任医师、主治医师、质控医师、责任护士、质控护士、等级护理、发生褥疮次数等信息。
2、主要诊断概念模糊不清问题，病案首页上主要诊断的填写规则是：在此次医疗活动中，对身体健康危害性最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。临床医师经常在填写病案首页时没有按照诊断规则，不分主、次诊断而随意填写。这不仅严重影响了病案书写质量，使单病种数据分析不准确、临床路径无法实现、治疗结果统计不准确，给医院的临床医疗统计分析及教学科研等工作带来不良的影响。3、危重病人抢救次数及抢救成功次数不注意填写，导致抢救次数成功率不准确，失去参考意义。如：非死亡病人抢救成功次数不等于抢救次数；恶性肿瘤及慢性消耗性疾病死亡患者最后1次抢救不计入抢救统计；已抢救成功的病人，病情平稳24小时以上再次出现病危情况需进行抢救，应按第2次抢救计算。4、漏填医院感染情况，某些医务人员错误地认为发生医院感染的情况会对个人和科室的指标情况造成不利影响，因此存在瞒报、漏报情况，这样做的结果最终将导致医院管理方不能全面掌握科室发生医院感染的真实情况，医院感染情况得不到有效的监管及控制。5、手术操作填写问题，如有手术费无手术名称，麻醉方式，切口等级填写错误，漏填切口愈合情况，导致手术统计错误及I类切口甲级愈合率低。6、病症转归结局的错填，这当中特别是以计划生育、相关分娩妇女、肿瘤放化疗、新生儿的转归结果填写为“好转”或“治愈”，此类人群不应该算作传统意义中的病人，其转归结局应归为“其他”类。此类问题，会导致疾病转归统计数据严重失真。1、由于收费处冲负错误，出现某类费用为负数的情况。 2、由于价目表维护错误，导致收费项目类别错误。 疾病编码及手术编码不准确，导致单病种数据及手术数据无法准确提取、影响医院统计数据的汇总、分析。
指导并对各数据提取及录入环节进行明确规定，每日下班前核查当天数据，及时发现问题并进行修改。 及时发现新问题，通过对现有计算机核查软件的维护，针对问题，编写严格的核查条件，对录入的数据进行全面核查，从形式核查到内涵质量审查，层层把关，实现自动化查找问题，深入分析数据核查结果，准确定位错误数据。如：设置质控医生、质控护士、质控日期、有切口的手术愈合情况、抢救成功次数、结婚年龄与婚否、有手术费无手术操作、有输血费无成份输血量、身份与费别对应等问题的非空校验及逻辑校验。 利用SQL数据库查询语句，通过PL/SQL、PowerBuilder等工具进行数据错误查找和定位，主要用于查找现有软件出现差错时无法实现或者实现较困难的情况，如：跨天办理入院、转科信息错误、费用错误、退院病人未正确处理、单病种等问题。
1、建立、健全医疗质量管理组织机构，成立医疗质量管理委员会和病案管理委员会，各科室成立医疗质量管理小组。制定和完善医院病历书写和病案管理的相关制度和规定，建立统一的数据标准和严格的质控制度，规范相关业务流程。2、坚持落实培训制度、提高医务人员业务素质。医务处定期举办病案首页书写培训班，强调规范填写病案首页的重要性，逐项讲解各项目的填写规范及要求。尤其对新毕业分配的医生、实习生和进修生，加强岗前培训，组织不同形式的讲座或科室小课堂，从根本及源头上提高病案首页书写质量。3、病案首页的质量应该由多个环节的人员共同把关，各环节负责核查上一级信息的准确、真实性，形成一个循环监督的机制。通过建立循环把关制度，调动涉及病案首页质量的各级各类人员，包括：科主任、主治医师、质控医师、质控护士、编码员、质控科人员等，把各个环节有机地结合在一起。病案编码员及质控科人员是病案首页的终末把关者，在其质控中发现的病案首页缺陷，既要及时反馈给各科室，进行数据查实、修改，同时要反馈给医务处。4、不断提高病案管理人员的整体素质，规定编码人员必须持有中国医院协会病案管理专业委员会“国际疾病分类编码技能水平考试”证书上岗。编码人员还要经常性的参加各种病案专业学术会议及继续教育，及时掌握编码的前沿知识，在工作中遇到不清楚的或是疑难新病症要向临床科室或是其他医院同行请教，准确完成病案编码信息工作。5、医务处要加大病案首页的监管力度，通过质控科反馈的信息，每次院周会讲评近期病历质量问题，总结经验教训，对屡教不改的人员，让其在病案室及质控科学习，并加以严惩，与个人奖金、年度考核、职称评定挂钩。病案首页在医院的管理中占据着十分重要的位置，提高数据质量关键在于制度的制定与落实，医院庞大的数据仅仅依靠质控人员及统计人员来监控是远远不够的，必须制定严格的质控管理规定，优化质控流程，利用质控管理工具，从数据源头抓起，加强环节监控，促使全员参与，及时反馈问题并纠正，从而全面提高医疗数据质量。原文：病案首页录入各个环节常见问题汇总，作者：解放军第三〇三医院 余桂湘。
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