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痹证(慢性风湿性关节炎） 李某某，男，46岁，农民。1994年11月18日初诊。3年前因在野外露宿1夜，两天后出现肘膝关节凉痛，遂到当地县医院，检查血沉95mm/h，抗“0”600单位，诊为急性风湿性关节炎。几年来，服西药、中药未曾间断，但其疗效欠佳，近10余日来关节疼痛加重。现症：面色黑而暗，肘膝关节冷痛，右膝关节稍有肿胀，畏寒怕冷，自汗，精神不振。舌淡暗，有瘀斑，苔薄白，脉沉弦细。诊为痹证(慢性风湿性关节炎），证属风寒湿痹，卫阳不足，血脉瘀阻。治宜温阳固表，祛风散寒利湿，活血化瘀。 用桂枝加附子汤加味，处方：桂枝10克，酒白芍10克，炙甘草6克，炮附片15克（先煎），炒薏苡仁30克，川牛膝12克，䗪虫10克，地龙10克，生姜10克，大枣6枚。水煎服，6剂。 二诊：关节冷痛稍有减轻，但依然畏寒怕冷，继用前药，炮附片加到30克（先煎），10剂。 三诊：关节疼痛消失，右膝已不肿胀，自汗及畏寒怕冷等症亦大为减轻。为巩固疗效，将上药加大剂量，改汤为散，每服10克，日3次，嘱服两个月。后患者来告，服药后诸症消失。复查血沉13mm/h，抗“O”400单位以下。 按：本例原为急性风湿性关节炎，属中医痹证范畴。因治疗不当，病程迁延，转为慢性风湿性关节炎，且出现了卫阳不足、血脉瘀阻，故用桂枝加附子汤以温阳固表、祛风散寒，加薏苡仁、䗪虫、地龙、川牛膝以利水渗湿、活血化瘀。方中炮附片原用15克，后增至30克，这是根据患者服药后的反应而定。笔者临证体会，寒痹用附子，量小往往不济事，多须用至30克，方有显效，但须提防其毒性，注意先煎(一般煎两小时），以去其乌头碱毒性，或配伍以甘草、生姜、干姜等以缓解其毒。此外，还须注意疗程，慢性风湿性关节性的疗程多须2~3个月，甚至半年左右，否则不易根治。 桂枝加附子汤，现代多应用于风寒表证兼阳虚有汗出者，如流行性感冒、寒疫、白细胞减少而出现的怕冷恶心证等；杂病如自汗证、汗出不止、顽固性盗汗、表阳虚漏汗证、阳虚无汗证、结核性脑膜炎、肠源性紫绀、病态窦房结综合征、睾丸肿硬冷痛的阴冷症、多发性坐骨神经痛、风寒湿痹(关节痛、风湿性关节炎、类风湿性关节炎)、风心病、冠心病、血栓闭塞性脉管炎、半身不遂、肌痉挛、神经病、手足冷等；亦用于小儿麻痹、妇人阳虚崩漏带下、心阳虚之视力下降、破伤风、长期在冷气设备环境下工作而致的“冷房病”等。辨证要点为自汗或汗漏不止，畏寒，小便难，舌淡，苔白，脉沉弱。 【现代应用选录】 自汗：刘渡舟教授治疗某同事之嫂，病自汗久不愈，虚惫不堪。服参芪等药不下数十剂，而汗出犹未止。一日向其求方，其曰：脉沉否？有之；畏寒否？亦有之。曰：证乃阳虚而非气虚，是以参芪无效。可试服桂枝加附子汤，固阳以摄阴，兼能调和营卫，或可因之而愈。如所言，凡三剂而汗止。(刘渡舟，等.伤寒挈要.北京：人民卫生出版社，1986：35） 温馨提示：以上仅供医界同道参考，临床还需谨慎使用。本文部分文字和图片来源于网络，仅供学习交流使用，不具有任何商业用途，版权归原作者所有，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 |
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