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前言：我们说肺结节是否要手术，主要综合评估要考虑以下这些方面：首先看是不是考虑恶性；再看风险如何，还能不能随访；三看位置能不能简单楔形切除；四看结友心理状态，极其焦虑的相对可以积极点；五看是否多发，如果多发的要相对保守点。今天分享的这位结友，女性，33岁，检查发现肺结节已经2年多，随访进展不显著，但有血管征与空泡征。不过大小才6毫米许，那到底开好不开好呢？ 我们先来看她的影像：
非薄层的影像上平扫只有一个层面能见，但这个病灶显然不太舒服：磨玻璃密度，轮廓清，瘤肺边界清且边缘毛糙，中间有小空泡征，并有血管进入病灶。加上随访持续存在。
薄层来看，病灶出现时淡而轮廓不清（因为是结节边缘部分）。
病灶有明显的血管穿行（桔色箭头），整体轮廓与瘤肺边界都清，病灶密度虽无实性成分，但也不是很淡的密度。
上图层面显示边缘毛糙（紫色箭头），并有中间空泡征。
像个戒指似的，中间空的，边缘是磨玻璃，表面稍不平整。
上图是边缘部位。 影像印象与临床决策： 这是个非常典型的恶性影像表现的磨玻璃结节，整体是纯磨玻璃密度，但有空泡征、血管征与血管穿行、边缘毛糙，随访持续存在。从密度来看，以原位癌可能性较大，但因合并血管征，则按临床经验可以加一级风险，倾向微浸润性腺癌。是否手术来看：1、病灶考虑恶性；2、随访没有吸收好转，但进展也不显著；3、位置不错能上叶部分切除（楔形），而且局部切了不管是原位癌还是微浸润性腺癌，只要切缘阴性均治愈；4、目前非多发；5、单孔楔形切除简单方便，风险小，恢复快。所以我们与结友沟通，可以考虑单孔胸腔镜下切除，也可暂随访，如果随访半年复查一次比较稳妥，或者半年后靶扫描下再看看细节信息。 最后结果： 结友回去仔细考虑后联系我，决定还是来手术切掉。我们收住入院后为其进行了单孔胸腔镜下右上叶部分切除术。没有清扫或采样淋巴结。下面是标本情况：
术前定位，以方便切除范围更小，保留更多肺组织。图中蓝色箭头示定位钩针，桔色箭头是尾线。
上图是病灶的剖面观，切面略灰白，质稍硬。
病理结果：原位腺癌。 感悟： 原位癌在2021年的病理分类中已经不是肺癌了，而是腺体前驱病变，这手术做得到底划算不划算？其实影像的表现是存在交叉的，同样的影像表现可以是不典型增生，也可以是原位癌或微浸润性腺癌，甚至可以是浸润性腺癌的贴壁型。我们之前分享过一篇文章《原位腺癌不是癌，对临床影响几何？》，我们再来复习下当时的部分内容（点击阅读：个人观点（2021.5.11）：原位腺癌不是癌，对临床影响几何？）：2021年最新的病理分类：
WHO肺腺癌2021年最新的分型将非典型增生与原位腺癌划到了“腺体前驱病变”中，它与腺癌是并列的大标题，腺癌下面再分：微浸润性腺癌、浸润性非黏液腺癌、浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌。而且进一步描述如下：
影像上的表现，原位腺癌应该是5-30毫米的纯磨玻璃结节，密度均匀，CT值在-600以下，极少有空泡、毛刺、胸膜牵拉和分叶，可以有血管穿行，但无血管弯曲。看着非常不错，但真的到了临床上，如何把握，我看仍是前路漫漫，迷雾重重！我们先举几个例子，来看看影像上如何来区分AAH、AIS、MIA以及浸润性腺癌。下面的四幅CT图分别各是其中的一种，是我们术后有病理依据确诊的病例，你能分出哪张是哪种吗？
有没有高手能分辨出来？我是一头雾水，根本分不清到底哪个是哪种。都是纯磨玻璃结节，都是瘤肺边界清楚，大小都在1厘米左右或以下。另外在2022年卫健委肺癌诊疗指南中有关病理诊断为原位癌或微浸润性腺癌的描述如下：原位腺癌、微小浸润性腺癌和大细胞癌的病理诊断不能在小活检标本、术中冰冻标本中完成，需手术切除标本肿瘤全部或充分取材后方可明确诊断。也就是说仅凭影像诊断或穿刺显然不能诊断原位癌、微浸润性腺癌或大细胞癌的。其实这就是个矛盾的存在：影像诊断原位癌或穿刺诊断原位癌不可靠，只有手术并完全取材才能确定诊断；而病理分类中又说原位癌不是癌，不需要手术！所以呀，我们还是按结节的风险来考虑，有微浸润性腺癌或浸润性腺癌的可能性，而手术创伤不大，风险小，利弊权衡是利大于弊的，则可考虑手术干预。至于治疗效果，中华医学会2022年版的肺癌指南告诉我们：影像学上以GGO表现为主≤2 cm的肺结节大多为非浸润性肺癌。JCOG0804前瞻性多中心单臂临床试验结果显示，对于≤2 cm，薄层扫描CT上GGO为主CTR≤0.25（亦即按照第8版IASLC肺癌分期Tis或Tmi）的早期肺癌，接受亚肺叶切除（82%为楔形切除），5年无复发生存达到99.7%，且无局部复发事件。其中的原位癌与微浸润性腺癌则是5年无复发生存为100%。
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