【原】《地网工程现场勘查记录》

E-TJ-16

                            地网工程现场勘察记录

年   月   日

基站名称

机房编号

基站性质

□新建        □扩建        □改造        □搬迁

基站地址

联系人/联系电话

勘察内容

现场情况/工作要求/业主提出必须作出让步内容

站点位置

□山地

□耕地

□城区

□郊区

土壤类型

大地土壤电阻率

周围环境地区

□经济作物

□坟地

□主要干线

□其他

业主及周围居（村）民特殊要求

环境示意简图：

建设单位人员签字

设计单位人员签字

监理单位人员签字

施工单位人员签字