【指南解读】中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南解读

封面图：大海与人类  作者：王梓逸   女，6岁  北京大学附属小学

摘要

对中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南正文中只提供了循证依据而没有详细阐述的几个问题如“维生素D缺乏的血清25（OH）D界值及争议”“中国儿童维生素D的主要来源和需要关注人群”“人乳维生素D含量低”和“营养性佝偻病”概念提出的背景给予解读；同时对血清25（OH）D检测方法进行说明，以指导临床更好理解和应用指南。

围绕维生素D及婴幼儿佝偻病有关问题，我国有3篇重要文献，即1986年的“婴幼儿佝偻病防治方案”，2008年的“维生素D缺乏性佝偻病防治建议”和2010年的“儿童微量营养素缺乏防治建议（维生素D缺乏、钙缺乏）”。这些文献主要针对婴幼儿佝偻病制定防治策略，对诸如维生素D缺乏及佝偻病高危因素、发病机制、临床特点、治疗、预防及维生素D中毒等均有详细和明确阐述。十余年来，对维生素D的认识不断深入，检测手段不断进步，对维生素D缺乏的识别已从临床症状和体征层面上升到血清25（OH）D检测层面，维生素D营养已从对婴幼儿的关注上升到对全体儿童的关注。在如此背景下，“中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南”（以下简称“指南”）发表，旨在解惑儿童维生素D营养相关临床问题。而“指南”对若干维生素D营养相关临床问题以循证证据和专家意见为基准，强调指导性和可操作性。对于“指南”中提供了循证依据而没有详细阐述的几个方面问题以及相关概念提出的背景和血清25（OH）D检测方法等进一步予以阐述，以指导临床更好理解和应用“指南”。

一、儿童维生素D缺乏的血清25（OH）D界值及争议

“指南”的维生素D营养状况分级是基于血清25（OH）D水平与骨健康关系确立的。2016年“营养性佝偻病防治全球共识”以血清25（OH）D水平<30 nmol/L定义为维生素D缺乏。虽然指南基于营养性佝偻病风险定义血清25（OH）D水平<30 nmol/L为“维生素D缺乏”，但不同学术组织和政府机构所推荐的维生素D适宜的血清25（OH）D界值却各异，对健康所必需的最佳25（OH）D水平仍缺乏共识。界定“维生素D适宜”的血清25（OH）D值不同的原因是基于的健康出发点不同所致。

美国医学研究院以血清25（OH）D水平<50 nmol/L定义维生素D缺乏，认为25（OH）D水平≥50 nmol/L可满足97.5%人群的健康需求。当血清25（OH）D水平为30~50 nmol/L时，尽管没有发生佝偻病（儿童）或骨软化症（成人），已对骨健康产生不利影响，并且会增加其他疾病如儿童睡眠障碍、遗尿症和过敏性疾病的发病风险。普遍认为血清25（OH）D维持>50~125 nmol/L水平对骨骼或其他健康状况有利，并不提倡血清25（OH）D越高越好。过多补充维生素D使血清25（OH）D>125 nmol/L，可能具有潜在不良反应，特别是25（OH）D>150 nmol/L。目前国内外关于儿童“维生素D缺乏”的血清25（OH）D界值和适宜水平意见不一。尽管已有较多维生素D营养状况与健康关系的研究，但多以成人为主，近年维生素D营养状况与儿童健康关系研究逐渐增多，有望获得基于不同健康结局的儿童适宜血清25（OH）D水平的循证依据。

二、中国儿童维生素D的主要来源和需关注的人群

“指南”指出“阳光照射是机体获得维生素D的主要方法。当阳光照射受限时，宜额外补充维生素D”。天然食物维生素D匮乏，机体通过日光照射获得维生素D，人体内所需的维生素D 90%以上来源于皮肤光照合成，从理论上说阳光照射是预防儿童维生素D缺乏的重要措施。但现代生活方式和环境的改变，如城市高层建筑阻挡阳光照射、空气污染减弱紫外线强度、户外活动时衣物遮盖或各种防晒措施的使用等，使得儿童皮肤直接接触阳光照射减少。近期研究显示深圳学龄前儿童每天户外活动时间为（61.1±41.2）min，85.3%儿童户外活动时间低于我国“3~6岁儿童学习与发展指南”所强调的儿童每日需要的户外活动时间（2 h以上）。而对于学龄期儿童，随着学业负担加重，户外活动时间明显减少，经皮肤合成维生素D也严重不足。2010—2012年中国营养与健康调查结果显示，我国68.2%的学龄期儿童每天户外活动时间少于30 min。近年国内儿童维生素D营养状况调查也表明影响儿童血清25（OH）D水平的因素中，维生素D补充与否对血清25（OH）D水平影响所占权重增大。目前，在公众与教育界对我国儿童普遍户外活动不足的认识改变以及我国环境现况改善之前，维持我国儿童维生素D营养的主要措施是补充维生素D。

长期以来，我国的维生素D缺乏性佝偻病防治政策主要针对0~2岁婴幼儿，未强调学龄前儿童、学龄期儿童和青少年补充维生素D的重要性。1986年“婴幼儿佝偻病防治方案”规范了儿童佝偻病的防治工作。2008年修订了“维生素D缺乏性佝偻病的防治建议”，强调婴儿生后2周补充维生素D 400 U/d至2岁。2021年制定了“中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识”，建议出生后尽早补充维生素D 400~800 U/d。这些措施使得我国0~2岁儿童维生素D营养状况得到明显改善，但我国学龄前期及更大儿童仍存在比较严重的维生素D不足现象。2010—2012年中国营养与健康调查结果显示，14 473名6~17岁儿童中53.2%血清25（OH）D<50 nmol/L，且随着年龄增长血清25（OH）D水平呈现逐渐下降的趋势。“指南”关注全年龄段儿童，强调“从婴儿期到青春期都需要补充维生素D，至少400 U/d”，以维持血清25（OH）D>50 nmol/L。

三、为什么人乳维生素D含量低？

众所周知，健康母亲的乳汁能满足婴儿正常生长至6月龄。世界卫生组织和联合国儿童基金会建议婴儿6月龄内应纯母乳喂养。与此同时，人乳中维生素D含量低的问题也备受关注，研究发现人乳中维生素D浓度为20~60 U/L。人乳中除维生素D外，维生素K和铁浓度亦较低，使现代生活环境中的纯母乳喂养的婴儿存在维生素D、维生素K和铁缺乏的风险。这个矛盾现象或原因的解释应是与人类进化与生活环境改变母-子调谐关系有关，即当环境可满足婴儿维生素D、维生素K和铁的需要时，母亲乳汁中含量则低并持续至今。人类生存需要的维生素D是皮肤7-脱氢胆固醇在日光作用下转变为维生素D₃前体，再转换为维生素D₃，即人类只要适当的户外活动就能自身合成维生素D满足需要。母-子户外活动丰富，决定人乳中维生素D含量较低。故人乳中维生素D含量低是生命演化的结果。从生命演化的角度，人体维生素D的主要来源是阳光维生素D。阳光照射皮肤可以产生满足机体需要的维生素D，天然食物链也几乎不含维生素D。作为婴儿天然食物的人乳也不可能含有高水平的维生素D，从而避免婴儿维生素D过量或中毒的风险。

虽然乳母补充维生素D，其乳汁中的维生素D含量也会上升，但补充常规剂量的维生素D（400~600 U/d）后乳汁中的维生素D水平也仅维持在30~80 U/L，难以满足婴儿每日所需。Meta研究发现母亲补充维生素D的剂量与母乳喂养的婴儿血清25（OH）D水平虽呈线性关系，但乳母每额外摄入1 000 U维生素D，其哺乳婴儿的血清25（OH）D水平仅增加6.75 nmol/L。只有当乳母补充高剂量的维生素D时，其乳汁中的维生素D含量才有可能达到婴儿所需：乳母1 000 U/d的补充剂量仅使人乳维生素D含量轻微升高，2 000以及4 000 U/d可分别使人乳维生素D含量提高34.3及94.2 U/L，而6 000或6 400 U/d的剂量可使人乳维生素D含量达到200~800 U/L的水平。乳母过多补充维生素D 6 400 U/d的极端情况下，不仅母亲存在维生素D过量危险，婴儿体内维生素D水平与婴儿直接补充400 U/d并无差别。

由于婴儿皮肤娇嫩以及紫外线诱发皮肤癌的风险，6月龄以下的婴儿应尽量避免太阳直射。婴儿往往无法从日照中获得足够的维生素D，亦无法从母亲的乳汁中获得。因此，指南建议“母乳喂养儿需要补充推荐摄入量的维生素D”。

四、营养性佝偻病概念的提出背景

维生素D缺乏的认识始于佝偻病。20世纪20年代人们才认识佝偻病的病因，称之为“维生素D缺乏性佝偻病”。1918年在狗实验中证实鱼肝油可治疗与预防佝偻病后，鱼肝油被称为新营养因子。“指南”问题2推荐说明中提出“营养性佝偻病”是相对其他原因所致佝偻病，如遗传性佝偻病。近年有少数学者提出“钙缺乏性佝偻病”并没有获得公认，存在争议。

2016年“营养性佝偻病防治全球共识”中把钙同时作为佝偻病的发病原因，提出“营养性佝偻病”的概念。认为维生素D和钙可以被视为佝偻病病因谱系的两端，一端是严重的维生素D缺乏+膳食钙摄入量充足；另一端是充足的维生素D+严重的钙缺乏。“维生素D缺乏性佝偻病”本质是甲状旁腺功能代偿性亢进的结果。长期严重维生素D缺乏造成肠道吸收钙、磷减少，机体低钙血症致甲状旁腺功能代偿性亢进，动员骨钙释放，血清钙浓度在正常或接近正常的水平，以维持正常生理功能；同时，甲状旁腺素的分泌增加抑制肾小管磷的重吸收，继发机体严重钙、磷代谢失调，特别是低血磷。血磷降低使细胞外液钙、磷浓度不足，破坏软骨细胞正常增殖、分化和凋亡的程序；钙化管排列紊乱，使长骨骺线失去正常形态，成为参差不齐的宽带，钙化带消失；骨基质不能正常矿化，成骨细胞代偿增生，碱性磷酸酶分泌增加，骨样组织堆积于干骺端，骺端增厚，向两侧膨出形成“串珠”“手足镯”；颅骨骨化障碍而颅骨软化，颅骨骨样组织堆积出现“方颅”；骨膜下骨矿化不全，成骨异常，骨皮质被骨样组织替代，骨膜增厚，骨质疏松。临床即出现一系列佝偻病症状和血生化改变。

五、血清25（OH）D的检测方法

从最初放射性免疫法（radioimmunoassay，RIA）和酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assays，ELISA）到高效液相色谱法（high performance liquid chromatography，HPLC）、电化学发光法（electrochemiluminescence immunoassay，ECLISA）和液相色谱-串联质谱法（liquid chromatography-tandem mass spectrometry，LC-MS/MS），血清25（OH）D检测方法越来越精确。目前主流检测方法是ECLISA和LC-MS/MS。LC-MS/MS能同时测定25（OH）D₂与25（OH）D₃和其他维生素D变异体，特异性强、灵敏度高，是目前行业公认的25（OH）D检测的“金标准”方法，测量结果准确可靠，但对实验室的设备、人员和测量配套支持条件要求较高，检测技术更为复杂、成本相对高。

RIA、ELISA和ECLISA等检测方法是依据免疫学原理、标记免疫分析技术进行测量，其不足之处：（1）存在非特异性抗体干扰，不能准确区分25（OH）D₂和25（OH）D₃和其他维生素D变异体。测量结果可靠性差。（2）灵敏度低，在当机体血清25（OH）D含量比较低时，无法准确检测。（3）各方法测量结果不一致，采用免疫学原理的25（OH）D各种检测方法虽相同，但各方法的测量结果缺乏可比性。（4）各免疫学方法没有统一的参考区间。ECLISA方法的优势是高通量、节省人力，可实时报告结果，是目前国内各医疗机构普遍使用的方法。

免疫法和质谱法所测量的25（OH）D结果存在明显差异。临床检测中采用免疫法检测25（OH）D，但却采用与质谱法相同的血清25（OH）D标准判别维生素D营养分级。这就需要临床医师判读血清25（OH）D检测报告时谨慎。目前，国内第三方实验室均可用LC-MS/MS方法检测25（OH）D，建议有条件的医疗机构尽可能建立LC-MS/MS法或外送第三方实验室进行检测。如采用ECLISA等免疫学原理方法检测血清25（OH）D，应建立针对本实验室方法的营养分级参考区间，以免造成维生素D营养状况评估的错误。

六、“指南”局限性

“指南”所采用的维生素D营养分级与“营养性佝偻病全球防治共识”一致。儿童维生素D缺乏较严重时才发生佝偻病；维生素D缺乏尚未严重到发生临床可诊断的佝偻病时可能已影响儿童健康。目前所界定的维生素D充足的最低界值50 nmol/L是基于血清25（OH）D水平与骨健康关系确立的，达到该水平能预防继发性甲状旁腺功能亢进和血碱性磷酸酶增高。而让机体非骨骼系统获益的血清25（OH）D水平则更高。有学者认为当血清25（OH）D水平在75 nmol/L以上时，才可能发挥降低肿瘤、2型糖尿病、心血管疾病和感染等疾病的风险。这些疾病与维生素D营养状况有一定相关性，“指南”也未涉及。此外，“指南”中资料多来源成人和其他肤色人群研究，中国儿童的相关研究数据特别是流行病学资料不足。

维生素D生物学作用的基础医学研究和维生素D与机体健康关系的流行病学证据使得维生素D作用已从骨骼系统拓展到机体各系统，如抗感染、免疫调节、心血管和神经保护等方面。虽然哮喘、糖尿病、流行性感冒、某些癌症、自身免疫性疾病和神经退行性疾病等与血清25（OH）D水平呈现相关关系，尚难以明确这些疾病与维生素D的因果关系。目前只有维生素D缺乏与佝偻病的关系是明确的因果关系。从维生素D的生物学作用谨慎关注维生素D的生理学作用，探索维生素D营养状况与机体各系统健康的关系，进而从不同健康结局，获得儿童适宜血清25（OH）D水平。

从生命需要看，维生素D是营养素。但维生素D代谢通路包括皮肤合成维生素D，在肝脏经过25羟化酶催化发生第1次羟化，维生素D转化为25（OH）D，在肾脏经过1α羟化酶催化发生第2次羟化，转化为1，25（OH）₂D，1，25（OH）₂D通过维生素D受体发挥以钙稳态为目的的生理功能。皮肤合成维生素D的能力与种族相关，而这些酶和受体都接受基因调控，因此遗传因素与维生素D代谢的关系十分密切。这也是今后维生素D领域需要研究的内容。

参考文献（略）