基础证候之血热证

前言：中医学的证候，基本上是从病体内部阴阳失调之状态、正邪消长之趋势等有关机能变化特点等方面，集中地反映疾病的原因、性状、部位、范围、动态等病理要素的综合性诊断概念。

若用现代层次分析法去探寻证候的结构规律，则中医学的证候既有其核心，也有其基本（或基础）部分和定位标志，以及由这些成分共同组成的、由简到繁的各种具体证候。一般地说：如虚、实、寒、热、气、血、阴、阳等病机与症状，即是证候的核心，可称为“核心证候”。心、肝、脾、肺、肾、卫、气、营、血等的病机与症状，即是证候的定位标帜和阶段标帜，可视为“病位证候”。而如阴虚、气虚、血虚、阳虚、气滞、气逆、血瘀、湿热、痰浊等等，则是由核心构成的比较基础的部分，可以称为“基础证候”或“基本证候”。基础证候，实际上也就是用来划分证候门类的一些最基本的中医诊断学概念。

至于已经揭示出病性、标明了病变部位的各种更为具体的证候概念，如肾阴虚、肺气虚、肝气郁滞、膀胱湿热、热入营血、热结阳明、脾肾阳虚等等，则是由基础证候与病位证候共同合成的“具体证候”。具体证候，也就是中医日常工作中用来表述疾病诊断概念的、比较规范化的证候名称。

本基础证候根据现代证候分类法分类。现代证候分类法，大体形成于五十年代初期。此种分类法是在前人认识基础上的重要进展，符合证候概念的认识发展历程，体现了分类工作的时代需要和一定的先进性。但是用现代科学的分类学原则去加以衡量，则存在着较大的差距，难以概括中医学领域内各种证候系统之间的内在联系与相互关系，不能充分适应中医学术发展的要求。也并未完全摆脱现象分类法的影响，仍带有一定的人为性质，远未达到深刻的、本质的自然分类的要求，因此也就不能够充分反映有关证候的本质特征和相互间的内部联系。

所以，进一步去探寻更加合理的分类方法，乃是中医证候学研究的一项重要任务。

基础证候包括气虚证、气陷证、气脱证、气滞证、气逆证、气闭证、血虚证、血脱证、血瘀证、血热证、血燥证、血寒证、精脱证、阴虚津亏证、失神证、阴虚证、阳虚证、亡阴证、亡阳证、风证、寒证、暑证、湿证、燥证、火热证、痰证、邪毒炽盛证、太阳证、阳明证、少阳证、太阴证、厥阴证、少阴证、卫分证、气分证、营分证、血分证。

一、概述

血热证是指血分有热，或热邪侵犯血分而出现的伤阴、动血、热扰神明等临床表现为特征的证候。多因外感热邪，情志郁结，饮食偏嗜所致。

主要临床表现为：心烦，或躁扰发狂，口渴不喜饮，身热夜甚，及发斑吐衄，尿血便血，女子月经过多或崩漏，舌质红绛，脉细数等。

血热证常见于“温热病”、“血证”、“月经先期”、“崩漏”、“疔疮走黄”、“疮疡”等疾病中。

本证通常应与“血燥证”、“血热血瘀证”相鉴别。

二、本证辨析 

血热证可出现在多种疾病之中，但在温热病中，“热入营血”的概念与其他疾病又不尽相同，临床表现各具一定特点，治法亦异，必须详加辨析。

温热病属血热证的有两种证候表现：

—是营分证，症状表现为发热夜甚，口渴不甚，心烦不寐，斑疹隐现，甚则神昏谵语，舌质红绛，脉细数等以营阴受损，心神被扰的病变为特点。此系热邪从气分内传入营，或由卫分逆传而来，为温热病邪内陷的深重阶段。病传营分，显示正气不支，邪气深入，内犯心包，扰乱神明或病及厥阴汗经。治宜“透热转气”，清营泄热，方用清营汤（《温病条辨》）。

一是血分证。症状表现为热甚，神昏谵语，或抽搐、吐血、衄血、 便血、斑疹，舌质深绛或见舌苔光剥，脉虚数或细促等以伤阴、动风、动血、耗血为其 特征。多由营分证不解，传入血分；或气分邪热直入血分所致。邪热入于血分，较热在营分更为深重，是温热病发展过程中最为严重的阶段，心、肝、肾皆受其病。显然与诸如外科疮疡阳证之血分热毒证含义不同。治宜清热凉血，方用犀角地黄汤（《备急千金要方》）；或凉肝熄风，方用羚羊钩藤汤（《通俗伤寒论》）；或滋阴养血，平肝熄风，方用加减复脉汤（《温病条辨》）、大定风珠（《温病条辨》）。

若出血性疾病（血证）中属于血热证者，无论吐血、衄血、咯血、便血、尿血诸病，都以出血鲜红，舌红脉数为其共有特征。多由外感风热燥邪，热伤肺络；或嗜食辛辣，蕴热于胃肠；或情志不遂，五志化火；或烦劳过度，心火亢盛，移热于小肠；或久病肝肾阴亏，相火妄动。“血得热则沸”，热伤血脉，迫血妄行，“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢。”张景岳说：“动者多由火，火盛则逼血妄行。”治疗以凉血止血为基本治则。但由于病因、病位不同，具体治疗亦不尽相同。

如咳血者，治宜滋阴润肺，凉血止血，方用百合固金汤（《医方集解》引赵蕺庵方）；

衄血、吐血者，治宜消胃泻火，凉血止血，方用玉女煎（《景岳全书》）加减，或清肝泻火，用龙胆泻肝汤（《兰室秘藏》）加减；

便血者，宜清热祛湿，和营止血，方用赤小豆当归散（《金匮要略〉》）合地榆散（《仁斋直指方》）；

尿血，治宜清心泻火，方用小蓟饮子（《济生方》）加减。或滋阴清火，凉血止血，方用知柏地黄丸（《医方考》）加减；

若疔疮走黄、痈毒内陷，则表现为在原发病灶处肿势弥漫，迅即扩延，皮色暗红，并伴有高热寒战，烦躁不安，甚则神昏抽搐，舌红绛，苔黄燥，脉洪数等特点，此由疔毒走散，毒入血分，内攻脏腑所致。治宜凉血清热解毒，方用五味消毒饮（《医宗金鉴》）合犀角地黄汤（《备急千金要方》）加减。

总之血热证在不同的疾病中，其症状表现亦各有特色，临床可根据上述病证特点，加以辨治。

妇女经血胎孕无不以血为本，故血热证较多发生于妇人。多因素体内热，过嗜辛辣食物，或感受热邪，或忿怒过度，气郁化火，或阴虚内热等，以致热扰冲任，迫血妄行。主要表成为经期提前，月经量多，色深红或紫，稠粘，甚则崩漏不止，心烦，口渴喜凉饮，大便秘，小便黄。阴虚血热者，多兼午后手足心热，两颧发赤等特点。

在温热病中，血分证的病机演变过程常伴见两种情况：

一是由于热邪在血，消耗肝血肾精，真阴亏耗，津液枯竭。出现皮肤干皱，唇焦舌痿，目陷睛迷，两颧红赤，四肢厥逆，心中憺憺大动，或神昏嗜睡，舌绛少苔或光绛无苔，脉细促等亡阴之证。

二是由于阴损及阳，邪热亦可伤阳耗气，故亡阳常继亡阴之后发生，因而在高热大汗，突然大失血、大吐大泻之后，每易引起亡阳之变。出现面色苍白、汗多清冷，畏寒踡卧，四肢不温、神识昏蒙，气息微弱，脉微欲绝等阳气欲脱之证。宜急挽垂绝之阳，救得一分阳气，便有一线生机。

三、类证鉴别

（一）血燥证与血热证

热与燥均易耗伤津血。在病因病机上密切相关，往往燥热并见，故在临床表现上有其相似之处，但亦有所区别。从病因而论，血热证多因感受热邪，或七情郁结，郁而化火，或嗜食肥甘辛辣，助火蕴热，热入血分所致。由于血分热盛，扰动心神，故见心烦，甚则躁扰发狂。邪热在血分，血属阴，故身热夜甚。阴血被耗，故口干。热盛耗血，不能充盈于脉，故脉来细数。邪热盛于血分，热迫血络，故可见衄血、吐血、尿血及皮下出血等症。血燥证多由年老久病，精血衰少，或由血热致燥，血瘀内结，血液不能濡养所致。就其血热致燥机理而言，一是热邪煎熬，致使血液浓缩而成瘀，瘀血内结，血液枯少，失于濡养，从而形成血燥。二是热盛耗血伤阴，津血亏乏，热灼血枯而化燥。由此可见血热是致燥的直接病理因素，血燥是血热病理发展的结果。临床表现以肌肉消瘦，肌肤甲错，皮肤瘙痒，鳞屑，爪甲毛发干枯不泽，大便秘结，舌燥无津，脉细涩等症为特点。二者不难鉴别。

（二）血热血瘀证与血热证

两证均属血热范畴。血热血瘀证亦称血热搏结证，多因感受外邪，或情志内伤，或脏腑功能失调，或瘀血留滞，郁而化热，以致血热搏结而成。临床一般常见头痛如刺，发热，或见出血，或有肿块，舌暗红，脉数等症。如血热搏结于肠胃或下焦，还可见谵语，腹胀满痛拒按，大便干，色黑易解，或少腹急结，小便自利，其人如狂或发狂等症（蓄血证）。妇人热入血室，热与血结，则见下腹部或胸胁硬满，寒热如疟，入夜谵语，月事不行等症。由此可见，既有血瘀证，又有血热证表现者，方为血热血瘀证。显然与单纯血热证不同，可资鉴别。

四、文献选录

《圣济总录·鼻衄门》：“失血得热则涌溢，得寒则凝泣，胆受胃热，循脉而上乃移于脑，盖阳络溢则血妄行，在鼻为衄，在汗孔为衊，二者不同，此热厥血溢之过也。”
《济生方·吐衄》：“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。”
《证治汇补·血证》：一个齿一个斤“血热者，其症吐衄咳咯溺血，午后发热，女子月事先期而来，脉弦而数，法宜凉之。”
《医碥·杂证》：“血随气行，气寒而行迟则血涩滞，气热而行驶则血沸腾。盖血属阴，非阳不运，故遇寒而凝；气属火，非少则壮，故遇热而灼。”
《杂病源流犀烛·卷十七》：“血热宜清之凉之。热则为痈肿疮疖，为齿衄，为鼻衄，为牙龂肿，为舌上出血，为舌肿，为赤淋，为血崩，为月事先期，为热入血室，为赤游丹，为眼暴赤肿痛。法宜酸寒苦寒咸寒辛凉以除实热。”

本文作者阎洪臣、许永贵，选自姚乃礼主编《中医证候鉴别诊断学》，版权归相关权利人所有，本公众号仅用之进行学术交流，如有侵权，请及时联系小编删除

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