潘珏教授：新冠感染咳嗽的诊治中有哪些注意事项？如何鉴别是否合并细菌感染？

咳嗽是新型冠状病毒感染，特别是奥密克戎变异株感染急性期与恢复期最常见、最突出的症状，部分患者可发展为亚急性咳嗽甚至慢性咳嗽，严重影响患者的生活质量。据报道，在新冠病毒感染者中，急性咳嗽发生率约为44%~72.5%，持续时间平均2周，可迁延数周至数月。感染后2~3个月仍有咳嗽者约占20%~30%，1年后仍有咳嗽症状者约2.5%。

那么，与普通病毒感染咳嗽相比，新冠病毒感染咳嗽的临床特点是什么？治疗中又有哪些注意事项？让我们带着这些困惑，一起聆听复旦大学附属中山医院感染病科主任潘珏教授的讲解。

一、新冠病毒感染咳嗽的临床特点

• 在不同类型的新冠病毒感染中，咳嗽均是常见症状；

• 急性咳嗽以刺激性干咳或咳少量黏液痰最为常见。约30%的患者咳大量白色黏液痰，痰液不易咳出；

• 急性咳嗽一般症状较轻，部分患者咳嗽剧烈，大多呈自限性；

• 有COPD、支气管扩张症、间质性肺疾病等慢性呼吸系统疾病的人群其咳嗽症状通常较严重；

• 部分患者迁延不愈。研究表明约18%的患者会进展至亚急性或慢性咳嗽；

• 体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血，严重者有脓苔附着，胸部体检多无异常。若上气道炎症向下呼吸道蔓延，患者可出现双肺呼吸音粗，可闻及湿性或干性啰音；

• 亚急性与慢性咳嗽阶段，胸部体检通常无异常，如闻及肺部湿啰音或Velcro音，应注意是否合并肺部感染、继发间质性肺炎或肺纤维化的可能。

二、临床分类与诊断标准

1、成人咳嗽按照病程可分为3类：①急性咳嗽：＜3周；②亚急性咳嗽：3-8周；③慢性咳嗽：＞8周。

2、诊断标准：

3、注意事项：新冠病毒感染咳嗽，除了因呼吸道感染引发咳嗽，也需要关注下列问题：

①病毒性心肌炎或心功能不全：通常结合基础疾病病史、胸部影像学、心电图、心肌酶谱、心脏超声和脑钠肽（BNP）等检查，可进行鉴别诊断。必要时采用试验性抗心力衰竭治疗加以鉴别；

②原有基础疾病加重：新冠病毒感染后，支气管扩张症、哮喘和慢阻肺等可以急性加重，导致咳嗽迁延。此类患者通常有明确的慢性气道疾病病史及基础疾病的其他临床特点；

③其他：如感染后高凝状态导致的肺栓塞等，需密切关注。

三、新冠病毒感染咳嗽的治疗原则

1、急性咳嗽：

• 对症治疗为主：剧烈干咳可用镇咳药物，痰不易咳出者推荐使用祛痰药物或黏痰溶解剂；

• 急性气管-支气管炎引起的咳嗽并伴咳黄脓痰者，可给予抗菌药物治疗。在病原菌明确之前，经验性治疗可选用β-内酰胺类、喹诺酮类等口服；
• 咳嗽伴喘息的成人急性气管-支气管炎患者，可根据具体情况选择性使用β2受体激动剂。

2、亚急性咳嗽

• 应首先明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并经验性治疗；

• 重点关注感染后咳嗽(PIC)的治疗：PIC常为自限性，多数患者可自行缓解，但部分患者可发展为慢性咳嗽。
• 咳嗽症状明显的患者治疗时建议：①短期应用镇咳药，抗组胺药加减充血剂等，如美敏伪麻、复方甲氧那明；②不建议使用吸入性糖皮质激素和孟鲁司特钠治疗PIC。

3、慢性咳嗽：

• 首先查找病因；

• 病因治疗和对症治疗。

四、新冠病毒感染咳嗽的药物治疗

1、镇咳药物：

（1）中枢性镇咳药：

• 依赖性镇咳药：如可待因、福尔可定等。此类药物具有明显的镇咳作用，但仅在其他治疗无效时短暂使用；

• 非依赖性镇咳药：包括右美沙芬、喷托维林、右啡烷。目前临床应用最广泛的为右美沙芬。

（2）外周性镇咳药：

• 那可丁：与可待因作用相当，无依赖性，无呼吸中枢抑制作用，适用于不同原因引起的咳嗽；

• 苯丙哌林：是可待因作用的2~4倍。可抑制外周传入神经，抑制咳嗽中枢；
• 莫吉司坦：外周非麻醉性镇咳药，作用较强。

2、祛痰药物：

• 适应症：早期主要表现为干咳，通常不需要祛痰治疗。随着病情发展，痰量逐渐增多，相对黏稠难以咳出，或出现黄色化脓性痰液时可加用祛痰药物。

• 常见祛痰药：愈创木酚甘油醚（常与抗组胺药物、镇咳药物、减充血剂配伍使用）、桃金娘油、氨溴索和溴己新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。

3、抗组胺药物：

• 第一代抗组胺药物受体选择性差，具有较强中枢神经抑制作用；

• 第二代抗组胺药物受体选择性强，中枢抑制作用显著减轻；
• 第三代抗组胺药物口服吸收更快，作用更持久，不良反应少。

4、抗炎药物：

• 糖皮质激素：轻症患者不建议使用；

• ICS或ICS/LABA（长效β2受体激动剂）或白三烯受体拮抗剂：对病毒感染诱发嗜酸粒细胞性支气管炎或气道高反应性（咳嗽变异性哮喘）亚急性阶段治疗有效。
• 新冠病毒感染的亚急性咳嗽患者，有条件者可进行诱导痰细胞学检查、呼出气一氧化氮检查与支气管激发试验，如发现嗜酸粒细胞炎症或气道高反应性，建议使用ICS或ICS/LABA治疗。
• 对于按普通感染后咳嗽治疗无效者，有哮喘或过敏病史或患者咳嗽伴有喘息，或体检闻及喘鸣音，有气道痉挛征象时，提示可能是嗜酸粒细胞性支气管炎或咳嗽变异性哮喘的亚急性阶段，可以经验性使用ICS/LABA吸入或雾化治疗或白三烯受体拮抗剂或小剂量口服糖皮质激素。

5、抗病毒药物

针对新冠病毒感染咳嗽，是否使用抗病毒药物治疗，应以临床评估患者是否存在新冠病毒感染转为重症的风险为指征，而非咳嗽「症状驱动」。

讨论环节

问题1：如何鉴别新冠病毒感染咳嗽是否合并细菌感染？

潘珏教授：首先，如果患者咳黄痰，通常认为合并有细菌感染；其次，患者呼气时如听诊可闻及明显的哮鸣音，通常认为是以气道高反应为主引起的咳嗽；第三，结合是否发热等其他临床症状进行鉴别；第四，根据实验室和影像学检查结果判断；第五，排除其他因素引发的咳嗽。

问题2：针对新型冠状病毒感染咳嗽，关于雾化吸入治疗有哪些建议？

潘珏教授：对于存在气道高反应者（如支气管哮喘等），可使用雾化治疗以舒张气道、抑制支气管平滑肌痉挛，减轻气道阻塞，利于痰液排出，缓解咳嗽症状。但是对于非气道高反应者，使用药物雾化治疗可能存在引发高敏反应的风险，并不完全利于咳嗽的治疗。与药物雾化治疗相比，临床中更推荐使用吸入剂来缓解气道痉挛、治疗咳嗽。

问题3：对于非医学人士而言，如何简单判断咳嗽时是否需要服用药物治疗？如何选择合适的药物？

潘珏教授：对于干咳无痰者，可使用复方甲氧那明；如果同时有痰液且排痰困难，可使用一些祛痰剂，如桃金娘油等；如果既往有过敏性哮喘、过敏性鼻炎等病史，可使用孟鲁司特联合复方甲氧那明，如疗效欠佳，还可使用激素类药物治疗。

讲者：潘珏（复旦大学附属中山医院 感染病科主任）；整理：韩玲样（铜川市妇幼保健院）

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」（ID：sific2007）