【学习笔记】ribas教授的手术定位（三）

03

顶部关键点

顶间沟与中央后沟交点：

根据对其形态学的研究，大约90%的人的顶内沟主要平行于半球间裂隙，然后只有大约10%的人是横向的，大约80%的人与中央后沟是连续的（E.ng和Steinmetz，1995b；Ono等人，1990；Steinmetz等人1990年；Ribas等人，2006年；Ribas，2005b）。然后，顶内/中央后沟交汇点(IPS/PostCS)对应于这两个沟之间的连接点或过渡点，或者与中央后沟点相对应，中央后沟点更特别地与顶内沟水平的最前方(顶内沟向中央后沟的投影位置)相关。当这两个沟不连续时，IPS/PostCS构成重要的神经外科关键点1)因为它是描绘中枢后回的标志点，2)因为它可以作为这些沟的显微外科开口的安全起点，3)由于它与侧脑室房部或三角部有很深的关系。 (图3.29)。

颅阔点与缘上回：

颅阔点 (Eu)是对应于顶结节中心的颅骨测量点，并且在顶骨区最突出的部位很容易被触及(图3.30)。Eu通常直接位于上颞线(STL)的上方，并且还对应于STL与穿过乳突尖端后部和通过鳞状和顶乳突缝(PaMaSut/SqSut)的会合点的垂直线的交汇区域(Ribasetal.，2006；Ribas，2005b)关于皮质表面，Eu总是位于边缘上回的上方，更多情况位于其后半部，因此总是位于中央后沟(PostCS)的后方(平均距离：1.5-3.0cm)、顶内沟(IPS)的侧面(平均距离：1-3cm)和Jensen中间内侧沟(颞上沟的远侧支进入角回内，上支则分隔缘上回和角回，即所谓的Jensen中间沟)(ISJ)的前方 (平均距离：1-2cm)，Jensen中间沟将缘上回(SMG)和角回(AG)分开。然后后侧裂点（PSP）总是位于颅阔点Eu的前下部（平均距离2-3cm）（Ribaset等人，2006；Ribas，2005b）。尤其在优势半球，颅阔点（Eu）下方的皮质区与顶部语言区有关，其中心位于侧裂上方1-4厘米处和中央后沟后2-4厘米处。

顶枕切迹和人字点：

顶枕沟是一个非常深的沟，它沿着大脑半球的内表面延伸，将楔前叶和楔叶分开，顶枕沟在半球背外侧面的内侧缘上形成非常明显的横向的顶枕切迹(POInc)。顶枕切迹（POInc）位于大脑上外侧表面的内侧面，横向于半球间纵裂。它总是位于一个非常明显的U形卷积内部，现称此卷积为顶枕弓（Petrides，2012）（POArc），传统上称为Gratiolet第一或上顶枕连接（Testut和Jacob，1932）（图3.31）。过去，顶枕沟由于垂直于距状裂，也称为枕内裂，因此顶枕切迹（POInc）以前被称为枕外裂（Broca，1876b）。POInc对应于顶枕沟的最高点，并且构成有用的外科标志，因为它定位了顶枕沟的位置，并且因此可以沿着半球间裂(IHF)定位楔前叶的后界(沿着IHF，楔前叶的纵向平均范围：3.5-4.05cm）。和其他发育良好的沟一样，沿着顶枕切迹（POInc.）有动静脉走行并不罕见。关于其颅骨关系，每个POInc位于每侧旁正中区之下，该旁正中区对应于矢状线和每条人字缝之间的交角(La/Sa)(图3.31C)。

04

颞后关键点

颞上沟后端：

颞上沟是长、深且经常连续的沟(Ono等人，1990)，通常以分叉的形式终止，其中间和最水平的分支贯穿于角回内部。就在颞上沟分叉或分叉之前，颞上沟最远端节段和末端总是位于后侧裂点（PsyP，外侧裂终点）后下方2-3cm处；因此，后颞上沟点（postSTS）在脑岛的后方、内囊后肢和丘脑的下方，定位于鳞状缝和顶乳缝交汇点上方3cm的颅骨区深面(Ribas等人，2006年)(图3.38)。就其深度而言，后颞上沟点（postSTS）与侧脑室房部相关，关于其与侧脑室房部解剖关系，重点要记住的是，缘上回覆盖了侧脑室房部的最上方，颞上回的后部覆盖了房部的最下方(图3.39)。

颞后开颅术：

颞后开颅术用于颞后和顶下的皮层暴露，以及用于进入侧脑室房部和下角的术式，然后可以将其集中在颞上沟的后部(postSTS)。颞上沟的后部(postSTS)位于顶乳缝和鳞状缝转折点上方3厘米处颅骨的深方(Harkey et al.， 1989;Ribas等，2006)。同时显露位于此颅点前上方2-3 cm的侧裂末端，有助于该区域脑沟、回的鉴别。颞后开颅术的基底部应在顶乳缝和鳞状缝转折点的上方，因为这一点与岩骨的上表面和小脑幕的转折相关(Ribas, 1991;Ribas等，2005a)。

为了到达脑室腔，应该按冠状面上大约30°到40°后斜角度经颞上沟末端沟内或软膜下沟旁的方法 (里巴斯et al .,2006)(图3.40)。除了侧脑室房部病变，这种颞后入路也适用于非显性室性病变，这些病变向下延伸至下角，最终通过脉络膜裂隙到达周围和四叉池。虽然这种方法总是损伤视神经纤维(Ebeling and Reulen, 1988)，但这种方法在受到限制时，最终不会导致明显的临床视觉缺陷(Hugher et al.， 1999)。除非在清醒的情况下(Duffau, 2011b)，否则主导半球应避免经脑颞叶后入路，因为其可能导致语言障碍(Ojemann et al.， 1989)(图3.41)。

颞后入路相关解剖学观察：

通过颞上沟终末端区域进入侧脑室房部的方法（E.ng and Reulen，1995a；Harkeyet al.，1989；Ribas，2006）更适合于下房部肿瘤，特别是当这些病变向颞角延伸和/或从脉络膜前动脉获得大量血供时。然而，当位于优势半球时，这种方法可以更容易损害沿着侧脑室房部外侧壁的视辐射，以及Wernicke区及其皮层下的语言相关纤维，这些纤维主要位于颞上回的后部和缘上回。清醒开颅术，如果可行的话，可让这种损害最小化。如前所述，颞上沟在分叉之前的最远侧点通常位于后侧裂点后下方约2-3cm处，(Ribas，2006)。开颅时，这个区域位于水平的顶乳缝和垂直的鳞状缝的交汇点正上方约3厘米处（在乳突上部触及轻微凹陷的部位）。（Ribas，2006；Ribas和Rodrigues，2007）。

一旦确定了位于侧裂终末端下后方的水平沟段，经相邻正常组织结构的入路（经脑沟、经软膜下或经脑回以30到40度角向前径向入路）就容易实施， (Ribas，2006；Ribas，2005b)。

在神经导航和术中超声的辅助下，可以更安全地进入脑室。如果需要适当的暴露，可以切除更多的脑组织。由于Heschl回界定了三角形的颞平面和前方的极平面，其内侧尖部紧挨着侧脑室房部，侧裂最后方的开口也可到达侧脑室房部。然而，由于这个层面的侧裂是平的，这个开口在技术上很困难。此入路需要进一步切除颞上回盖内表面（初级听觉皮质区）和/或缘上回基底部。

其实可以采用更靠基底的颞部入路，即通过切除颞下回的后部和其内侧相邻的梭状回（梭状回与脑室颞角后部和脑室房部的底相对应）而形成的窗口进入脑室。这些方法可以避免对视辐射和优势半球内语言功能区的骚扰，但是更适合已经占据颞角的下部病变。对于这些方法，重点要记住，颞下回虽然宽，但高度矮，其暴露需要非常低的颞骨开颅术。由于梭状回主要位于岩骨的上表面，颅底切除范围应该包括耳前压迹(刚好在耳屏之前颧弓根部的上表面，)与水平的顶乳缝和后方垂直的鳞状缝（位于乳突上部的鳞状缝）的交汇点之间的区域。(Ribas和Rodrigues，2007)。